医院病历(川崎病,08床XXX2岁男)

姓名：XXX 科别：儿科床号：08 住院号：1300963
入院记录
姓名 XXX 住址民勤县东关街33号楼
性别男入院时间 2013/01/18/22:00
年龄 2岁记录时间 2013/01/18/24:00
民族汉病史叙述者患儿父亲
籍贯甘肃民勤可靠程度可靠
主诉：发热伴右侧颌下肿物6天。

现病史：患儿于入院前6天无明显诱因出现发热，最高体温40.0℃，伴右侧颌下肿物、眼睛充血，无咳嗽、气喘、腹泻等，家长自行给予口服药物“小儿氨酚黄那敏颗粒”及外用药物“小儿退热栓”治疗1天，患儿病情无缓解，曾到附近私人诊所诊治，予肌注药物“柴胡、安痛定”，静滴药物“清开灵、利巴韦林、地塞米松”及口服药物“中草药”治疗4天后，患儿右侧颌下肿物较前减轻，仍发热，遂去民勤县中医院行彩超检查示：1.右侧腮腺后叶偏大；2.右侧颌下淋巴结肿大；3.左侧腮腺声像及彩色血流未见异常。

去民勤县社区服务中心诊治，行血常规检查示：WBC23.2×109/L RBC5.05×1012 HGB117g/L GR67.3% L Y23.7% PLT321×109/L，予静滴药物“菌必治、清开灵、炎琥宁”，予口服药物“健儿药片、中草药”，予“软皂水”灌肠治疗1天后，患儿仍有发热，故来我院就诊，为进一步系统治疗，门诊以“川崎病”收住入院。

患儿发病以来精神差，食欲不振，大便干燥，小便未见异常，夜间睡眠差，体重无明显增减。

既往史：平素体健，否认肝炎、结核，伤寒等各种急慢性传染病史。

否认手术及外伤史。

无药物及食物过敏史。

个人史：系第2胎第2产，足月顺产，新法接生娩出，其母在孕期健康。

出生时哭声宏亮，无产伤及窒息史。

生后母乳喂养1岁。

智力及运动发育如同正常同龄儿。

预防接种按计划免疫程序进行。

家族史：父母体健，非近亲婚配。

否认各种遗传病、代谢病。

患儿姐姐1岁时
姓名：XXX 科别：儿科床号：08 住院号：1300963 曾患川崎病。

体格检查
T：38.0℃P：150次/分R：35次/分W：14kg
发育正常，营养中等，意识清楚，精神差。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。

右侧颌下可触及约1.5×3.0㎝大小的淋巴结，质中等，活动度欠佳，边界清楚，触痛。

头颅正常，五官端正，双侧眼睑无浮肿，结膜略充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道清洁，无异常分泌物，无鼻翼扇动，鼻腔通气良好，鼻道内无脓性分泌物，口唇皲裂结痂，舌乳头突起，呈草莓状舌，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大。

颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张及异常动脉搏动，胸廓对称无畸形，三凹征阴性，双肺呼吸运动对称，触诊语颤无增减，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心尖搏动无弥散，无震颤及心包摩擦感，叩诊心界无扩大，心率150次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁软，肝、脾肋下未触及，无压痛及反跳痛，叩诊呈鼓音，肠鸣音正常。

外生殖器正常。

脊柱、四肢无畸形，活动自如，四肢肌张力正常，双手指、足趾硬性水肿。

神经系统检查：腹壁反射正常，双侧巴彬氏征阴性。

实验室及特殊检查
1. 民勤县社区服务中心诊治，行血常规检查示：WBC23.2×109/L RBC5.05×1012 HGB117g/L GR67.3% LY23.7% PLT321×109/L；
2．民勤县中医院行彩超检查示：1.右侧腮腺后叶偏大；2.右侧颌下淋巴结肿大；3.左侧腮腺声像及彩色血流未见异常。

入院诊断：
川崎病
医师签名：
姓名：XXX 科别：儿科床号：08 住院号：1300963
首次病程记录
2013/01/18/22:20
患儿，XXX，男，2岁，系民勤县人，因“发热伴右侧颌下肿物6天。

”入院。

患儿于入院前6天无明显诱因出现发热，最高体温40.0℃，伴右侧颌下肿物、眼睛充血，无咳嗽、气喘、腹泻等，家长自行给予口服药物“小儿氨酚黄那敏颗粒”及外用药物“小儿退热栓”治疗1天，患儿病情无缓解，曾到附近私人诊所诊治，予肌注药物“柴胡、安痛定”，静滴药物“清开灵、利巴韦林、地塞米松”及口服药物“中草药”治疗4天后，患儿右侧颌下肿物较前减轻，仍发热，遂去民勤县中医院行彩超检查示：1.右侧腮腺后叶偏大；2.右侧颌下淋巴结肿大；3.左侧腮腺声像及彩色血流未见异常。

去民勤县社区服务中心诊治，行血常规检查示：WBC23.2×109/L RBC5.05×1012 HGB117g/L GR67.3% L Y23.7% PLT321×109/L，予静滴药物“菌必治、清开灵、炎琥宁”，予口服药物“健儿药片、中草药”，予“软皂水”灌肠治疗1天后，患儿仍有发热，故来我院就诊，为进一步系统治疗，门诊以“川崎病”收住入院。

入院查体：T：38.0℃P：150次/分R：35次/分W：14kg 发育正常，营养中等，意识清楚，精神差。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。

右侧颌下可触及约1.5×3.0㎝大小的淋巴结，质中等，活动度欠佳，边界清楚，有触痛。

头颅正常，五官端正，结膜略充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇皲裂，舌乳头突起，呈草莓状舌，咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大。

颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率150次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平坦，腹壁软，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。

外生殖器正常。

脊柱、四肢无畸形，活动自如，四肢肌张力正常，双手指、足趾硬性水肿。

神经系统检查：腹壁反射正常，双侧巴彬氏征阴性。

姓名：XXX 科别：儿科床号：08 住院号：1300963
初步诊断:
川崎病
诊断依据：
1、发热伴右侧颌下肿物6天；
2、T38.0℃，精神差，右侧颌下可触及约1.5×3.0㎝大小的淋巴结，质中等，活动度欠佳，边界清楚，触痛；
3、口唇皲裂结痂，舌乳头突起，呈草莓状舌，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大；
4、双手指、足趾硬性水肿；
5、民勤县社区服务中心诊治，行血常规检查示：WBC23.2×109/L RBC5.05×1012 HGB117g/L GR67.3% LY23.7% PLT321×109/L；
6、民勤县中医院行彩超检查示：1.右侧腮腺后叶偏大；2.右侧颌下淋巴结肿大；3.左侧腮腺声像及彩色血流未见异常。

鉴别诊断：
1.流行性感冒：系流感病毒、副流感病毒所致，有明显流行病史。

全身症状重，如发热、头痛、咽痛、肌肉酸痛等，上呼吸道卡他症状可不明显；
2.急性传染病早期：上感常为各种传染病的前驱症状，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、猩红热、脊髓灰质炎等，应结合流行病史、临床表现及实验室资料等综合分析，并观察病情演变加以鉴别。

3.传染性单核细胞增多症：患儿发热，颈淋巴结肿大，且本病可见冠状动脉扩张，应注意本病可能。

但本病无法解释患儿双手指、足趾和皮肤交界处膜状脱皮，末梢血象未见异常淋巴细胞，考虑本病可能性不大。

4.系统性红斑狼疮：本病可有发热、口腔溃疡、皮疹、肝脾大表现，故应注意。

但本患儿无蝶形红斑，无日光过敏等表现，不支持本病。

必要时查ANA等除外。

5.结节性多动脉炎：本病为全身结缔组织病的一种，是一种侵犯中、小动脉的
姓名：XXX 科别：儿科床号：08 住院号：1300963 坏死性血管炎，在受累的不规则的动脉壁上形成小结节和动脉瘤。

也可有驰张高热，球结膜充血，颈淋巴结肿大的表现，但本病绝大多数患儿有肾血管受累，表现为高血压及出现血尿和蛋白尿，还可并发肾梗死、肾动脉瘤，以至肾功能衰竭，本患儿待入院后查尿常规、肾功，必要时行双肾腹部彩超检查协诊。

医师签名：
姓名：XXX 科别：儿科床号：08 住院号：1300963
诊疗计划
2013/01/18/22:30
一.诊断计划：
１.化验血、尿、便常规；
２.化验血沉；
３.化验肝、肾功及电解质、免疫球蛋白、心肌酶谱；
４.化验C反应蛋白、抗“O”、类风湿因子、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体、乙肝三系统；
５.心脏彩超检查。

二.治疗计划：
1.保持室内空气流通，注意避免交叉感染，加强口腔护理；
2.抗炎退热，选用阿司匹林；
3.抗感染，选用青霉素；
4.必要时抗血小板凝集，选用潘生丁；
5.静脉注射丙种球蛋白免疫调控，降低冠状动脉病变发生率；
6.对症治疗。

医师签名：
姓名：XXX 科别：儿科床号：08 住院号：1300963
病程记录
2013/01/19/09:00
患儿入院后急查血常规示：WBC19.0×109/L RBC3.69×1012 HGB128g/L GR78.8% LY17.0% PLT254×109/L。

入院后急查心脏彩超提示：1.各心腔大小及大血管内径测值正常；2.左室收缩功能正常；3.彩色血流示: 未见异常。

根据患儿临床表现，诊断川崎病明确，入院后化验血常规示白细胞总数显著升高，以中性粒细胞为主，提示细菌感染，故选用“青霉素”抗感染，并完善输血前检查后，拟予丙种球蛋白2g/kg.d实予25g静滴，以降低冠状动脉病变发生率，暂给青霉素抗感染，予阿司匹林30mg-50mg/kg.d，分3次口服,实予200mg/次，TID，予潘生丁3mg-5mg/kg.d口服实予25mg/次，BID以抗炎、抗凝、退热，注意液体速度，观察患儿病情变化。

医师签名：
X主任医师查房记录
2013/01/20/10:00
患儿昨日输注丙种球蛋白过程顺利，无过敏反应发生，现病情好转，体温正常，无咳嗽、鼻塞、恶心、呕吐、腹泻等症状，查体：面色如常，结膜充血，口唇皲裂较前好转，舌乳头突起，咽部充血，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性罗音，腹软，肠鸣音正常。

入院后化验C反应蛋白：>12mg/L；抗O及类风湿因子阴性；肺炎支原体抗体阴性；尿常规示：未见异常；生化全项示：谷草转氨酶50 U/L碱性磷酸酶256U/L谷酰转肽酶78 U/L a-羟丁酸脱氢406U/L磷酸肌酸激酶410U/L 肌酸激酶同功酶14U/L乳酸脱氢酶486U/L 钾4.9mmol/L钠137mmol/L氯100mmol/L离子钙1.43mmol/L钙2.86mmol/L乙肝表面抗原阴性C-反应蛋白75.30mg/L；血沉79mm/H；血沉：111mm/1h；细胞质量学检查提示：涂片分类：GR 69% L Y25% MO5% EO1% ,白细胞总数升高，中性粒细胞比例升高，部分胞浆内可见颗粒增多增粗及空泡现象，
姓名：XXX 科别：儿科床号：08 住院号：1300963 淋巴细胞比例降低，形态未见明显常，单核细胞正常，成熟红细胞大小基本一致，hb填充良好，计数100个白细胞未见有核红细胞，全片血小板散在，小族分布易见；入院后静脉血血常规示：WBC18.31×109/L RBC4.06×1012 HGB113g/L GR67.64% LY23.74% PLT386×109/L。

X主任医师查房意见：关于诊断：根据1、发热伴右侧颌下肿物6天；2、T38.0℃，精神差，右侧颌下可触及约1.5×3.0㎝大小的淋巴结，质中等，活动度欠佳，边界清楚，触痛；3、口唇皲裂结痂，舌乳头突起，呈草莓状舌，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大；4、双手指、足趾硬性水肿；5、民勤县社区服务中心诊治，行血常规检查示：WBC23.2×109/L RBC5.05×1012 HGB117g/L GR67.3% LY23.7% PLT321×109/L；6、民勤县中医院行彩超检查示：1.右侧腮腺后叶偏大；2.右侧颌下淋巴结肿大；3.左侧腮腺声像及彩色血流未见异常。

7、入院后急查血常规示：WBC19.0×109/L RBC3.69×1012 HGB128g/L GR78.8% L Y17.0% PLT254×109/L。

该患儿川崎病诊断明确。

川崎病为自限性疾病，多数预后良好。

复发率为1%-2%。

未经有效治愈治疗的患儿，15%-25%发生冠状动脉瘤，应长期密切随访，冠状动脉瘤多于病后2年内自行消失，但常遗留管壁增厚和弹性减弱等功能异常。

可继续予维生素C、果糖二磷酸钠静滴营养心肌，予青霉素静滴抗感染，积极对症治疗，注意密切观察患儿病情变化。

以上医嘱已遵照执行。

医师签名：
2013/01/21/09:00
患儿病情明显好转，体温恢复正常，口唇皲裂明显减轻，食欲增加，夜间睡眠较好，二便正常，今晨查体：意识清，精神较好，面色如常，结膜充血明显减轻，右侧颌下可触及约1.0×1.5㎝大小的淋巴结，质软，活动度好，边界清楚，无触痛。

姓名：XXX 科别：儿科床号：08 住院号：1300963 咽部无充血，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率123次/分，律齐，腹软，肠鸣音正常。

双手足指（趾）硬性水肿，掌趾红斑。

入院后尿常规化验无异常；胸部正位拍片示：两肺纹理增重，目前患儿体温恢复正常，治疗继续给抗感染、保肝、对症等，注意监测体温，继续观察病情变化。

医师签名：
2013/01/22/09:00
患儿精神可，体温正常，大小便无异常，家长代诉患儿今晨鼻腔少量流血，无咳嗽、腹泻等症状，查体：意识清，精神可，结膜充血消失，口唇干燥，咽部无充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心音有力，律齐，腹软，肠鸣音正常。

大便常规化验无异常，感染三项检查示：各项均为阴性，乙肝三系统检查示：乙肝表面抗体阳性，其余各项均为阴性；继续观察治疗，注意加强护理，避免交叉感染。

医师签名：
2013/01/23/09:00
患儿病情平稳，生命体征平稳，食欲及睡眠尚可，二便未见异常，家长代诉患儿今晨鼻腔少量流血。

查体：面色如常，口唇皲裂部结痂部分已脱落，左侧颈部淋巴结约蚕豆大小，全身无皮疹，咽部无充血，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率118次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，肠鸣音正常。

复查血常规示：WBC8.2×109/L RBC2.75×1012 HGB92g/L GR78.8% LY39.9% PLT284×109/L。

咽拭子培养示：1.草绿色链球菌；2.奈瑟菌；3.未检出病原性细菌；4.未检出真菌。

双手足指（趾）甲皮肤交界处膜状脱皮，以拇指为著，血常规提示白细胞总数降至正常，分类仍以中性粒细胞为主，继续观察治疗。

医师签名：
2013/01/24/10:00 X主任医师查房记录
今晨查房见患儿精神较好，家长代诉患儿无发热、咳嗽等症状，食欲正常,查体：
姓名：XXX 科别：儿科床号：08 住院号：1300963 面色及口唇红润，咽部无充血，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心音有力，律齐，心率,117次/分，未闻及杂音，腹软，肠鸣音正常。

X主任医师查房意见：该患儿入院后确诊为川崎病。

入院后经给予抗感染、抗炎抗凝、免疫调控、对症等治疗，目前患儿病情好转，注意定期复查血沉、C反应蛋白及心脏彩超，以进一步了解患儿冠状动脉变化，酌情调整阿司匹林用量，继续观察治疗。

以上医嘱已遵照执行。

患儿病情好转，今日停一级护理，予二级护理。

医师签名：
2013/01/26/09:00
患儿体温正常，精神较好，食欲正常，大小便无异常，查体：面色如常，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率116次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

双手足指（趾）甲皮肤交界处膜状脱皮，明日复查凝血三项、血沉、血常规、心肌酶谱、肝功等，继续予“阿司匹林”口服，观察病情变化。

医师签名：
2013/01/27/09:00
患儿今晨再次出现发热，家长代诉患儿食欲欠佳，夜间睡眠欠佳，大小便无异常。

查体：T37.8℃，面部发红，口唇干燥，复查血常规示：WBC11.26×109/L RBC4.14×1012 HGB114g/L GR60.54% LY31.34% PLT821×109/L；血小板计数显著偏高；血沉108mm/H，较前下降；生化全项：谷丙转氨酶21U/L谷草转氨酶29U/L，碱性磷酸酶167U/L a-羟丁酸脱氢191 U/L，c-反应蛋白7.10mg/L，较前明显降低，其余各项大致正常；凝血三项：PT13.3秒APTT34.90秒，大致正常。

医师签名：
2013/01/29/09:00
今晨查房时患儿家长代诉患儿今晨大便3次，黄色稀水样便，每次量多，小便
姓名：XXX 科别：儿科床号：08 住院号：1300963 减少，食欲差，夜间睡眠欠佳，无咳嗽、气喘、乏力等症状，查体：口唇红润，咽
部无充血，扁桃体无肿大，颈软，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心音有力，
心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，肠鸣音亢进，今日予补液、
止泻等对症治疗，其余治疗同前。

医师签名：
2013/01/31/10:00 X主任医师查房记录
今晨查房见患儿精神尚可，家长代诉患儿今晨大便1次，黄色稀水样便，腹每
次量多。

尿量正常，食欲欠佳，查体：面色红润，口唇干燥，咽部无充血，双肺呼
吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心音有力，律齐，心率：116次/分，未闻及杂音，
腹软，肠鸣音亢进。

手足指（趾）甲皮肤交界处膜状脱皮明显减轻。

X主任医师查房意见：该患儿川崎病诊断明确。

入院后经给予抗感染、抗炎抗凝、免疫调控、对症等治疗，目前患儿病情明显好转，患儿出现腹泻，故今日继续予积极对症治疗。

以上医嘱已遵照执行。

医师签名：
2013/02/01/09:00
患儿体温正常，精神可，食欲尚可，大便黄色稀水样，每次量少，小便无异常，
查体：面色如常，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，两肺呼吸音清晰，
未闻及干湿性罗音，心音有力，心率116次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

患儿因近日出现腹泻，需回家饮食调节，故今日离院。

医师签名：
2013/02/06/12:00
患儿今晨再次出现发热，伴鼻塞、流涕，家长代诉患儿食欲尚可，夜间睡眠可，
大小便无异常。

考虑上呼吸道感染，故今日回院，查体：T37.5℃，面部发红，口唇
干燥，咽部充血，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，腹软，肠鸣音正常，继续
姓名：XXX 科别：儿科床号：08 住院号：1300963 予抗感染、对症治疗。

医师签名：
2013/02/08/09:00
患儿今晨体温正常，鼻塞、流涕消失，家长代诉患儿食欲尚可，夜间睡眠可，
大小便无异常。

查体：T36.5℃，面色如常，口唇略干，咽部轻度充血，双肺呼吸音
清晰，未闻及干湿性罗音，心率115次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，
肠鸣音正常，今日复查血常规、血沉、生化全项，如无异病情变化，明日可出院。

医师签名：
出院记录
2012/06/25/4Pm
患儿XXX，男，2岁，因“发热7天。

”入院后诊断为：川崎病。

入院后予“静
滴人免疫球蛋白、青霉素、维生素C、果糖二磷酸钠”等药物静滴，予“阿司匹林”
口服，经抗感染、免疫调控、营养心肌及对症等治疗，患儿发热、乏力等症状消失，
食欲正常，精神好转，大小便正常，查体：意识清，精神可，口唇红润，咽部无充
血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心音有力，心率90次/分，律齐，腹软，肠鸣
音正常。

复查心脏彩超检查示：1.各心腔大小及大血管内径测值正常；2.左室收缩
功能正常；3.彩色血流示：二尖瓣返流少量；三尖瓣返流，少量。

心电图示：窦性
心律，正常心电图。

患儿病情好转，于今日结账出院。

出院医嘱：1.预防上呼吸道
感染；2.门诊随诊，定期复查血常规、C反应蛋白、血沉及心脏彩超；3.若病情变
化，及时就诊。

医师签名：
姓名：XXX 科别：儿科床号：08 住院号：1300963
出院病历小结
姓名:XXX 性别: 年龄:2岁科别:儿科床号:12床住院号:1206015。