医院病历(川崎病,08床XXX2岁男)

姓名：XXX 科别：儿科床号：08 住院号：1300963

入院记录

姓名 XXX 住址民勤县东关街33号楼

性别男入院时间 2013/01/18/22:00

年龄 2岁记录时间 2013/01/18/24:00

民族汉病史叙述者患儿父亲

籍贯甘肃民勤可靠程度可靠

主诉：发热伴右侧颌下肿物6天。

现病史：患儿于入院前6天无明显诱因出现发热，最高体温40.0℃，伴右侧颌下肿物、眼睛充血，无咳嗽、气喘、腹泻等，家长自行给予口服药物“小儿氨酚黄那敏颗粒”及外用药物“小儿退热栓”治疗1天，患儿病情无缓解，曾到附近私人诊所诊治，予肌注药物“柴胡、安痛定”，静滴药物“清开灵、利巴韦林、地塞米松”及口服药物“中草药”治疗4天后，患儿右侧颌下肿物较前减轻，仍发热，遂去民勤县中医院行彩超检查示：1.右侧腮腺后叶偏大；2.右侧颌下淋巴结肿大；3.左侧腮腺声像及彩色血流未见异常。去民勤县社区服务中心诊治，行血常规检查示：WBC23.2×109/L RBC5.05×1012 HGB117g/L GR67.3% L Y23.7% PLT321×109/L，予静滴药物“菌必治、清开灵、炎琥宁”，予口服药物“健儿药片、中草药”，予“软皂水”灌肠治疗1天后，患儿仍有发热，故来我院就诊，为进一步系统治疗，门诊以“川崎病”收住入院。患儿发病以来精神差，食欲不振，大便干燥，小便未见异常，夜间睡眠差，体重无明显增减。

既往史：平素体健，否认肝炎、结核，伤寒等各种急慢性传染病史。否认手术及外伤史。无药物及食物过敏史。

个人史：系第2胎第2产，足月顺产，新法接生娩出，其母在孕期健康。出生时哭声宏亮，无产伤及窒息史。生后母乳喂养1岁。智力及运动发育如同正常同龄儿。预防接种按计划免疫程序进行。

家族史：父母体健，非近亲婚配。否认各种遗传病、代谢病。患儿姐姐1岁时

姓名：XXX 科别：儿科床号：08 住院号：1300963 曾患川崎病。

体格检查

T：38.0℃P：150次/分R：35次/分W：14kg

发育正常，营养中等，意识清楚，精神差。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。右侧颌下可触及约1.5×3.0㎝大小的淋巴结，质中等，活动度欠佳，边界清楚，触痛。头颅正常，五官端正，双侧眼睑无浮肿，结膜略充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道清洁，无异常分泌物，无鼻翼扇动，鼻腔通气良好，鼻道内无脓性分泌物，口唇皲裂结痂，舌乳头突起，呈草莓状舌，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张及异常动脉搏动，胸廓对称无畸形，三凹征阴性，双肺呼吸运动对称，触诊语颤无增减，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心尖搏动无弥散，无震颤及心包摩擦感，叩诊心界无扩大，心率150次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁软，肝、脾肋下未触及，无压痛及反跳痛，叩诊呈鼓音，肠鸣音正常。外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形，活动自如，四肢肌张力正常，双手指、足趾硬性水肿。神经系统检查：腹壁反射正常，双侧巴彬氏征阴性。

实验室及特殊检查

1. 民勤县社区服务中心诊治，行血常规检查示：WBC23.2×109/L RBC5.05×1012 HGB117g/L GR67.3% LY23.7% PLT321×109/L；

2．民勤县中医院行彩超检查示：1.右侧腮腺后叶偏大；2.右侧颌下淋巴结肿大；3.左侧腮腺声像及彩色血流未见异常。

入院诊断：

川崎病

医师签名：

姓名：XXX 科别：儿科床号：08 住院号：1300963

首次病程记录

2013/01/18/22:20

患儿，XXX，男，2岁，系民勤县人，因“发热伴右侧颌下肿物6天。”入院。患儿于入院前6天无明显诱因出现发热，最高体温40.0℃，伴右侧颌下肿物、眼睛充血，无咳嗽、气喘、腹泻等，家长自行给予口服药物“小儿氨酚黄那敏颗粒”及外用药物“小儿退热栓”治疗1天，患儿病情无缓解，曾到附近私人诊所诊治，予肌注药物“柴胡、安痛定”，静滴药物“清开灵、利巴韦林、地塞米松”及口服药物“中草药”治疗4天后，患儿右侧颌下肿物较前减轻，仍发热，遂去民勤县中医院行彩超检查示：1.右侧腮腺后叶偏大；2.右侧颌下淋巴结肿大；3.左侧腮腺声像及彩色血流未见异常。去民勤县社区服务中心诊治，行血常规检查示：WBC23.2×109/L RBC5.05×1012 HGB117g/L GR67.3% L Y23.7% PLT321×109/L，予静滴药物“菌必治、清开灵、炎琥宁”，予口服药物“健儿药片、中草药”，予“软皂水”灌肠治疗1天后，患儿仍有发热，故来我院就诊，为进一步系统治疗，门诊以“川崎病”收住入院。

入院查体：T：38.0℃P：150次/分R：35次/分W：14kg 发育正常，营养中等，意识清楚，精神差。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。右侧颌下可触及约1.5×3.0㎝大小的淋巴结，质中等，活动度欠佳，边界清楚，有触痛。头颅正常，五官端正，结膜略充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇皲裂，舌乳头突起，呈草莓状舌，咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率150次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平坦，腹壁软，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形，活动自如，四肢肌张力正常，双手指、足趾硬性水肿。神经系统检查：腹壁反射正常，双侧巴彬氏征阴性。

姓名：XXX 科别：儿科床号：08 住院号：1300963

初步诊断:

川崎病

诊断依据：

1、发热伴右侧颌下肿物6天；

2、T38.0℃，精神差，右侧颌下可触及约1.5×3.0㎝大小的淋巴结，质中等，活动度欠佳，边界清楚，触痛；

3、口唇皲裂结痂，舌乳头突起，呈草莓状舌，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大；

4、双手指、足趾硬性水肿；

5、民勤县社区服务中心诊治，行血常规检查示：WBC23.2×109/L RBC5.05×1012 HGB117g/L GR67.3% LY23.7% PLT321×109/L；

6、民勤县中医院行彩超检查示：1.右侧腮腺后叶偏大；2.右侧颌下淋巴结肿大；3.左侧腮腺声像及彩色血流未见异常。

鉴别诊断：

1.流行性感冒：系流感病毒、副流感病毒所致，有明显流行病史。全身症状重，如发热、头痛、咽痛、肌肉酸痛等，上呼吸道卡他症状可不明显；

2.急性传染病早期：上感常为各种传染病的前驱症状，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、猩红热、脊髓灰质炎等，应结合流行病史、临床表现及实验室资料等综合分析，并观察病情演变加以鉴别。

3.传染性单核细胞增多症：患儿发热，颈淋巴结肿大，且本病可见冠状动脉扩张，应注意本病可能。但本病无法解释患儿双手指、足趾和皮肤交界处膜状脱皮，末梢血象未见异常淋巴细胞，考虑本病可能性不大。

4.系统性红斑狼疮：本病可有发热、口腔溃疡、皮疹、肝脾大表现，故应注意。但本患儿无蝶形红斑，无日光过敏等表现，不支持本病。必要时查ANA等除外。

5.结节性多动脉炎：本病为全身结缔组织病的一种，是一种侵犯中、小动脉的