儿科病史采集+病例分析

患儿男，7岁，发热4天，热峰38.5~39℃，伴轻咳，打喷嚏、
流清涕，诉畏光、流泪，双眼红，精神稍倦。第3天出现红色
小斑丘疹，先于耳后、发际、颜面出现， 皮疹逐渐增多，无 伴瘙痒，热峰升至39-40.5℃ 体查：神志清，双结膜充血，颜面躯干见红色小斑丘疹，咽充 血，双肺呼吸音粗，无啰音。心腹无异常。
病史询问流程
第二步： 主诉 现病史 既往史 个人史 家族史
Байду номын сангаас
病史询问流程
第三步：
问诊结束，感谢病人的合作。简单说明
下一步对病人的要求，下一步的处理计
划。
主诉：发热、咳嗽5天
现病史：5天前无明显诱因出现发热，最高体温达 39.3℃ ，伴畏寒，无抽搐，无午后潮热。咳嗽初为 阵发性干咳，后带有痰，痰不易咳出，晨起明显， 无气促，喘憋、呼吸困难、紫绀，发病以来无腹痛， 腹泻，精神、睡眠、胃纳尚可，大小便正常。
诱发因素：咽痛、皮肤感染；
2、伴随症状：
高血压：头痛、视物模糊、一过性失明；
惊厥、昏迷； 严重循环充血：气促、呼吸困难，严重可引起口吐 粉红色泡沫痰。 急性肾功能不全：恶心、呕吐、纳差、尿少或无尿。
有意义的阴性症状：
尿频、尿急、尿痛
既往有无类似发作，有无贫血
皮疹、关节痛。
诊治经过：
相关病史：母血型“O”，父血型“B”
儿科病史询问
个人史 出生史：孕次、产次、出生时的情况和新生儿期情况。 胎儿史 流产史，详细询问母孕情况。
喂养史和营养：＜3岁 ＞3岁
儿科病史询问

生长发育：运动发育；语言发育；体重、
身长的增长；乳牙萌出时间；
学龄儿童应询问学习成绩；女生年长儿还应询问月经
血液系统（ITP、皮肤黏膜出血） 神经系统（化脑、病毒脑、结脑） 主要症状：发热、抽搐、腹痛、呕吐、咳嗽、腹泻、尿改变、 晕厥、营养性疾病的问诊
病 例 分 析
考试方式：


人机对话 书面回答
评分内容： 诊断 (30分)


诊断依据(30分)
鉴别诊断(或进一步检查)(20分) 治疗原则(20分)
儿科病史询问
以往学生不足
基础知识不扎实 主要表现在不能围绕主要症状来进行病 史询问。对疾病没有全面的认识，显得对病 史询问无从下手；另外欠缺对该疾病全面的
认识，不能对疾病的鉴别诊断很好的询问。
儿科常见病:
呼吸道疾病（上炎、上炎并热惊、支炎、肺炎、哮喘）
腹泻病、急性胃肠炎（呕吐、腹痛）
小儿营养性疾病（小儿贫血、佝偻病、营养不良、低血糖） 泌尿系统疾病（肾炎、肾综、泌感） 新生儿（黄疸）
消化系统：腹泻病（轻、重）
神经系统：脑炎（化脑、结脑、病毒脑） 营养性疾病：佝偻病（包括手足搐搦）、缺铁贫、营养不良 泌尿系统：肾炎、肾综、泌感 心血管系统：先天心 感染性疾病：麻疹、手足口病、幼儿急疹
预祝同学们好运！
治疗经过：
起病后一般情况：
新生儿疾病
新生儿黄疸：
发病时间及主要症状；
24小时内：新生儿溶血病 生后1-3周出现：新生儿肝炎
诱因：服食川连等中成药、未接触樟脑丸？
病情进展：黄染初起为颜面部，进行性加重至躯干、四肢； 是否有苍白； 伴随症状：发热、不吃、不哭；大便颜色；无抽搐、尖叫； 鉴别：
全面：（特别是有并发症的）
急性重症腹泻病 重度低渗性脱水 重度酸中毒 其他并存诊断：贫血
特别提醒：
诊断依据：主要症状+重要阳性体征 鉴别诊断：病名 进一步检查：确诊、病因、并发症、鉴别 治疗原则：
一般治疗 对因治疗 对症治疗 并发症治疗 支持疗法
常考的系统疾病
呼吸系统：上炎并热惊、肺炎（各种病原菌的肺炎）
儿科病史询问
消化系统疾病
鉴别诊断内容： 如生理性腹泻：有湿疹史、对乳糖不耐 受。
泌尿系统疾病
症状：浮肿、尿液改变
疾病：肾炎、肾综、泌感
泌尿系统疾病
浮肿 程度：严重？，凹(非凹）陷性 部位：晨起眼脸及面部； 变化：1-2日渐及全身； 尿的改变 尿量：水肿时尿量减少； 颜色：洗肉水样或肉眼血尿、无泡沫； 感染表现：低热、乏力等
有意义的阴性症状：（鉴别诊断内容）
盗汗、消瘦、咳血。
异物吸入史、呛咳。 加重因素：哭闹和运动。 皮疹、关节痛。
主诉：发热、咳嗽5天
现病史：5天前无明显诱因出现发热，最高体温达 39.3℃ ，伴畏寒，无抽搐，无午后潮热。咳嗽初为 阵发性干咳，后带有痰，痰不易咳出，晨起明显， 无气促，喘憋、呼吸困难、紫绀，发病以来无腹痛， 腹泻，精神、睡眠、胃纳尚可，大小便正常。
儿科病史询问
呼吸系统疾病
主要症状： 发热： 程度 热峰的升降 用退热药的效果 咳嗽： 程度 性质 痰量及性质 时间规律性
儿科病史询问
呼吸系统疾病
伴随症状： 寒战 流涕，眼红 气促、发绀、胸痛、心悸。 呕吐、腹胀、 中枢神经系统症状：头痛、烦躁、昏迷、 惊厥
儿科病史询问
呼吸系统疾病
儿科病史询问
主诉: 起病情况及患病时间；
现病史：小儿特点
病因或诱因； 主要症状特点； 病情的演变过程 伴随症状； 有意义的阴性症状； 治疗经过；
定疾病
定系统
定严重程度及鉴别
病后一般情况。
呼吸系统疾病
症状：发热、咳嗽、流涕、气促、气喘等
疾病：上炎（特殊类型的上炎）、喉炎、支炎、肺 炎
患儿，了解是否有地中海贫血的家族史。亲 属中有死亡者应问明原因
问诊评分要点：（总分100分）
（一）检查者自我介绍、询问病人的一般项目。（10分） （二）现病史（65分） 1.主要症状及时间发生的时间（15分） 5.阴性症状（5分） 2.诱发因素（5分） 6.病情进展（10分） 3.主要症状的特点（10分） 7.治疗经过（10分） 4.伴随症状（5分） 8.一般情况（5分） （三）相关病史（15分） 1.既往史过敏史（5分） 2.个人史（5分） 3.家族史（5分） （四）问诊技巧（10分） 1.条理性差，不能抓住重点 2.没有围绕病情询问 3.问诊语言不恰当 4.暗示性问诊
13毕业考培训内容
儿科病史采集 病例分析
儿科病史询问
考试方式：


考官扮演患儿家属 考试时间11分钟 不要求作回答（比如诊断？）
儿科病史询问 一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 家族史
病史询问流程
第一步：


自我介绍 简介目的意义 一般项目（姓名、性别、年龄等）
①.流行病学资料：患儿无预防接种史，起病前3天与类似症状 患儿密切接触；
②.临床表现：发热、轻咳、喷嚏、流涕，畏光、流泪，发热
第四天出现红色小斑丘疹皮疹，出疹顺序为耳后、发际、颜面、 躯干、四肢，出疹后热峰升高。 ③.实验室检查：血WBC不高，淋巴比例为主，CRP正常，符合 病毒感染。
鉴别诊断：
水痘 风疹 幼儿急疹 川崎病 猩红热 结缔组织病
处理原则：
隔离时间：出疹前后5天，有并发症延至出疹后10天。
一般治疗：注意休息，予易消化、营养丰富饮食。注意 皮肤、口腔、眼、鼻等清洁。 对症支持治疗。 有并发症给予相应治疗。 支持治疗
特别提醒：
诊断：
完整：急性重症支气管肺炎 急性重症支原体肺炎 营养性维生素D缺乏症（活动期）
儿科病史询问 消化系统疾病
症状：大便改变、呕吐、腹痛
疾病：腹泻病，急性胃肠炎，消化性溃疡
儿科病史询问
消化系统疾病
主要症状：
大便：性质、次数、量；里急后重；
呕吐：性质、次数、量；
腹痛：
儿科病史询问
消化系统疾病
伴随症状： 发热 脱水症状：口干、眼泪、尿量； 电解质酸碱平衡紊乱：低钾、酸中毒
患儿生后无预防接种，起病前3天与有类似症状哥哥
密切接触。 实验室检查：血常规WBC 7.1×109/L，LY 72%，PLT 164×109/L，Hb100g/L，CRP 0.1mg/L。
1、诊断
2、诊断依据
3、鉴别诊断 4、处理原则
1、诊断： ①.麻疹②.轻度贫血
2、依据：
初潮年龄。
特殊习惯和行为。 预防接种项目，接种年龄和反应。
儿科病史询问
既往史 既往疾病：特别与目前相关的疾病。 传染病接触史： 意外事故，外伤和手术。 过敏史：药物、食物及环境因素、湿 疹、荨麻 疹、哮喘等。 使用血制品史
儿科病史询问
家族史：
特别注意与目前相关的疾病，如贫血的