脑损伤

硬膜下血肿
• 急性硬膜下血肿：出血来源可为脑挫 裂伤所致皮层血管破裂所致，也可为 脑内血肿穿破皮层流到硬膜下腔。
临床表现
• ①意识障碍较突出，常为持续昏迷，进行 性恶化，较少有中间清醒期。②颅内压增 高表现。③局灶性脑损伤体征。④脑膜刺 激征：由于多合并有脑挫伤及蛛网膜下腔 出血，脑膜刺激征较为明显。
• 治疗：以非手术治疗为主，除非患者 出现脑危象表现可以考虑手术开颅去 骨瓣减压，但大多死亡率高，致残率 高。
原发性脑干损伤
• 脑干包括中脑，桥脑和延髓3部分，由 于脑干位置深在，其周围有颅骨和其 他脑组织保护，故原发性脑干损伤的 机会相对较少，常与弥散性脑损伤相 并存，是一种非常严重的脑损伤，常 危及生命。
意 识
传统的方法：分为意识清楚、意识模糊、 浅昏迷（半昏迷）、昏迷和深昏迷五 个阶段或级别。 • 意识模糊 在此阶段对外界反应能力降 低，语言与合作能力减低，但尚未完 全丧失，可有淡漠、迟钝、嗜睡、语 言错乱、定向障碍、躁动、谵妄和遗 尿等表现；重的意识模糊与浅昏迷的 区别仅在于前者尚保存呼之能应或呼 之能睁眼这种最低限度的合作。
伤情轻重的判断
• 伤情轻重的判断对患者预后的判断 非常重要。
• 1.根据损伤程度及昏迷时间长短来判断轻重。 • 2.格拉斯哥（Glasgow)昏迷评分(临床最常 用）:昏迷时间<30分钟，GCS13~15分，为 轻度；昏迷时间30分钟~6小时，GCS8~12 分，为中度；昏迷时间>6小时，GCS3~7 分，为重度；
• CT检查可确诊：显示为颅骨内板与脑表面 之间有梭形高密度影。 • 治疗：手术指征：幕上血肿≥40ml，幕下血 肿≥10ml，（幕上血肿≥30ml，颞部血肿 ≥20ml，幕下血肿≥10ml）有脑受压变形， 中线结构移位＞1.0cm，意识障碍进行性加 重者，局灶性脑损害体征。
• 预后：病死率低（10%～25%）。一般不 留后遗症。 • 手术方法：①开颅血肿清除术。②开小骨 窗血肿清除+引流术（适应用病情稳定，血 肿＜30ml）
和对冲伤，由于颅底凹凸不平故枕部着地的 患者最容易导致对冲伤，表现为额叶，颞叶 脑挫伤。
损伤机制
受力侧的脑损伤称为冲击伤 对侧者成为对冲伤
原发性脑损伤和继发性脑损伤
• 原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即 发生的脑损伤，主要有脑震荡，脑挫裂伤及 原发性脑干损伤等。 • 继发性脑损伤指受伤一定时间后出现的 脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿。
临床表现
• 意识障碍：血肿本身引起的意识障碍为脑疝 所致，由于受到原发性脑损伤的影响，意识障碍可 分为：①脑损伤较轻者，受伤后短时间昏迷，然后 清醒，血肿增大发生脑疝，再昏迷，昏迷→清醒→ 再昏迷，在最初昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识 清楚时间称为“中间清醒期”，为其特有表现。② 脑 损伤重者，可伤后一直昏迷。③无脑损伤者可伤后 无昏迷，脑疝发生后再昏迷。
• 治疗原侧：保守治疗为主，死亡率高 达50%~70% 。
颅内血肿
• 按血肿来源和部位可分为：硬膜外血 肿，硬膜下血肿，脑内血肿；按时间 可分为：急性<72h，亚急性3D~3W， 慢性>3W。
断层横切面层面示意图
硬膜外血肿
• 概念： 位于颅骨内板与硬膜之间的血肿，大多 为急性，占86.2%，血肿多由于硬脑膜中动 脉，硬脑膜中静脉，硬脑膜静脉窦或板障 静脉破裂出血所致，血肿大多位于额颞部 及颞顶部。
•
脑挫裂伤是指主要发生于大脑皮层的损 伤，好发于额极颞极及其底面（也就是对 冲伤所致最常见）。 • 脑挫伤的继发性改变：脑水肿和脑内血肿。
病理生理
脑水肿：伤后早期发生，3－7天内发展到高 峰，容易引起颅内压增高，甚至脑疝 严重：外伤性脑水肿 → 脑疝
轻型：伤灶日后形成疤痕→癫痫；与脑 膜粘连 →脑积水；广泛脑缺氧→外伤性脑 萎缩
1.接触力：物体与头部直接碰撞而导 致的脑部组织局部损伤，可无早期昏 迷。
2.惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或 加速运动，使脑组织在颅内急速移位与颅壁 相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰，小脑幕牵 扯而导致多处或弥散性损伤
（临床上由于现在车祸和建筑工地坠落伤较多 而最常见）伤后常有早期昏迷，可分为冲击伤
脑震荡
• 脑震荡是原发性脑损伤中最轻的一种，其 特点是头部损伤后即刻发生短暂的脑功能障 碍，特别是意识障碍，经过短暂的时间后可 以自行恢复。 • 临床表现： 1.意识障碍：必须在伤后即刻发生的意识 障碍，多为时短暂，往往是一过性的，一 般不超过半小时。
2. 逆行性遗忘：是脑震荡最特殊的临床症 状，病人从昏迷清醒后不能回忆受伤当时乃 至伤前一段时间内的情况，但对伤前越久的 事越记得清楚。 3. 全身症状：有不同程度的头痛、头晕、 恶心、呕吐、疲劳、畏食等症状，且常持续1 －3天或更久。
临床表现
• 1.受伤当时立即昏迷，昏迷程度深，而且昏 迷时间长；2.瞳孔不等大或时大时小或极度 缩小，均无光反射；3.眼球位置异常，可表 现为眼球固定，眼球分离，双眼偏斜，双 眼同向凝视等；4.四肢伸直，肌张力高，压 眶上神经可致角弓反张，中枢性瘫痪等锥 体束征及去大脑强直表现。
• CT或MRI检查可明确诊断。
脑室内出血
• 脑室内出血，多合并有严重脑内血肿和脑 挫伤。 • 临床特点：除脑受压颅内压增高和意识障 碍外，尚有中枢性高热，可持续40℃以上， 并可出现呼吸急促，去皮质强直和瞳孔变 化等。 • 治疗：量少者可腰穿脑脊液置换，量多者 进行脑室穿刺引流。
脑内血肿
• 脑内血肿：脑实质内血肿，常为脑挫 裂伤所致 • 临床表现脑挫裂伤大致相同。 • 治疗原则： 和硬膜下血肿治疗原则大致相同
脑水肿的治疗
• 1.脱水治疗：临床主要有4种，甘露醇，速 尿，甘油果糖，白蛋白。（注意甘露醇的 用法，有反跳现象。同时甘露醇和速尿搭 配使用时候最好先使用甘露醇约半小时后 再使用速尿） • 2.激素的使用：临床有争议。 • 3.过度换气：借助呼吸机，一般临床少用， 手术的时候用的较多 • 4.亚低温，巴比妥，高压氧等治疗
临床表现
• 意识障碍：受伤当时立即出现，大多在 半小时以上。 • 头痛与恶心呕吐：可能与颅内压增高， 植物神经紊乱或蛛网膜下腔出血等有关，头 痛、呕吐症状进行加重时多提示脑水肿加重 或并发颅内血肿。
• 局灶症状与体征：可出现与伤灶相应的神 经功能障碍或体征，如偏瘫、肢体抽搐、 失语等 • 颅内压增高与脑疝。 • CT检查：表现为边界欠清，在低密度区有 散在的片状高密度病灶。
• Ⅱ言语反应
• ⒈有定向力 5分 • ⒉对话混乱 4分 • ⒊不适当的用语 3分
患者李某 男 29岁。患者于就诊前2小时被木棒击伤 右颞部，当即昏迷，四肢无反应，20分钟后清醒, 醒后不能对受伤经过回忆,自感头痛、头晕，即来 我院急诊科就诊入院查体：体温 36.7℃，脉搏 88 次/分 呼吸16次/分呼吸道通畅，血压132/68mmHg 神智清楚，右颞皮肤肿胀，双侧瞳孔等大，对光 反射灵敏，颈部软，四肢肌力肌张力正常，病理 反射未引出。急诊医师为患者行CT 检查，检查结 果见图像，急诊医师给予留观、补液、应用止血 药及脱水治疗， 2 小时后患者躁动不安，呕吐 2 次， 为喷射状，为胃内容物，有遗尿情况。4小时后发 现患者鼾声较重，呼吸道不畅，再检查发现：脉 搏 58 次 / 分 呼 吸 12 次 / 分 呼 吸 道 尚 通 畅 ， 血 压 168/102mmHg，神智呈昏迷状态，对疼痛不敏感， 右侧瞳孔散大，直接间接对光反射消失，右侧肢 体刺激有不随意运动，左侧无不随意运动，肌张 力增高 巴氏征阳性。又行CT检查。
治疗原则
• 除非有颅内继发性血肿形成或出现难 以遏制的脑水肿，颅内高压等需外科 手术外,脑挫裂伤的治疗以非手术治疗 为主。
弥散性轴突损伤
• 属于惯性力所致的弥散性脑损伤，由于脑 的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用， 造成脑白质广泛性轴突损伤
• 临床上主要表现为受伤当时立即出现昏迷， 且昏迷时间一般较长，昏迷程度较深，有 些伴有一侧或双侧瞳孔散大，头部CT大多 主要表现为脑肿胀，有时可见散在点状出 血灶。
迟发性外伤性颅内血肿
• 迟发性外伤性颅内血肿指伤后首次CT 检查时无血肿，而在以后的CT检查中 发现了血肿，或在原无血肿的部位发 现了新的血肿，此种现象可见于各种 外伤性颅内血肿。常见于伤后24小时 内，而6小时内的发生率较高，24小时 后较少。
开放性脑损伤
• 与闭合性脑损伤比较，除了损伤原 因不同，有创口、可存在失血性休 克、易招致颅内感染，须清创、修 复硬脑膜使之成为闭合性脑损伤以 外，其脑损伤的临床表现、诊断与 处理原则与闭合性脑损伤无大区别。
• 颅内压变化：随着血肿增大，颅内压逐渐 增高，可出现头痛，呕吐加剧，躁动不安， 并出现血压升高，脉搏减慢，脉压差增大， 心率和呼吸减慢等代偿性反应，即 “cushing”反应，进一步恶化则出现血压下 降，脉搏细弱，呼吸抑制
• 神经系统体征 ：一般在早期较少出现神经 系统阳性体征，仅在血肿压迫脑功能区时 才出现相应的阳性体征，伤后立即出现肢 体偏瘫，失语等均为原发性脑损伤所致。 瞳孔问题：血肿增大后可先出现小脑幕切 迹疝，再出现枕骨大孔疝，故瞳孔变化大 多先同侧瞳孔散大，继而出现双侧瞳孔散 大。（临床上应与动眼神经，视神经损伤 后的瞳孔改变相鉴别）
• 浅昏迷指对语言已完全无反应、对痛觉尚 敏感的意识障碍阶段，痛刺激（如压迫眶 上神经）时，能用手作简单的防御动作， 或有回避动作，或仅能表现皱眉。 • 昏迷指痛觉反应已甚迟钝、随意动作已完 全丧失的意识障碍阶段，可有鼾声、尿潴 留等表现，瞳孔对光反应与角膜反射尚存 在。 • 深昏迷时对痛刺激的反应完全丧失，双瞳 散大，对光反应与角膜反射均消失，右有 生命体征紊乱。
4. 脑神经失调和血管神经中枢紊乱：可 有皮肤苍白，出冷汗，血压下降，呼吸浅慢 等表现，随意识状态的好转症状消失。 5. 神经系统检查无阳性体症，腰穿颅内 压正常，脑脊液化验正常，首次CT检查颅内 无异。
• 治疗： • 一般无需特殊治疗，可适当服用神经 营养性药物，对症治疗。
脑挫裂伤
• 脑挫伤指软脑膜尚完整者；脑裂伤 指软脑膜、血管和脑组织同时有破 裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。 由于二者常同时存在，合称为脑挫 裂伤。
• 临床表现：常于受伤后3周至数月才出现症 状，主要表现为慢性颅内压增高，神经功 能障碍和精神症状。
• 诊断：CT示颅骨内板下低密度新月形影像， MRI检查最准确，长T1长T2表现。 • 治疗：手术指征和急性硬膜下血肿基本一 致。 • 预后：后遗征轻或无，恢复快但有复发。 • 手术方法：钻孔冲洗引流术 微创冲洗+尿激酶溶解引流术。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
（一）非火器所致开放性脑损伤
• 由利器所致开放性脑损伤，脑挫裂 伤或血肿主要由接触力所致，其脑 挫裂伤和血肿常局限于着力点部位； 由钝器伤所致者，除着力点的开放 性脑损伤外，尚可有因惯性力所致 的对冲性脑挫裂伤和血肿存在。
（二）火器所致开放性脑损伤
• 除具有非火器所 致开放性脑损伤 的特点外，尚有 弹片或弹头所形 成的伤道（图196）特点。X线及 CT对诊断有很大 帮助。
脑损伤
汉寿人民医院神经外科 易焕明
• 脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管以 及脑神经在受到外力作用后所发生的 损伤。
脑损伤
• 闭合性脑损伤的机制： 闭合性脑损伤的致伤原因主要为头部受 冲撞或受钝性物体打击所致。 通常由两种作用力造成： • 按伤后脑组织与外界是否相通，将 脑损伤分为开放性脑损伤和闭合性 脑损伤。
Glasgow昏迷评分表
• Ⅰ睁眼动作
• ⒈自动睁眼 4分 • ⒉言语呼唤后睁眼 3分 • ⒊痛刺激后睁眼 2分 • ⒋对疼痛刺激无睁眼 1分 ⒋不能理解语言 2分 ⒌无言语反应 1分
Ⅲ运动反应
⒈能按吩咐做肢体活动 6分 ⒉肢体对疼痛有局限反应5分 ⒊肢体有屈曲逃避反应 4分 ⒋肢体异常屈曲 3分 ⒌肢体直伸 2分 ⒍肢体无反应 1分
• CT检查示颅骨内板和脑表面新月形或半月 形高密度影。 • 治疗：手术指征同硬膜外血肿。 • 预后：病情进展快，病死率较高。 • 手术方法：开颅血肿清除+去颅骨瓣减压术 （必要时还须内减压，切除颞极脑组织）
• 慢性硬膜下血肿：出血来源和发病机制尚 不完全清楚，好发于50岁以上老人。仅有 轻微头部外伤史或没有外伤史，血肿可发 生于一侧或双侧。