医护团队合作..

医护团队在慢性病管理的分工与合作
全科医生 新患者 明确治疗目标 全科护士 细化实现治疗目标的措施， 如怎样控制或减轻体重 治疗性生活方式改变：饮食 治疗，运动治疗建议 确定药物治疗方案 必要的解释和用药指导，贴 标签，反馈药物不良反应 签订管理目标书 配合医生随访患者，反馈意 见建议，督促落实 血糖监测建议 统计血糖监测结果，反馈评 估意见 患者教育与心理沟通 协助进行临床焦虑抑郁筛查 （HAD），结果统计
初始 填写
回顾 病史
提炼 存在
调整 治疗
档案
病程
问题
门诊管理流程
预约随 访
反馈诊
断治疗
问题
提交问 题清单
调整诊 疗方案
医患互动签订管理目标书
糖尿病的管理计划 （自201 年 月 日至201 年 月 日） 病人治疗目标 体重达标计划 自我管理教育课程 自我监测血糖 药物治疗 免疫接种 就诊随访计划：每2月（ ）/每 月（ ）/每2周（ ）/每周（ ）来门诊一次 下次随访日期: 201 年 月 日上午/下午 点 分
医护团队在慢性病管理的分工与合作
老患者
全科医生 全科护士 首次见面，等同 协助重点了解病史，病程，合并 新患者 症情况，目前主要治疗，存在的 问题（提交问题清单） 随诊服务（可以由护士事先电话 预约和提醒患者按照约定，带好 血糖监测与饮食治疗记录，前来 门诊或上门服务） 门诊五句话★：空腹血糖餐后血 糖和糖化血红蛋白？低血糖？用 药剂量和服药反应？体重？新问 题？（记录清单）
主要讨论内容
一．医护团队的组建 二．医护团队在慢性病管理的分工与合作 三．门诊管理流程与护士工作方式 四．门诊健康教育的组织与实施 五．案例介绍 六．如何保证管理质量提高工作效率
医护团队在慢性病管理的分工与合作
新 患 者 全科医生 明确诊断 全科护士 健康档案建立，收集患者信息； 一般体检：身高体重、腰围臀围，血压， 足部 患者筛查，随时入管理网，建立患者登 记本，按姓氏笔画或拼音排序 健康教育开路，提高患者依从性（门诊 课堂与社区课堂结合） 筛查并发症风 引导其他检查和必要的解释： 险 血生化，血常规 尿常规、尿微量白蛋白定量， 眼底 心电图 血管超声等
星期四
星期五 星期六 星期日
交代药物治疗细节
• • • • 如磺脲类，人胰岛素，为餐前30分钟用药 阿卡波糖，随餐第一口主食咀嚼服下药物 二甲双胍，餐中或餐后服药 如主要目的控制空腹血糖，二甲双胍宜睡前服用 药物 • 胰岛素类似物，瑞格列奈类，用药后5分钟可以进 餐，或者即刻进餐 • 注射部位：早餐前腹部，晚餐前或睡前：其他部 位如大腿外侧
• 团队运作：明确分工，紧密合作，目标一 致，相互支撑
慢性病管理医护团队的组建
• 团队组建：全科医生，全科护士，健康管 理师，防保医师，社区工作者/社会志愿者
• 团队运作：明确分工，紧密合作，目标一 致，相互支撑 • 团队组建的基础：培训，统一管理思路， 程序，方法
慢性病管理医护团队的组建
• 核心：全科医生/社区医生：掌握全盘计划，程序， 流程，效果评估，主要负责诊疗计划和实施，善于 分工和“派活” • 协作：全科护士：掌握慢性病管理各个环节的细节， 操作要点，规范流程，积极协作医生完成管理内容， 重点负责健康教育（群体与个体），能“心领神会” • 联络与沟通：疾病管理师/健康管理师（防保医生或 高年资社区护士担任）：控制进程，了解被服务或 被照顾对象的需求，对医护团队服务的评价，风险 评价和定期随访评估，及时反馈医患双方的意见建 议，负责质量评价
血糖监测-强化监测
• 随诊前3天 • 连续查 空腹，早餐后2小时，午餐后2小时， 晚餐前和晚餐后2小时血糖， • 一周内的临睡前和凌晨3点血糖并加以记录 • 针对新患者，血糖未达标患者和已经出现 心脑肾眼底等合并症的患者
强化血糖监测
星期/ 时段
星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六
空腹
早餐后 午餐后 晚餐后 睡前10 凌晨3 午餐前 晚餐前 2h 2h 2h 点 点
星期日
一般血糖监测
• 随诊前八天， • 每天查一次血糖， • 依次检查空腹，早餐后2小时，午餐前血糖， 午餐后2小时，晚餐前血糖，晚餐后2小时， 睡前和凌晨3点血糖， • 并加以记录。
一般血糖监测
星期/ 时段 星期一 星期二 星期三 空腹 早餐后 午餐后 晚餐后 睡前10 凌晨3 午餐前 晚餐前 2h 2h 2h 点 点
患者签字: 患者电话：
医生签字： 护士签字： 医生/护士电话 201 年 月 日
饮食治疗方案
• • • • 饮食处方， 热卡计算，（利用计算机电子表格） 如何做饮食记录：分3餐，食物生重，克 指导加餐：血糖高于正常时，恢复正常后
运动治疗方案
• 运动处方，注意个体化 • 原则：每餐后30分钟到1小时后，外出快步 走30分钟达到微微出汗即可； • 行走困难者可以酌情调整运动方式，如肥 胖者可以游泳，或者活动上肢 • 如何调动运动治疗动力
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主要讨论内容
一．医护团队的组建 二．医护团队在慢性病管理的分工与合作 三．门诊慢性病管理流程及护士工作方式 四．健康教育的组织与实施 五．案例介绍 六．如何保证管理质量提高工作效率
门诊管理流程
新患 者建 档
护士
医生体 检评估 登记
诊治
细化
协助
评估
方案
落实
注：黄色为护士工作
门诊管理流程
老wk.baidu.com者 随诊
医护团队合作 开创慢性病防治管理新局面
北京广仁医院 社区服务部 主任医师 黄萍
主要讨论内容
一．医护团队的组建 二．医护团队在慢性病管理的分工与合作 三．门诊管理流程与护士工作方式 四．门诊健康教育的组织与实施 五．案例介绍 六．如何保证管理质量提高工作效率
慢性病管理医护团队的组建
• 团队组建：全科医生，全科护士，健康管 理师，防保医师，社区工作者/社会志愿者
患者随访 反馈管理情况 医患沟通
医患达成新的 管理内容与目 标
问题清单（例） -转医生
序号 王丽
1
2
性别女
55岁 电话
发病 病程
2011年3月 2年，以体重减轻5公斤伴多饮起病
3 4 5
目前治疗 消渴丸10粒，tid
合并症 无 血糖情况 空腹10.7，餐后14.3， A1C 8.7% 存在问题 夜间发作低血糖，需进食缓解