定位诊断ppt课件

➢ 感染: 脑炎、脊髓炎、神经梅毒等 ➢ 血管疾病：脑中风、动脉瘤、AVM ➢ 肿瘤：胶质瘤、脑膜瘤、神经纤维瘤 ➢ 代谢疾病：肝豆状核变性、糖尿病 ➢ 变性疾病：MND、PD ➢ 免疫疾病：重症肌无力、脱髓鞘病 ➢ 外伤：脑外伤、脊髓、周围神经伤 ➢ 遗传性：遗传性共济失调、肌营养不良 ➢ 中毒：药物、重金属、一氧化碳
后索综合征
前连合损害
➢ 两侧对称性节段性痛、温觉缺失或减退，触觉 保留（浅感觉分离）
➢ 见于脊髓空洞症、髓内肿瘤
中央灰质综合征
后索和皮质脊髓束联合病变综合征
脊髓半切综合征（Brown-Sequard）
常见于脊髓肿瘤早期、子弹、刀伤 损害平面以下同侧上运动神经元瘫痪 同侧深感觉缺失 对侧痛、温觉障碍 同侧肢体血管舒缩功能障碍 ❖ 髓外及髓内压迫感觉障碍的发展顺序 ❖ 鞍区回避
下运动神经元瘫痪 脊髓前角、运动神经根 迟缓性瘫痪 局限（单个或几块肌肉） 肌萎缩 反射减弱、消失 Babinski sign (-) 纤颤、束颤
运动障碍的范围与定位
➢ 瘫痪程度： 0-5级 ➢ 瘫痪范围：
➢ 单瘫 ➢ 截瘫 ➢ 偏瘫 ➢ 四肢瘫 ➢ 交叉瘫
➢ 瘫痪部位：上/下运动神经元瘫
单 肢 瘫
节段型感觉障碍形式
❖后根：环形、条带状 ❖后角：浅感觉障碍，深感觉保留 ❖前连合：双侧浅感觉分离
后根损害
后角损害
前连合损害
问题： 后根、后角损害感觉障碍的区别？ 后角、前连合损害感觉分离的区别？
传导束型感觉障碍形式
❖ 受损平面以下感觉缺损 ❖ 如后索损害：深感觉障碍 ❖ 如脊丘束受损：浅感觉障碍
前角+锥体束损害
❖上、下神经元同时受损 ❖ 肌萎缩、肌束颤动、腱反射亢进、病理征（+） ❖常见于肌萎缩侧索硬化
前角和锥体束联合病变综合征
感觉障碍
后角损害
➢ 同侧节段性痛、温觉障碍，深感觉和触觉保留（分离 性感觉障碍）
➢ 疼痛不明显 ➢ 见于脊髓空洞症
后角综合征
后索损害
➢ 损害平面以下同侧深感觉缺失、触觉减退 ➢ 感觉性共济失调、腱反射减低或消失 ➢ 见于脊髓痨
布于皮肤的特定节段区
皮 肤 的 节 段 神 经 支 配
皮 肤 的 节 段 神 经 支 配
•颈部—C3 ❖三角肌区—C5 •前臂桡侧、拇指—C6 •手内侧缘、小指—C8 •锁骨平面—T2 ❖乳头平面—T4 •剑突平面—T6 •肋弓平面—T8 ❖脐平面—T10 ❖腹股沟区—L1 •膝区—L3 ❖足背和坶趾—L5 ❖足外侧和小趾—S1 •外生殖器和肛周—S3-5
➢ 减退 ➢ 消失 ➢ 过敏：（轻刺激即很痛） ➢ 异常：（无外因之觉，如麻木） ➢ 倒错：（触觉 痛；痛 痒）
感觉障碍分布形式
❖ 周围型 ❖ 节段型 ❖ 传导束型 ❖ 脑干型 ❖ 内囊型 ❖ 皮质型
周围神经
颅神经 12对 脊神经 31对 内脏神经
颅 神 经
31对脊神经对应31个节段 颈髓 C8 胸髓 T12 腰髓 L5 骶髓 S5 尾髓 Co1
NS损害出现症状机制
➢ 缺失：功能丧失或减退 ➢ 兴奋：刺激产生异常兴奋 ➢ 释放：低级结构功能异常 ➢ 休克：上下级联系中断，下位神经功能暂时
抑制
二、感觉障碍的定位诊断
➢ 特殊感觉：嗅、视、听、味 ➢ 一般感觉
1. 浅感觉：痛、温、触（轻） 2. 深感觉：关节位置觉、振动觉 3. 复合觉：实体、图形、两点辨别、重量觉
——引自赵忠新《观察的魅力》
定位诊断的概念
通过病史和神经系统体检，得出神经系 统损害后出现的症状和体征，结合神经 解剖和生理，推断病变的部位。
定性诊断
一、定性诊断
Pathological and etiological diagnosis
诊断依据/原则
❖ 病史:（起病形式、病程、进展方式、好 发年龄等）
• 单瘫 • 截瘫 • 偏瘫 • 交叉瘫 • 四肢瘫
脊髓损害的横定位 脊髓损害的纵定位
小结
脊髓损害的横定位
• 灰质
后角 前角 灰质前连合
• 白质
后索（薄束、楔束） 脊髓丘脑侧束 锥体束
• 联合损害
后角+后根 前角+前根 锥体束+后索 脊髓半横贯 脊髓全横贯
•脊髓损害的纵定位
❖ 神经系统检查: ❖ 辅助检查:（CT、MR、SPECT、PET、
CSF、EEG、EMG）
神经系统损害形式
➢ 局灶性 脑出血、肿瘤、单根N炎 ➢ 弥漫性 脑炎、多发性N炎、多发性硬化 ➢ 系统性 运动神经元病、亚急性联合变性
NS损害出现症状
➢ 精神 ➢ 运动 ➢ 感觉 ➢ 自主神经 ➢ 反射
病因
偏 瘫
截 瘫
交 叉 瘫
四 肢 瘫
四、不同部位损害的定位诊断
❖ 神经末梢
• 分布于四肢远端，呈对称性 • 感觉障碍呈手套、袜套型 • 运动障碍呈迟缓性瘫，腱反射低下 • 植物神经功能障碍
神经干损伤
❖ 膈N（C3-5）：
• 支配同侧膈肌 • 刺激：呃逆 • 麻痹：呼吸困难 • 单侧损害：肝脾抬高 • 双侧损害：呼吸困难
腱反射亢进、病理征阳性、痉挛性膀胱）
脊髓损害纵定位
➢ 高颈段（C1~4）：
• 四肢上运动瘫 • 损害平面以下深、浅感觉障碍 • 大小便障碍，四肢、躯干无汗 • 隔神经麻痹:C3~5 • 面部感觉障碍 • 后颅凹症状（眩晕、眼震、共济失调、吞咽困难） • 高热 • Lhermitte 征
➢ 颈膨大（C5~T1）：
导
交叉
不交叉
束
皮质脊髓侧束
皮质脊髓前束
脊髓前角运动神经元
上、下运动神经元的概念
➢ 上运动神经元（中枢）
皮质脊髓束
锥体束
皮质脑干束
➢ 下运动神经元（周围）
脊髓前角细胞
脊神经
脑干颅神经运动核
颅神经
上、下运动神经元瘫痪的比较
上运动神经元瘫痪 大脑皮质、皮质脊髓束 痉挛性瘫痪 瘫痪范围广 无明显肌萎缩 反射亢进 Babinski sign (+) 无纤颤、束颤
颈膨大（C5~T1） 腰膨大(L1~S2) 圆锥(S3~5、Co1) 马尾（L2~Co1共10对神经
根）
脊髓节段与锥体节段的关系
脊髓生长较脊椎慢
脊髓较椎管短
成人脊髓全长 42~45cm，占椎管的 2/3
脊髓节段的位置比相 应的脊椎高
脊髓节段
C1~C4 （上颈段）
C5~T4 （下颈上胸）
神经丛型：广泛、多条神经干受损（前斜角
肌综合征）
神经干型：局限、单根神经、条块状 （腕
管综合征、正中N、尺N、腓总N）
周 围 神 经 的 皮 肤 支 配
节段型感觉障碍
皮节的概念 后根传入纤维分布于皮肤的特定节段区
• 每个周围神经均由邻近几个节段神经根的纤维组成 • 在周围神经的末端，一个后根的传入纤维重新组合，分
• 上肢下运动瘫 • 下肢上运动瘫 • 病灶平面以下各种感觉障碍 • 括约肌功能障碍 • Horner 征 C8~T1
Horner 征
–上睑下垂 –瞳孔缩小 –眼球内陷 –面部潮红、无 汗
脊髓损害纵定位
➢ 胸段(T3~12)： • 上肢正常,下肢上运动神经元瘫痪 • 束带感 • 病灶平面以下各种感觉障碍 • 腹壁反射消失 ➢ 腰膨大(L1~S2)： • 下肢下运动神经元瘫痪 • 腹股沟区、大腿根痛或感觉减退 • 会阴部感觉减退 • 阳痿、大小便障碍
神经干损伤
❖ 桡N（C5-T1）
• 支配腕、肘、指所有伸肌 • “垂腕” • 手背桡侧两个半手指感觉↓ • 三头肌、桡骨膜反射↓
神经干损伤
❖ 正中N（C6-T1）：
• 支配桡侧腕屈肌、旋前肌、对掌肌 • 不能对掌 • 握拳时3-5指可屈曲，食指及拇指不能。“枪形手” • 大鱼际肌萎缩，“猿手” • 桡侧3个半手指皮肤感觉障碍
•颈膨大（C5~T1） •腰膨大(L1~S2) •圆锥(S3~5、Co1) •马尾（L2~Co1共10对神经根）
前根
前支（颈丛、臂丛、腰丛、骶丛）
（运动）
神经干
末梢神经
脊髓
脊神经
后根 （混合神经）
（感觉）
后支（颈项、背部）
周围神经损伤感觉障碍形式
末梢型：肢体远端、对称、手套、袜套型
（糖尿病性周围神经病）
神经干损伤
❖ 尺N（C8-T1）：
• 无名指、小指掌指关节背伸、指间关节半屈曲 • 骨间肌,小鱼际萎缩，“爪型手” • 尺侧一个半指感觉↓
神经干损伤
❖ 坐骨N（L4-S3）：
• 屈膝不能 • 足不能跖屈 • 小腿后面、足外侧缘、足底感觉↓ • 营养障碍、踝跖反射↓
神经干损伤
❖ 腓总N（L4-S3）：
皮肤痛、温觉感受器
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、温觉传导通路
末梢 后根 后角 灰质前连合 交 叉
中央后回 丘脑 脊髓丘脑侧束
深 感 觉 传 导 路
大脑皮质感觉区
丘脑腹后外侧核 ③
内侧丘系
交叉
薄束核、楔束核 ②
薄束（T7以下） 楔束（T6以上）
后根节 ①
肌腱、关节位置觉、震动觉 精细触压觉
深感觉传导通路
末梢
后根
后索
中央后回
交叉
丘脑
薄束核楔束核
感觉传导通路的特点
➢ 共同点：深、浅感觉均为三级神经元、在第 二级交叉
➢ 不同点：深、浅感觉第二级神经元位置不同， 在脊髓中排列不同
脊髓横切面
L issau er’s束
骶腰胸颈
颈胸腰骶
皮质脊髓侧束 脊髓小脑后束
脊髓小脑前束
颈胸腰骶
内侧纵束
J颈
皮质脊髓前束 脊髓丘脑侧束
感觉障碍的性质