气管插管及气道管

清醒拔管
• 是在明确判断病人具有保护和保持气道的能力 后的拔管。
• 如果病人对声音指令没反应、眼睛偏斜、屏气， 说明病人还处于清醒和麻醉之间，此时拔管最 易诱发喉痉挛。
• 咳嗽说明气道已经有保护能力，但清醒拔管的 时机还需结合临床进一步判断。
• 利多卡因和阿片类药物可以使拔管过程平稳， 但会延长清醒时间。
• 易产生不良反射：高血压、心动过速或心动过缓 甚至心跳骤停。
• 病人因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣 扎，牙关紧逼。给插管带来了困难。
• 强行插管对呼吸道的创伤大，并发症多。 • 麻醉诱导是气管插管的必须步骤。
麻醉诱导的方法
• 表面麻醉及清醒插管：
– 充分的解释、得到病人的合作。 – 适度地镇静、镇痛。 – 口、咽、喉、气管的表面麻醉。
• 慢速诱导 介于两者之间：神志不清但有自主呼吸。
诱导方法的选择
• 正常的气道 全麻诱导
• 有误吸可能的病人 快速诱导，选择短效的 全麻药和肌松药；或表面麻醉和清醒插管
• 困难气管插管 表面麻醉和清醒插管
全麻诱导步骤
• ① 预充氧: • ② 镇静镇痛药：病人镇静、呼之能应，自主呼吸平稳 • ③ 试验剂量的全麻药:使病人意识消失、呼吸轻度抑制 • ④ 测试气道：面罩通气，压力不要过大，只要证实气
气管导管的深度
• 导管尖端在气管 的中段，距离隆 突4cm。
• 男性：门齿不超 过22cm；
• 女性：21cm。 • 儿童：双唇12cm
+ (年龄/2)。
气管插管需要的条件
• 给氧和通气的设备或装置
• 简易的，流动的－呼吸皮囊和面罩 • 完备的，固定的－麻醉机（呼吸机）和高压氧源
• 监测通气和氧合的设备
5、插管医师的三项主要职责：
（1）认识可能发生的气道问题； （2）计划ห้องสมุดไป่ตู้防措施； （3）气管插管失败后确保病人安全的方法。
小结
3、准确、轻柔和有技巧的操作能减少并发症。
4、气道管理的基本目的是保证通气和氧合、 防止缺氧。除非麻醉医师已经确定通气是可 行的，否则不应让病人的呼吸暂停。在插管 发生困难时，不能只顾插管而忘记了通气， 这是最常见的问题。因此应当强调：“病人 只会死于通气和氧合失败，而不会死于插管 失败”。
小结
• 麻醉医师应当确保在任何时候都给病人吸 氧。
通气和氧合
• 通气和氧合是目的 • 气管插管是达到目的的手段 • 通气比插管更重要
监测
• 呼吸：频率、幅度、方式 • 口唇、甲床、皮肤粘膜的色泽 • 血压、脉搏 • 氧饱和度：SaPO2 • 呼末二氧化碳：ETCO2
麻醉诱导与气管插管
• 咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经
• 插管过深误入支气管内，可引起缺氧和 一侧肺不张。
• 导管消毒不严，可引起术后并发症。
GEB — 插管探条
• 树胶弹性导管 探条（gum elastic bougie GEB）
• 插管探条
小结
1、术前估计应当从多个指标综合判断； 既应估计解剖异常也要估计病理生理改 变。
2、术前准备应包括：齐全的插管通气设 备；按照ASA“规则”预定的困难气道 方案；病人的准备（预充氧）以及训练 有素的麻醉医师和助手。
• 脉氧仪，呼末二氧化碳
• 气管插管的设备
气管插管的设备
• 喉镜和多种镜片 （充足的电源） • 各种气管内导管 • 气管内导管的引导器（管芯或插管探条） • 口咽或鼻咽通气道，开口器及插管钳 • 可靠的吸引装置 • 训练有素的助手
病人的准备－预充氧
• 在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉 镜操作时的安全性。
气管插管并发症：
• 插管时动作粗暴可致牙齿脱落， • 或损伤口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血。 • 用力过猛尚可造成下颌关节脱位。 • 所以，气管插管时忌用暴力。
气管插管并发症：
• 浅麻醉下进行气管插管可引起剧烈咳嗽、憋气或 喉支气管痉挛。
• 有时由于迷走神经过度兴奋而产生心动过缓、心 律失常，甚至心跳骤停；有时会引起血压剧升。
经口腔明视插管术的步骤：
• 左手稍用力将喉镜略向前推进，使窥视 片前端进入舌根与会厌角内，然后将喉
镜向上、向前提起，即可显露声门。
• 右手执气管导管后端，使其前端自口右
角进入口腔，对着声门，以一旋转的力
量轻轻经声门插入气管。
经口腔明视插管术的步骤：
• 安置牙垫，退出喉镜，气囊充气 • 连接回路，手控气囊、呼吸机、麻醉机
• 预防的方法可先将麻醉加深，或应用肌松药，或 插管前作喉头和气管表面麻醉，以减少反射。需 要时可用降压药。这些预防措施对患有高血压和 心脏病者尤为重要。
气管插管并发症：
• 气管过细则内径过小，过软则易变形， 其结果都使呼吸阻力增加，甚至因压迫、 扭曲而使导管堵塞。
• 导管过粗过硬，容易引起喉头水肿，甚 至引起喉头肉芽肿。
压入氧气，观察胸部有无起伏运动，并 用听诊器听呼吸音，以确定导管位置是 否正确（过深？）。 • 导管外端和牙垫一并固定。
减轻插管反应的措施
• 诱导方法和深度 • 辅助用药
– 表面麻醉 – 加强镇痛 – 扩张血管 – 减慢心率 – 降低血压
• 插管技术
有误吸危险病人的插管
• 抗胆碱能药物以及抑制胃酸分泌的药物 • 事先插入胃管引流 • 快速诱导插管（排除困难插管） • 给氧祛氮：吸入高流量氧气，避免加压通气 • 快速起效的静脉麻醉药和肌松药（琥珀酰胆碱） • 压迫环状软骨（Sellick 手法）封闭食道
气管插管及气道管理
气管插管－目的和意义
• 建立通畅稳定的气道以便通气。 • 而建立和确保通畅的气道（Airway）是
所有急救措施的首要步骤。 • 气管插管技术被广泛地应用在急诊科、
各种ＩＣＵ、麻醉科、各种病房以及院 外的各种急救现场。 • 因此每位临床医师都应当掌握这项技术。
气管插管涉及的内容
• 术前估计 • 设备条件 • 诱导方法 • 插管技术 • 并发症的预防 • 困难气道的处理
道通畅即可. • ⑤全麻药和肌松药：静注全量的全麻药和肌松药。 • ⑥气管插管：肌松药起效即可插管。
经口腔明视插管术的步骤：
• 病人头后仰 • 双手向前、向上托起下颌 • 右手辅助打开口腔 • 左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推
向左方，然后徐徐向前推进
• 显露悬雍垂，这时，以右手提起下颌， 并将喉镜继续向前推进，直至看见会厌 为止。
• 必须牢记：通过气管导管能够进行足够的通气不 等于肌肉本身的力量也能保持气道通畅。
早拔管
• 优点
– 减少导管刺激引起的咳嗽 – 减少喉气管损伤 – 减轻心血管反应
• 注意：
– 拔管后要注意维持气道，因为还有可能发生梗阻和误吸。
• 禁忌症
– 面罩通气或气管插管困难 – 有误吸危险 – 手术引发气道水肿或气道难以维持
早拔管—深”麻醉下
• 定义：是在肌松完全被逆转，病人保持可接受的 呼吸频率和深度的条件下完成的。
• 方法：随着麻醉的减浅，给病人吸痰。在用呼吸 囊给予一次正压后拔管，这样气管内的分泌物可 以随着呼气喷出声门。
• 拔管后，病人保持平卧位或侧卧位，口咽或鼻咽 通气道要留在原位，直到病人不能耐受，在此期 间要注意严密监测。
• 全麻诱导：（在术前用药的基础上）
– 快速诱导：全麻药、肌松药。 – 慢速诱导：镇静镇痛药、表面麻醉。
三种诱导方法的特点
• 表面麻醉
• 神志清醒，保持了呼吸道的张力（通畅），维持 了自主呼吸。
• 安全，有回旋余地。 • 病人痛苦，不易合作，插管较困难。
• 快速诱导
• 神志消失，呼吸停止，失去了维持气道的张力。 • 有发生误吸的可能。 • 病人无痛苦，插管较容易。