左心衰肺水肿的X线表现

左心衰肺水肿的Ｘ线表现(附39例分析

左心衰肺水肿严重危及患者生命，本病可导致患者心肺X线的异常表现，左心衰所致的肺水肿为心源性肺水肿,肺部病变发展快、变化多,在短期内经适当治疗就可消退。常规Ｘ线胸片检查仍是目前左心衰肺水肿病变的主要诊断方法。为提高对其胸部Ｘ线表现的认识,本文收集了我院近5年间Ｘ线诊断的35例临床资料完整，诊断明确的左心衰肺水肿病例进行回顾性分析,现将其Ｘ线表现总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料男22例,女13例;年龄20-86岁, 平均年龄53岁。摄片体位为后前立位胸片,有22例为床旁半坐卧位胸片。每隔24ｈ或48ｈ复查1次,连续复查1周以上。

1.2发病原因肾性肺水肿13例；急性心肌梗死10例；高血压心脏病4例；二尖瓣病变4例；肺性心脏病3例；静脉输液过量1例

1.3临床表现随病变发展的阶段而不同,患者开始多有心悸，胸闷、血压升高、心率增高，失眠,夜尿增多等症状,进一步发展成呼吸困难、端坐呼吸,咳嗽时痰多，呈泡沫样痰，无色或粉红色。听诊可从肺部无异常到可听到喘鸣音和双肺湿罗音。若不及时诊治可危及生命，胸部平片检查是本病早期诊断的实用有效方法。

2结果

2.1心脏Ｘ线表现35例左心衰肺水肿患者中,心影增大32例。其中心胸比率轻度增大者(0 51～0 55)9例,占28 .1%;中度增大者(0 56～0 60)15例,占46.8%;重度增大者(>0 6)8例,占2

3. 6%。

2.2肺部Ｘ线表现肺瘀血4例(11.4%),间质性肺水肿19例(48 6%), 主要X线征象有：双肺透亮度减低6例（31.5％）；肺门肺纹边缘模糊7例（36.8％）；上肺野血管管径>下肺野血管管径6例；7例有单一或同时几种Ｋｅｒｌｅｙ氏Ａ、Ｂ、Ｃ线出现,其中以Ｂ线占多数(4/7例)。肺泡性肺水肿14例,占40%,表现多样化,多数表现为弥漫性、斑片状、云雾状阴影。其大小形态分布不等12例,占86 4%,以肺门为中心的蝶翼状阴影2例,占14.3%,合并水平叶间裂增厚及单侧或双侧肋膈角变钝18例,占51 7%。

3讨论

左心衰引发的肺水肿发病急,病情险恶,是心脏病的常见并发症及死亡原因。整个病情较短,多在1周内痊愈。因此,及早明确诊断显得尤其重要。本组病例发病原因主要由肺心、风湿性心瓣膜病、肾性心脏病及静脉输液过量等一系列心源性因素而引起,其心脏形态的表现,多在原发心脏病的心影形态基础上而不同程度增大。肺水肿的发生机制是:左心衰时,心肌收缩功能下降,不能排出正常回流的血液,完成其血泵的作用,从而引起肺内血管与组织间液体交换功能紊乱。当肺毛细血管压力大于12ｍｍＨｇ时,进入间质内的液体增多,间质内的液体量超过淋巴系统的回收能力时,则发生肺水肿。一般认为,Ｘ线检查对肺水肿诊断有重要价值。由于早期病理改变主要影响肺间质,在患者的临床症状还没有出现时,Ｘ线胸片可以发生改变,因此急性肺水肿的Ｘ线表现比临床表现出现得早[1]。经过对本组病例的回顾,随着病情的变化,其在Ｘ线胸片的表现可分为几个阶段: 3.1肺瘀血是肺静脉高压的早期而重要的征象,本组占10 1%。表现为左心房、左心室轻度增大;双上肺静脉扩张(>3ｍｍ),右下肺动脉稍增粗;肺纹理增多,双下肺血管纹理相对较细,边缘模糊。这是由于左心功能不全时,肺静脉压升高,使肺小动脉发生痉挛、收缩和狭窄,出现肺血再分布,使双上肺静脉反而充血扩张。此为早期心衰的重要Ｘ线表现。

3.2间质性肺水肿:当肺毛细血管压大于正常血浆渗透压25ｍｍＨｇ时,含有纤维素和红细胞的液体溢出至肺间质内,所有的淋巴管扩张。由于肺血管周围间质水肿,使肺血管轮廓不光滑。肺门血管、支气管周围水肿向肺间质蔓延,使肺门阴影边缘模糊,支气管黏膜水肿以及有时拌发的管腔内分泌物增多使支气管壁显影增厚,呈一厚壁圆环影,称为支气管袖口征,。水平叶间裂增厚,胸膜下水肿或积液,小叶间隔线Ｋｅｒｌｅｙ氏Ａ、Ｂ、Ｃ线的出现为小叶间隔的增厚、水肿。在间质性肺水肿阶段,Ｘ线征象最主要的是肺纹理模糊及间隔线的出现。并常合并心影增大。本组此阶段占48.6%。

3.3肺泡性肺水肿:当间质性肺水肿未能得到纠正,进一步发展为肺泡实变阶段,可同时兼有肺间质和实质的病变特点。病变以腺泡开始实变,很快发展为小叶和大片融合病灶。蝶翼状水肿为急性肺泡性肺水肿的典型Ｘ线表现。弥漫型、斑片状、云雾状阴影等不规则形态居多,可以双肺分布不对称。由于受重力影响,出现下肺野较上肺野严重,内中带比外带严重,侧卧位一段时间后,下侧肺比上侧严重的现象,这种下多上少、内浓外淡、后多前少的病灶分布情况使得Ｘ线表现与支气管肺炎相似。结果表明,51 7%可以在间质性肺水肿和肺泡性肺水肿阶段合并胸膜下水肿,多为叶间胸膜水肿及少量胸腔积液。

3.4另外，心源性肺水肿，肺血流分布多倒置，支气管周围袖口征和胸腔积液常见。肾源性肺水肿常呈中心型分布，绝大部分病例血流分布呈均衡型等。然而，临床上有时会遇到困难，例如肺水肿严重时，难以估计血流分布。有如腹水和横膈升高的病人，对心、肾源性水肿鉴别就很困难，但可以结合临床资料如肾功能等检查作出诊断。

鉴别诊断:左心衰肺水肿典型的蝶翼征表现不难诊断,但根据形态与分布,大多数肺水肿的Ｘ线表现与肺炎不易区分,尤其是双肺病灶不对称时,鉴别有一定的难度。总结临床症状及Ｘ线表现,我们认为要从以下几方面加以注意:(1)急性肺水肿一般有心影增大,前后胸片对照不难确定;(2)渗出病变发生迅速,实变阴影密度较均匀一致如毛玻璃状;(3)有肺间质性的异常阴影,肺野透亮度减低,肺纹理增粗、模糊,有小叶间隔线出现;(4)Ｘ线表现严重而不具备临床上肺炎的发热、白细胞增多等表现;(5)肺部阴影变化快,短期内有明显增多或好转,在强心、利尿等治疗过程中复查胸片,观察其演变情况,一般可在1周内完全消失,而肺炎病情变化相对较慢,一般要2周才消退。在发生心源性肺水肿之前都先出现肺静脉瘀血。必须要充分了解肺水肿的病因和临床表现,尽量在早期心衰的Ｘ线征象出现时,提示临床注意治疗并密切观察,近期2～7ｄ内随访复查,对协助临床治疗有着重要的意义。