肺部感染性疾病(06涉外)

2009
相关检查
1、血常规：WBC↑，中性粒细胞>80%， 核左移，细胞内可见中毒颗粒。 2、X线检查 ：肺纹理增粗、模糊、有实 变阴影。 3、病原菌检查
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治疗要点
1.
抗菌疗法： 抗菌疗法：一经诊断即开始抗感染治疗
首选青霉素（ ）：肌注 肌注、 首选青霉素（ PG ）：肌注、静滴 PG（+）：红霉素、林可霉素、喹诺酮类 PG（ ）：红霉素、林可霉素、 红霉素 重症：头孢菌素、 重症：头孢菌素、喹诺酮类
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思考题
如何预防肺炎的发生？ 如何预防肺炎的发生？
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大叶性（肺段、肺叶发生炎变--实变而支气管一般不累 及）图1、2
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小叶性（病变起于支气管或细支气管）图3、4
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间质性肺炎(肺间质为主的炎症.图5、6 ）
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护理——措施 措施 护理
PC：感染性休克 ：
又称中毒性休克由严重感染所引起。 又称中毒性休克由严重感染所引起。 可继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌 为主的感染。 为主的感染。
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护理——措施 措施 护理
PC：感染性休克 ：
表现： 表现：
全身炎症反应——寒战 高热、呼吸急促； 寒战/高热 呼吸急促； 全身炎症反应 寒战 高热、 WBC>20x109/L或<4x109/L 或 休克体征——血压 ，脉压 ，尿量 血压↓，脉压↓，尿量↓ 休克体征 血压
PC：感染性休克 ：
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护理——措施 措施 护理
体温过高
（1）休息与口腔护理 ） （2）饮食与补充水分 ） （3）降温护理： ）降温护理： （4）病情观察： ）病情观察： T、P、R、Bp 、 、 、 （5）用药护理：疗效、ADR ）用药护理：疗效、 以物理降温为主 以逐渐降温为宜 防大汗虚脱、 防大汗虚脱、受凉
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概述
由肺炎链球菌（肺炎球菌） 由肺炎链球菌（肺炎球菌）感染引起 的肺炎
–
临床起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰和 临床起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、 胸痛为特征 冬季与初春为高发季节， 冬季与初春为高发季节，常与呼吸道病毒感染 并行 多见于青壮年， 多见于青壮年，预后一般好
–
–
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病因与发病机制
肺叶肿胀重量增加 色泽由暗红转为 暗红色质地如肝 灰白 肺泡内有大量的红 肺泡毛细血管受 细胞和纤维素 压，贫血状，腔 内有纤维素和中 性粒细胞 呼吸困难，铁锈色 病变减轻，黏液 痰，发绀，实变 性脓痰，实变 致密阴影 致密阴影
镜下
临床表现
高热，寒战，白 细胞增多 纹 症状 临床表现
临床表现——并发症 并发症 临床表现
感染性休克（老年人可见）： 感染性休克（老年人可见）：
–
血压下降、四肢厥冷、多汗、口唇紫绀、 血压下降、四肢厥冷、多汗、口唇紫绀、 心动过速、心律失常、尿量减少； 心动过速、心律失常、尿量减少； 高热、胸痛、 高热、胸痛、咳嗽不明显
–
肺脓肿 肺外感染：脑膜炎、心肌炎、 肺外感染：脑膜炎、心肌炎、关节炎
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治疗
最主要环节： 最主要环节：抗感染 抗生素治疗48-72h应对病情进行评价 应对病情进行评价 抗生素治疗
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护理——评估 评估 护理
病史 身体评估 相关检查
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护理——问题 问题 护理
体温过高
–
与肺部感染引起的炎症反应有关
清理呼吸道无效
–
与胸痛、 与胸痛、分泌物增多粘稠及疲乏有关
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–
概述
任何季节都可发生，常见于冬季、 任何季节都可发生，常见于冬季、春季 任何年龄可发病，婴幼儿、老年人易患 任何年龄可发病，婴幼儿、 老年人、 老年人、免疫功能低下者并发肺炎时死 亡率高
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病因与分类
1、最常见病因：感染 、最常见病因： 2、分类： 、分类： 病因分类 患病环境和宿主状态分类 解剖分类
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护理——措施 措施 护理
PC：感染性休克 ：
1. ① ② ③ ④ ⑤
病情监测： 病情监测： 生命体征 精神和意识 皮肤、 皮肤、粘膜 出入量 相关检查
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皮肤瘀点、瘀斑、 皮肤瘀点、瘀斑、 注射部位渗血提示DIC 注射部位渗血提示
护理——措施 措施 护理
PC：感染性休克 ：
2.
抢救配合： 抢救配合：
社区获得性肺炎（ 社区获得性肺炎（ CAP）： ）：
– –
主要致病菌： 主要致病菌：肺炎球菌 发病人群：原先健康的青壮年、老人、婴幼儿 发病人群：原先健康的青壮年、老人、 主要致病菌： 杆菌（绿脓+肺炎克雷白 流感嗜血、 肺炎克雷白、 主要致病菌： G-杆菌（绿脓 肺炎克雷白、流感嗜血、 大肠杆菌等） 大肠杆菌等） 发病人群：多继发于有各种原发病的危重患者， 发病人群：多继发于有各种原发病的危重患者，常为混 合感染，耐药菌多、病死率较高。 合感染，耐药菌多、病死率较高。
体位： 体位：中凹位 维持正常体温：保暖 物理降温 维持正常体温：保暖/物理降温 高流量吸氧 保持呼吸道通畅
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1）一般处理： ）一般处理：
护理——措施 措施 护理
PC：感染性休克 ：
2.
抢救配合： 抢救配合：
注意： 注意： 维持SBP在90-100mmHg 维持 在 保证尿量>30mL/h 保证尿量 强力抗感染是根本措施
补充血容量：关键措施 补充血容量：
静脉通路： 条 大静脉/中心静脉 中心静脉、 静脉通路：1-2条、大静脉 中心静脉、粗针头 合理补液：先晶体后胶体，先快后慢， 合理补液：先晶体后胶体，先快后慢，防肺水肿 药物种类：扩容、纠酸、升压、 药物种类：扩容、纠酸、升压、改善微循环
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肺炎球菌肺炎
（Streptococcus Pneumonia）
病原学
G+ 双球菌、不产生毒素 双球菌、 致病物质： 致病物质：多糖荚膜 抵抗力弱
发病机理
机体免疫力↓ 诱因﹢机体免疫力 ﹢病原体入侵肺泡
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病理变化及临床联系
分期 发病时间 肉眼 充血水肿期 １－２天 肺叶肿胀重量增 加暗红色 肺泡充血水肿， 大量浆液渗出 红色肝样变期 ２－４天 灰色肝样变期 ４－６天 溶解消散期 ７天－３周 转为灰红，质 地变软 中性粒细胞变 形坏死．纤维 素被溶解吸收 体温下降，症 状减轻，痰增 多 不均匀，片状 阴影
注： 抗菌疗程：5-7天，退热后3天停药或改为口服维持。 抗菌疗程： 退热后3天停药或改为口服维持。 HT（-）方可用药，每次滴注时间尽可能在 小时内滴完 （ ）方可用药，每次滴注时间尽可能在1小时内滴完
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治疗要点
2.对症、支持疗法： 2.对症、支持疗法： 对症 卧床休息、营养饮食、补液、吸氧 卧床休息、营养饮食、补液、 高热： 高热：物理降温 胸痛明显： 胸痛明显：可待因 烦躁不安： 烦躁不安：地西泮 肠梗阻：禁食、禁饮、 肠梗阻：禁食、禁饮、胃肠减压 3、并发症治疗： 并发症治疗：
1. 2.
前驱症状 典型表现： 典型表现： 全身感染中毒症状 呼吸系统症状 重症伴有胃肠症状
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临床表现——体征 体征 临床表现
急性热病容体征
面颊绯红、鼻翼煽动、皮肤灼热、干燥、口角/鼻 周单纯疱疹
肺部体征 早期： 早期：不明显 进展期： 进展期：肺实变体征 消散期： 消散期：肺部湿啰音
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1. 诊断肺炎
–
症状、体征、 症状、体征、BRt、胸部 线 、胸部X线 局部炎症程度 肺部炎症的播散 全身炎症反应程度 痰培养/血培养 血清抗体 痰培养 血培养/血清抗体 血培养
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2. 评估肺炎的严重程度
– – –
3. 确定病原体
–
我国重症肺炎的诊断标准：
意识障碍。 ⒈ 意识障碍。 呼吸频率＞ 次 ⒉ 呼吸频率＞30次/min。 。 ⒊ PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO＞300需机械通气治疗。 需机械通气治疗。 ＜ 、 ＞ 需机械通气治疗 ⒋血压＜90/60mmHg。 血压＜ 。 胸片示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩 ⒌ 胸片示双侧或多肺叶受累，或入院 小时内病变扩 大≥50%。 。 6.少尿：尿量<20ml/h,或<80ml/4h或急性肾衰竭需透析 少尿：尿量 少尿 或 或急性肾衰竭需透析 治疗
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病例
诊断要点？ 诊断要点？
38岁 感冒” 男，38岁。因“感冒”畏寒发热气急半 天入院。 天入院。 查体：高烧，呼吸、脉搏加快，血压下 查体：高烧，呼吸、脉搏加快， 右胸有呼吸摩擦音，叩诊实音。 降。右胸有呼吸摩擦音，叩诊实音。 血象：白细胞增高 血象： 胸部X 胸部X线未查
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诊断要点
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病因分类（Classification of Etiology）
1)
2) 3) 4) 5) 6)
细菌性肺炎（最常见）：需氧 需氧G 细菌性肺炎（最常见）：需氧G+、需氧 -、 ）：需氧 厌氧菌 非典型病原体所致肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎 其它病原体所致肺炎 理化因素所致肺炎
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患病环境和宿主状态分类
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医院获得性肺炎（ 医院获得性肺炎（ HAP）： ）：
–
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解剖分类
1）大叶性肺炎（肺泡性肺炎） ）大叶性肺炎（肺泡性肺炎） 2）小叶性肺炎（支气管性肺炎） ）小叶性肺炎（支气管性肺炎） 3）间质性肺炎 ）
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肺炎发病机制
感染与否取决于病原体和宿主 1、机体防御机制受损 、
吸烟、受寒、饥饿、疲劳、醉酒 吸烟、受寒、饥饿、疲劳、 疾病： 疾病：DM、AIDS、尿毒症、营养不良 、 、尿毒症、 与治疗相关：糖皮质激素、免疫抑制剂、人工气道、 与治疗相关：糖皮质激素、免疫抑制剂、人工气道、 鼻胃插管等 2、病原体入侵 、 吸入：口咽部定植菌/胃内容物 胃内容物、 吸入：口咽部定植菌 胃内容物、污染的气雾 血行播散