案例分析--心肌梗死

既往史：

患者有高血压病10余年，血压最高 160/100mmHg，平素服用缬沙坦片80mg qd， 血压控制在130/80mmHg。2014-1-17因鼻出 血于五官科医院急诊就诊，予以电凝后好转， 停用阿司匹林。既往有间歇性II度II型房室传 导阻滞，故不服用美托洛尔类药物。
明确诊断：

1、急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗塞 （killip1级) 2、高血压2级（极高危）

(3)心律失常：见于75%～95%的病人，多发生在起病1～2周内， 而以24h内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。室性心律失 常最为多见（室性早搏，室速，室颤）；各种程度的房室传导阻 滞和束支传导阻滞也较多见，严重者可为完全性房室传导阻滞。 室上性心律失常则较少见，多发生在心力衰竭者中。前壁心肌梗 塞易发生室性心律失常；下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞；前 壁心肌梗死若发生房室传导阻滞时，说明梗死范围广泛，且常伴 有休克或心力衰竭，故情况严重，预后较差。
护理措施：
治疗原则：抗凝、调脂、营养心肌、 控制原发病（高血压、糖尿病） • • • • • • 1、休息 2、加强监测 3、吸氧 4、缓解疼痛 5、药物护理 6、排便
1、休息
绝对 卧床休息是治疗急性心肌梗塞的重要措施之一
在急性期第1周内,患者病情不稳定易出现并发症 ,（乳头肌
功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心梗后综合症）
3、吸氧
心梗后心输出量减少，即使血氧不低，仍然会引 起组织氧供不足。及时给予氧吸入，可增加心肌 氧的供应，减轻缺血和疼痛。
鼻导管给氧，氧流量2-5L/min。 伴有COPD病人，应给予持续低流量吸氧。 注意用氧安全。
4、缓解疼痛
静脉滴注硝酸酯类药物
疼痛不缓解者给予哌替啶或吗啡止痛，伴有COPD
的患者禁用此类药物
案例分析
----急性心梗
基本情况：
床号：CCU5 姓名：XXX 年龄：63岁 入院时间：2014-02-19 主诉：反复胸闷胸痛6年，加重半小时 性别：男 民族：汉族
入院诊断：1、急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗塞(killip1级)
2、高血压(2级 极高危)
现病史：
、患者2008年4月因突发胸痛就诊，诊断为急性下壁心肌梗死，于RCA植入支架一枚。

发生支架内再梗的原因

支架内再梗的发生率： 药物涂层支架：约5%； 裸支架： 比前者稍高
发生支架内再梗的原因

支架内再梗的原因：
IABP相关观察护理要点
IABP相关观察护理要点
IABP相关观察护理要点
IABP相关观察护理要点
存在的护理问题
护理诊断及相关护理措施
护理诊断：
潜在并发症-心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死 潜在出血—与服用抗血小板药物有关 疼痛-与疾病发作有关 活动无耐力-与长期卧床、下肢制动、氧供失调有关 胃肠道症状-便秘，与活动减少有关；胃肠道不适，与服 用阿司匹林相关 焦虑-与担心疾病、长期卧床、经济不能承受有关
于2009年3月复查造影后，于LAD植入支架一枚。术后规律服用阿司匹林、氯吡格雷、辛 伐他汀治疗。偶有胸闷胸痛发作，持续时间3-5分钟，休息后可好转。近4天来，患者出现 胸闷胸痛加重，伴心悸不适，位于心前区，呈阵发性，持续时间约10分钟左右。2014-210因胸痛再发3小时，急诊冠脉造影检查：LM：短，正常；LAD：近段（原支架前） 100%闭塞；LCX：近段异常扩张，OM1近段50%左右狭窄；RCA：全程管壁不规则，多 处异常扩张及50% 左右狭窄。明确急性广泛前壁心肌梗塞诊断，于LAD近段植入 3.5x24mm Resolute 支架一枚。术后第9天，患者胸痛再发半小时入院，伴全身大汗，烦 躁不安，持续无好转，遂我院急诊就诊，CTnI0.31ng/ml，CK-MB0.7ng/ml， MYO32.5ng/ml拟“AMI”收治入院。 病程中，患者神清，精神萎，纳可，夜眠可，二便正 常，近期体重无明显改变。
尤其在
急性期24小时内，患者应绝对卧床休息,以减轻心脏负担, 减少心肌耗氧量,防止病情加重。
2、加强监测
生命体征监测 （T、P、R、BP、SPO2、出入量） 心电图监测
发现异常，及时通知医生 室性早搏>5次/分；多源性室性及成对或连续的室早；R onΒιβλιοθήκη BaiduT现象； I度或II度房室传导阻滞；快速房颤等。 成对 多源 R on T 短阵室 速
戒烟限酒
戒 烟:


对心梗后再继续吸烟者就等于再次心梗发作，危害极大。 研究人员发现，在每日平均吸烟20支以上患者中，有约 50%发生了心血管事件，这证明：吸烟是心梗再次发作强 有力的危险因素。 对于心血管病来说，戒烟本身就是有效的预防和治疗手段， 因此心血管病患者和有心血管危险因素的人一定要坚决戒 烟。 在2006年哈佛公共卫生学院的研究人员发现，在生活方式 健康的男性中，适度饮酒比禁酒者的心脏病发作的风险， 降低了40％－60％。 另一项研究包括分析了过去约150项综合性研究的结果显示： 每天喝大约1杯或更少些酒的人，患上心脏病的风险可降低 近1/4。 葡萄酒中含有一种被称为黄酮醇的抗氧化物质，这种物质 能够降低体内的血糖和血脂水平，保护血管防动脉硬化， 使血液中HDL增加，从而对心脏疾病有一定的防治效果。
健康宣教
合理膳食
戒烟限酒
适量运动 心态平衡
1、饮食
低盐低脂低热量饮食：
发病初期，应少食多餐，以流质为主，并避免过冷或过热的食物。 随着病情好转，可适当增加半流食，并逐渐增加热能。
避免刺激性食物：如浓茶、咖啡，牛奶、豆浆等。
镁有助于保护缺血心肌，可适当增加含镁丰富的食物，如： 有色蔬菜、小米、海产品等。
在使用止痛药物过程中，要注意以下几点：
观察患者胸痛的部位、程度、发作频率、持续时间及对用药反应。
是否有呼吸抑制及血压下降等情况发生。
5、药物护理
硝酸酯类治疗：使用硝酸酯类药物时应密切监测血压，以防止 血压骤降发生低血压休克，影响重要脏器的血 供。 抗血小板、抗凝治疗：使用抗血小板、抗凝药物时，应注意观 察出血倾向。 β 受体阻滞剂治疗：定期复查心电图，出现传导阻滞或心率 <60次/分停用。 利尿剂：密切注意电解质的变化。必要时补钾。 原发病用药治疗
1.部位
2.性质 3.诱因 4.时限 5.频率 6.硝酸甘油 气喘或肺水肿 血压 心包摩擦音 坏死物吸收的表现 1.发热
胸骨上、中段之后
压榨性或窒息性 劳力、情绪激动、受寒、饱食 短，1-5分钟或15分钟以内 频繁发作 显著缓解 极少 升高或无显著改变 无 无
相同，但可在较低位置或上腹部
相似，但程度更剧烈 不常有 长，数小时或1-2天 不频繁 作用较差或无效 可有 可降低，甚至发生休克 可有 常有
肌酸激酶同工酶 （CK-MB）
肌钙蛋白（TNI）
6h
3-4h
24h
11-24h
2-3d
7-10d
心肌梗死诊断依据
症状 心电图诊断 ST段明显抬高呈弓背向上型 实验室检查 心梗三联酶阳性
上述三项中具备二项即可确诊。
心梗分期
进展期：＜6小时 急性期：6小时~7天 愈合期：7天~28天 陈旧期：≥29天
2.白细胞↑
3.血沉增快 4.心肌坏死标记物 心电图变化
无
无 无 无变化或暂时性ST段和T波变化
常有
常有 有 有特征性和动态性变化
临床表现

(2)胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀 痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足 等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。
诊疗计划：
诊疗计划： 1、心电监护； 2、降低心肌耗氧量
（美托洛尔）； 3、抗栓（阿司匹林、氯比格
雷、低分子肝素、替罗非班)； 4、调脂（阿托
伐他汀） 5、利尿、减轻心脏前负荷（呋塞米、
螺内酯）； （二）进一步完善检查：血生化、多功能心 电图、Holter等。
冠脉介入治疗情况
LM：正常。 LAD：LAD开口100% 闭塞，LCX：近段70%狭窄， 远段80%狭窄， RCA近段30%-50%狭窄，中段75%狭窄。于LAD 开口至近段植入3.0*18mm EXCEL支架一枚。
临床表现

(4)低血压和休克： 血压下降常见且常不能恢复以 往的水平收缩压低于80mmHg,病人烦躁不安、面色苍 白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、 神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。 (5)心力衰竭：主要是急性左心衰竭，约为20%—48%

心肌梗塞定位诊断
I II III avR avL avF V1 V2 V3 V4 V5 V6 下壁 — + + — — + — — — — — —

辅助检查：（2012-4）冠脉造影：LM（-），LAD近中段 70%狭窄，中远段90%狭窄，RCA远段60%狭窄，于LCX远 端行PTCA。（2014-1-26 急诊）心电图检查提示：窦性心 律，陈旧性下壁心肌梗死，ST-T改变。床边心电图检查提示： 窦性心律，陈旧性下壁心肌梗死，HR74bpm，I,avL ST段抬 高约0.2mv。2014-2-10急诊冠脉造影检查：LM：短，正常； LAD：近段（原支架前）100%闭塞；LCX：近段异常扩张， OM1近段50%左右狭窄；RCA：全程管壁不规则，多处异常 扩张及50% 左右狭窄。明确急性广泛前壁心肌梗塞诊断，于 LAD近段植入3.5x24mm Resolute 支架一枚。

入院后治疗经过

2014-2-19夜间BP：81-93/56-65mmhg，血 流灌注不足，于2014-2-20下午行主动脉球囊 反搏术支持治疗
目前情况
患者目前为PCI术后第 6 天 生命体征： T: 36.5 °C P: 84次/分 R:20次/分 BP: 113/65mmHg 入量: 2400 ml 出量: 3605 ml spo2: 98%
饮食
低盐饮食
WHO推荐健康人每日吃盐总量不能超过6g。 我国人群每人每日平均摄入盐量(包括所有食物中所含的
钠折合成盐)为7～20g。
心肌梗死病人每日吃盐量应少于4克。
限制盐摄入是因为盐的主要成分是钠。钠摄入过多，能增加血管对各种升高
血压物质的敏感性，而引起细小动脉痉挛，导致血压升高。 钠还有很强的吸水作用。实验表明，每克食盐可携带水分200～250毫升，吃 盐越多，血容量增加，从而直接增加心脏负担。
6、排便
便秘 是心脏病人的大敌
保护隐私，心理疏导，对习惯性便秘的病人常规使用 缓泻药物，必要时给予开塞露。
指导便秘病人每天清晨给予蜂蜜20ml加温开水同饮； 适当腹部按摩促进肠蠕动。
（三）治疗方案的选择及依据： 1、保守治疗 2、再灌注治疗 （1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指 征）： ①具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者；尤其是 发病时间>3小时的患者； ②高危患者。如并发心源性休克，但AMI<36小时，休克<18 小时，尤其是发病时间>3小时的患者； ③有溶栓禁忌证者； ④高度疑诊为STEMI者。 急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（DTB）<90分钟。 （2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）： ①无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病时 间≤3小时的患者； ②无条件行急诊PCI；③PCI需延误时间者（DTB>90分钟）。 溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（DTB）<30分钟。

AMI 急性心肌梗死
指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急
剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺
血导致心肌 坏死
心肌梗死基本病因
冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管管腔 狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立。
临床表现
鉴别项目 疼痛 心绞痛 心肌梗死
（1）与心绞痛相关的鉴别诊断
广泛前壁
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±
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前间壁
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前壁
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侧壁
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心肌酶谱变化
升高时间
肌酸磷酸肌酶(CK) 谷草转氨酶(GOT) 乳酸脱氢酶(LDH)
高峰时间 24h 1-2d 2-3d
降至正常 2-3d 3-6d 1-2w
6h 6-12h 8-12h
饮食
低胆固醇饮食：
动物内脏、肥肉、无鳞的水产品等胆固醇含量较高， 不宜食用。
饮食
粗纤维饮食：
适当吃些粗粮、杂粮、薯类及瓜果。
增加食物纤维素的摄入，可促进肠蠕动，使粪便松软，防止便秘。
糖尿病饮食



食物多样，谷类为主，粗细搭配 食不过量，保持健康体重 三餐分配合理 每天足量饮水 吃新鲜卫生食物