与时俱进,更多拯救：从NSTE-ACS指南更新看P2Y12受体抑制剂推荐变化——替格瑞洛为指南推荐优选 蓝底 0122
急性ST段抬高型心肌梗死STEMI患者P2Y12受体抑制剂的指南建议与新证据
急性ST段抬高型心肌梗死STEMI患者P2Y12受体抑制剂的指南建议与新证据急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是急性冠脉综合症（ACS）中的一种严重类型，目前研究认为其发病的主要原因是由于冠状动脉粥样硬化斑块发生破裂、血小板聚集、血管收缩、血管闭塞，并最终出现心肌缺血或坏死等一系列病理生理改变。
在STEMI发生发展的过程中，血小板的聚集和活化都发挥了重要的作用。
在ADP诱导下，G蛋白偶联嘌呤受体P2Y12能增强并维持血小板的激活状态。
以一种P2Y12受体拮抗剂和环氧化酶-1（COX-1）抑制剂阿司匹林为基础的双联抗血小板治疗（DAPT）是ACS患者急性期及长期预防缺血事件的推荐方案。
在阿司匹林基础上加用P2Y12抑制剂能较单一药物更显著地降低血小板反应性。
虽然目前阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板疗法确实能使患者获益，但仍有相当一部分患者出现不良血栓事件。
这可能与氯吡格雷需经肝脏代谢而致起效慢，以及抗血小板效应存在个体间差异性相关。
药效学研究证实，约30-40％患者接受氯吡格雷治疗后仍保持高血小板反应性，导致其预后不佳；且大型临床试验发现，增加该类患者氯吡格雷剂量并未使患者获益更多。
一、P2Y12受体拮抗剂在指南中的推荐FDA分别在2009和2011年批准了新型的口服P2Y12受体抑制剂—普拉格雷和替格瑞洛的临床应用。
相比于氯吡格雷，上述药物起效更快，作用更强，预测性更好，从而更好改善ACS患者临床结局，但部分药物出血风险也相应增加。
2013年美国心脏病学会基金会（ACCF）和美国心脏学会（AHA）针对STEMI患者的双联抗血小板治疗方案，特别是在行急诊PCI术前推荐尽早应用波立维（600mg）、普拉格雷（60mg）或者替格瑞洛（180mg）；在置入药物洗脱支架（DES）后推荐在服用阿司匹林的基础上服用上述P2Y12受体拮抗剂至少一年。
在2014年欧洲心脏病协会（ESC）发布的2014ESC/EACTS 心肌血运重建指南中，在STEMI 血运重建时对新型的P2Y12受体拮抗剂给予了更高的推荐：替格瑞洛（负荷剂量180mg；维持量90mg，2/日）和普拉格雷（负荷剂量60mg；维持量10mg，1/日）；在上述两种药物不适用或有禁忌情况下建议应用氯吡格雷（负荷剂量600mg；维持量75mg，1/日）。
【资讯】P2Y12受体拮抗剂如何转换？ 且看国际专家共识推荐
【资讯】P2Y12受体拮抗剂如何转换？且看国际专家共识推荐双联抗血小板治疗（DAPT，阿司匹林联合一种P2Y12受体拮抗剂）是急性冠脉综合征（ACS）患者预防血栓事件的首选治疗方法。
由于多种原因，治疗中P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷及坎格雷洛）转换的现象并不少见，但目前指南并未详细说明如何进行转换。
2017年由北美和欧洲抗血小板基础、转化及临床专家牵头共同制定的《P2Y12受体拮抗剂转换使用国际专家共识》提供了详细建议。
不同P2Y12受体拮抗剂的药物特性对比在转换用药时，P2Y12受体拮抗剂的结合位点（竞争性或非竞争性）、半衰期、起效速度及失效等药理学差异均可影响其抗栓疗效和安全性。
为此，共识对四种P2Y12受体拮抗剂的特性进行了概述（表1）。
表1 四种P2Y12受体拮抗剂的药物特性与氯吡格雷和普拉格雷相比，替格瑞洛是第一个可以口服却不需要生物转化就可直接发挥药效且可与P2Y12受体可逆结合的抗血小板药物，可快速起效、且不受基因型影响。
替格瑞洛对P2Y12受体的抑制效果强于氯吡格雷，与血小板可逆结合，停药后血小板功能迅速恢复，更有利于抗栓过程中出血的处理。
P2Y12受体拮抗剂转换策略推荐共识对不同P2Y12受体拮抗剂之间的转换模式进行了定义（表2）。
表2 常见P2Y12受体拮抗剂的转换模式从表2可以看到，升级治疗不涉及药物相互作用。
降级治疗会有潜在的药物相互作用发生，比如是从替格瑞洛转换为氯吡格雷。
（一）口服P2Y12受体拮抗剂之间的转换口服P2Y12受体拮抗剂转换模式有3种，分别为升级、降级和转换（图1）。
图1 口服P2Y12受体拮抗剂之间的转换急性期（事件发生<24h）/早期（1～30天）及晚期（30天～1年）/极晚期（＞1年）1.升级（从氯吡格雷转换为替格瑞洛或普拉格雷）早期（尤其是急性期），从氯吡格雷转换为替格瑞洛或普拉格雷时，无论最后氯吡格雷的给药时间及剂量如何，均建议给予负荷剂量（LD），即替格瑞洛180mg或普拉格雷60mg，后以常规剂量（MD）维持，即替格瑞洛90mg Bid或普拉格雷10mg Qd。
NSTE-ACS综合治疗策略新进展-2019年华医网继续教育答案
NSTE-ACS综合治疗策略新进展-2019年华医网继续教育答案2019年华医网继续教育答案-403-NSTE-ACS综合治疗策略新进展备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项一)NSTE-ACS治疗策略指南解读1、中国NSTE-ACS指南建议对具有至少1条极高危标准的患者选择紧急侵入治疗策略（<2h），如（）A、心肌梗死相关的肌钙蛋白上升或下降B、ST段或T波的动态改变（有或无症状）C、糖尿病D、致命性心律失常或心脏骤停[正确答案]E、PCI史2、中国指南建议所有NSTE-ACS患者双抗疗程至少（）A、3个月B、6个月C、12个月[正确答案]D、18个月E、24个月3、中国NSTE-ACS指南建议对具有至少1条高危标准的患者选择早期侵入策略（<24h），如（）A、血活动力学不不乱或心原性休克B、药物治疗无效的重复发作或延续性胸痛C、GRACE评分>140[正确答案]D、初期心肌梗死后心绞痛E、PCI史4、根据XXX指南，如果入院时hs-cTn水平（），此后1小时内显著升高，提示NSTEMI可能性极大A、≥5ng/LB、≥12ng/LC、≥32ng/LD、≥50ng/LE、≥52ng/L[正确答案]5、中国NSTE-ACS指南建议进行高敏肌钙蛋白的检测并在（）内获得结果A、30minB、60min[精确谜底]C、2hD、3hE、6h6、中国NSTE-ACS指南推荐对心律失常风险低危的NSTEMI患者，心电监测（）或直至PCIA、6hB、12hC、24h[正确答案]D、36hE、48h7、中国NSTE-ACS指南中替格瑞洛的负荷剂量为（）A、75mgB、90mgC、180mg[精确谜底]D、300mgE、600mg8、多半NSTE-ACS患者心律变态变乱产生在症状发作（）以内A、6hB、12h[正确答案]C、24hD、36hE、48h9、中国指南发起NSTE-ACS归并糖尿病患者降压治疗舒张压的方针值为（）A、＜80mmHgB、＜85mmHg[精确谜底]C、＜90mmHgD、＜95mmHgE、＜100mmHg10、NSTE-ACS最敏锐和最特异的生物标志物是（）A、心肌肌钙卵白[精确谜底]B、肌红卵白C、CK-MBD、CKE、LD1二)NSTE-ACS抗凝治疗战略1、以下关于UFH与XXX有误的是（）A、UFH的平均分子量为B、XXX难监测C、UFH的生物利费用>90%[精确谜底]D、LMWH的清除以肾脏为主E、UFH的抗Xa/抗IIa为1:12、比伐芦定对已经结合的凝血酶抑制率可达到（）A、0.5B、0.6C、0.8D、0.9E、1[精确谜底]3、磺达肝癸钠的半衰期为（）A、11小时B、13小时C、15小时D、17小时[正确答案]E、19小时4、在PCI或经皮腔内冠状动脉成形术中，比伐芦定滴注时间可延长至术后（）A、2小时B、4小时[正确答案]C、6小时D、8小时E、10小时5、以下关于磺达肝癸钠有误的是（）A、单一化学实体成份B、靶位高度选择性C、经肝脏代谢肃清[精确谜底]D、高度特异结合抗凝血酶E、无药物间相互作用6、中国NSTE-ACS指南建议，无论采用何种治疗策略，磺达肝癸钠（）皮下注射的药效和安全性最好A、1.0mg/dB、1.5mg/dC、2.0mg/dD、2.5mg/d[正确答案]E、3.0mg/d7、以下关于比伐芦定特点的特点有误的是（）A、是凝血酶的直接、特异抑制剂B、与游离和结合的凝血酶均能直接结合C、与凝血酶的结合过程是可逆的D、抗凝结果可展望，且耐受性好E、会激活血小板[精确谜底]8、磺达肝癸钠抑制凝血酶的作用靶点为（）A、凝血酶ⅠB、凝血酶ⅡC、凝血酶ⅡaD、凝血酶XE、凝血酶Xa[正确答案]9、比伐芦定的半衰期约为（）A、5分钟B、15分钟C、25分钟[正确答案]D、35分钟E、45分钟10、华法林属于（）A、间接凝血酶抑制剂B、间接凝血酶抑制剂C、凝血酶受体拮抗剂D、维生素K依赖性抗凝剂[正确答案]E、去纤维蛋白原制剂三)NSTE-ACS抗血小板治疗进展1、根据2017ESCDAPT指南，推荐ACS患者抗血小板治疗优选替格瑞洛；推荐替格瑞洛（）用于高缺血风险心梗史患者延长期治疗A、30mgB、60mg[正确答案]C、90mgD、120mgE、180mg2、根据2016中国PCI指南对NSTE-ACS患者的推荐，所有无禁忌证、缺血中-高危风险的患者，建议首选（）A、XXXB、氯吡格雷C、XXXD、替格XXX[正确答案]E、依诺格雷3、NSTE-ACS患者口服阿司匹林首剂负荷量为（）A、50～100mgB、75～150mgC、100～200mgD、150～300mg[精确谜底]E、200～400mg4、NSTE-ACS抗血小板治疗中，P2Y12受体抑制剂除非有极横跨血风险等忌讳证，在阿司匹林基础上应结合使用1种P2Y12受体抑制剂，并维持最少（）A、3个月B、6个月C、12个月[正确答案]D、18个月E、24个月5、以下必需静脉给药的是（）A、XXXB、氯吡格雷C、XXX[精确谜底]D、XXXE、依诺格雷6、NSTE-ACS抗血小板治疗的基石是（），如无禁忌证，无论采用何种治疗策略，所有患者均应口服A、阿司匹林[正确答案]B、氯吡格雷C、XXXD、替XXXE、XXX7、以下属于可逆性非噻吩并吡啶类P2Y12受体抑制剂的是（）A、噻氯匹定B、氯吡格雷C、XXXD、替格XXX[正确答案]E、替XXX8、替XXX的失活工夫为（）A、30-60minB、6-12hC、1-3天D、3-5天[精确谜底]E、5-7天9、XXX禁止与（）联合用药A、XXXB、头孢克肟C、XXXD、克拉霉素[精确谜底]E、阿奇霉素10、以部属于噻吩并吡啶类P2Y12受体抑制剂的是（）A、阿司匹林B、氯吡格雷[精确谜底]C、XXXD、XXX。
抗血栓治疗的近况-蒋文平教授
2.抗栓和溶栓治疗包括 抗栓和溶栓治疗包括
(1)抗血小板的 活性：粘附 抗血小板的3A活性 粘附(adherent)、激活 抗血小板的 活性： 、激活(activaded) 凝聚(aggregated) 凝聚 (2)抗凝血和抗血栓形成 抗凝血和抗血栓形成 (3)溶栓治疗 溶栓治疗
3.抗血栓药物 抗血栓药物
(3)GPⅡb/Ⅲa受体 Ⅱbβ3)阻滞剂 Ⅱ Ⅲ 受体 受体(α 阻滞剂(GPIs) 阻滞剂 ①GPIs不推荐用于溶栓治疗 不推荐用于溶栓治疗 介入治疗用epitifibatide或tirofiban替代 ②UA/NSTE-ACS介入治疗用 介入治疗用 或 替代 氯吡格雷(Ⅰ类推荐)或在 或在ASA+氯吡格雷基础上加用，则为 氯吡格雷基础上加用， 氯吡格雷 Ⅰ类推荐 或在 氯吡格雷基础上加用 推荐， Ⅱa推荐，如保守治疗加用 推荐 如保守治疗加用GPIs，则为Ⅱb推荐 ，则为Ⅱ 推荐 中加用阿昔单抗Ⅱ 推荐 ③STEMI中加用阿昔单抗Ⅱa推荐 中加用阿昔单抗 中用了bivalirudin，不能加用 增加出血) ④PCI中用了 中用了 ，不能加用GPIs(增加出血 增加出血 除阿昔单抗外，三联抗血小板(ASA+氯吡格雷 氯吡格雷+GPIs)的 ⑤除阿昔单抗外，三联抗血小板 氯吡格雷 的 安全性和获益尚令人担心
△低分子肝素(LMWH) 低分子肝素 · 分子量 分子量2000-10000Da，鱼精蛋白不能对抗 ， · 靠5糖序列与抗凝血酶 Ⅲ(AT Ⅲ)结合 抗Xa活性 结合,抗 活性 糖序列与抗凝血酶 结合 · 抗Xa活性大于 活性大于UFH，抗Ⅱa活性 凝血酶 小于 活性(凝血酶 小于UFH， 活性大于 ， 活性 凝血酶)小于 ， 不同的LMWH，抗Xa、抗Ⅱa活性比重不同 不同的 ， 、 活性比重不同 · 现常用 现常用LMWH包括： 包括： 包括 ⅰ.依诺肝素 enoxaparin，肾功能正常者 依诺肝素 ，肾功能正常者1mg/kg q.12.h； ； 肾功能不全者1mg/kg QD，皮下注射， 肾功能不全者 ，皮下注射， 老年人0.75mg/kg q.12.h 老年人 ⅱ.达肝素钠 dalteparin 120U/kg q.12.h 达肝素钠 初始4100 U静注，随后 静注， ⅲ.那曲肝素钙 Nadroparin 初始 那曲肝素钙 静注 随后4100 U q.12.h 皮下
从询证证据看东亚ACS人群P2Y12受体抑制剂选择
近年来欧美ACS指南对于新型P2Y12受体抑制剂 有了更积极的推荐
2010/2014 ESC/EACTS血运重建指南：关于P2Y12抑制剂的推荐
推荐
择期PCI •氯吡格雷 •氯吡格雷 – PCI前>6 h用300 mg负荷量预处理 NSTE-ACS •氯吡格雷 (尽快使用负荷剂量) •氯吡格雷 (PCI术后使用9-12个月) •普拉格雷 •替格瑞洛 STEMI •氯吡格雷 (尽快使用负荷剂量） •普拉格雷 •替格瑞洛
45852例中国患者（100%）
CLARITY
0
PCI-CLARITY
0
双联抗血小板治疗，冠状动脉支架置入
ISAR
0
STARS
0
标准剂量 vs 高剂量氯吡格雷，PCI治疗的ACS
CURRENT-OASIS 7
2363例东亚患者（13.7%）
血小板功能检测指导治疗
GRAVITAS
0
ARCTIC
0
东亚亚组结果IB来自•普拉格雷10 mg qd
•替格瑞洛 90 mg bid
因非ACS指证行PCI放置DES的患者，如果不伴高出血风险，氯吡格雷应至少 持续12个月。
I
B
因非ACS指证行PCI放置BMS的患者，如果不伴高出血风险，氯吡格雷应最 少使用1个月，理想情况是使用12个月。
I
B
1.Wijns w, et al. Eur Heart J. 2010. 2010;31(20):2501-55.
针对东亚ACS人群，欧美指南对新型 P2Y12受体抑制剂的推荐意见是否适
用？
PCI时代，抗栓决策需考量风险的两面性
缺血风险
应对缺血： 规范治疗与优化抗血 小板策略探索
我国急性冠状动脉综合征诊疗的现状和挑战
我国急性冠状动脉综合征诊疗的现状和挑战童珊珊;陈宇;李田昌;曹丰【摘要】Acute coronary syndrome (ACS) is a clinical syndrome due to thrombosis after the rupture or invasion of coronary atherosclerotic plaque .It includes ST elevation myocardial infarc-tion ( STEMI ) , non-ST elevation myocardial infarction ( NSTEMI ) and unstable angina ( UA ) . Nowadays , the mortality of ACS decreased significantly with the improvement of its diagnosis and therapy .However , it still exists some questions such as:low level of diagnosis , undesirable situation of following guidelines and poor patient ’s compliance .This article is a review about the current situa-tion and challenge of diagnosis and therapy of ACS in China .%急性冠状动脉综合征（ acute coronary syndrome ，ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全性血栓形成为病理基础的临床综合征，包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛。
近年来随着诊治水平的提高，ACS患者的病死率明显降低，但我国依然存在诊断水平低、指南实施不理想、患者依从性不高等问题。
ESC2015 NSTEACS指南
ESC2015 指南: 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（中文版）2015-09-01 09:09来源：丁香园作者：Tylen Chen字体大小-|+关于可疑非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（ACS）患者的诊断、风险分层、影像学检查和心律监测的若干建议1. 诊断和风险分层（1）建议结合患者的病史、症状、重要体征、其他体格检查发现、 ECG 和实验室检查结果等，对患者进行基本诊断以及行短期的缺血和出血风险分层。
（I，A）（2）建议患者就诊后 10 min 内迅速行 12 导联 ECG 检查，并立即让有经验的医生查看结果。
为了防止症状复发或者诊断不明确，有必要再次行 12 导联 ECG 检查。
（I，B）（3）如果标准导联 ECG 结果阴性，但仍然高度怀疑缺血性病灶的存在，建议增加 ECG 导联（V3R、V4R、V7-V9）。
（I，C）（4）建议检测心肌钙蛋白（敏感或者高敏法），且在 60 min 内获取结果。
（I，A）（5）如果有高敏肌钙蛋白的结果，建议行 0 h 和 3 h 的快速排查方案。
（I，B）（6）如果有高敏肌钙蛋白的结果以及确认可用 0 h/1 h 算法，建议行 0 h 和 1 h 的快速排查和确诊方案。
如果前两次肌钙蛋白检测结果阴性但临床表现仍然提示 ACS，建议在 3-6 h 之后再做一次检查。
（I，B）（7）建议使用现有的风险分数来诊断评估患者病情。
（I，B）（8）如果患者预行冠脉造影，可考虑使用 CRUSADE 分数量化出血风险。
（IIb，B）2. 影像学检查（1）如果患者无复发胸痛、ECG 结果正常、心肌钙蛋白检查结果正常（最好是高敏），但仍然怀疑存在 ACS，建议行无创性的负荷试验诱发缺血，结果不理想再进一步考虑有创性的检查。
（I，A）（2）建议行超声心动图以评估局部和全左心室功能，以及确诊和排查鉴别诊断。
（I，C）（3）如果心肌钙蛋白和 / 或 ECG 结果阴性，但仍怀疑低中度 CAD，可考虑行 MDCT 冠脉造影检查。
P2Y12受体拮抗剂
P2Y12受体拮抗剂之答禄夫天创作P2Y12受体拮抗剂是一类作用于血小板P2Y12受体，对二磷酸腺苷引起的血小板聚集起抑制作用的药物，临床上主要用于预防和治疗心血管疾病的血栓事件。
P2Y12受体拮抗剂与阿司匹林联用的双重抗血小板治疗方案，是各种指南推荐、临床上经常使用的心血管病抗栓治疗方案。
目前，临床上可供选用的P2Y12受体拮抗剂有氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛，这些药物各自有哪些作用特点，疗效和平安性又有何差别？氯吡格雷氯吡格雷是第二代P2Y12受体拮抗剂（注：第一代P2Y12受体拮抗剂为1979年上市的噻氯匹定，其副作用较多，在临床应用中逐渐被氯吡格雷所取代），其在化学结构上属噻吩并吡啶类化合物，是前体药物，需要在肝脏中通过细胞色素 P450（CYP 450）酶代谢成为活性代谢物后，才会不成逆地抑制P2Y12受体，抑制血小板的聚集反应。
因此，氯吡格雷抗血小板活性的发挥存在延迟现象，即起效时间比较长。
氯吡格雷在临床应用中存在一些缺陷，包含：消除半衰期较长，个体差别较大，部分患者服用该药后未发生抗血小板效果即“氯吡格雷抵抗”, 与质子泵抑制剂（PPI）合用时可能会升高不良反应的发生率。
目前，已经明确CYP 2C19是与氯吡格雷抵抗相关的代谢酶之一，美国食品与药物管理局（FDA ）已增加了氯吡格雷的黑框警告，建议临床医生选用氯吡格雷前对患者进行基因检测，对弱代谢患者应增加剂量。
普拉格雷普拉格雷是第三代P2Y12受体拮抗剂，同氯吡格雷相同，此药也是噻吩并吡啶类化合物和前体药物，需要在体内转化为其活性代谢产品后，才会不成逆地抑制P2Y12受体从而发挥作用。
研究显示，与氯吡格雷的尺度剂量或更大剂量相比，普拉格雷对血小板的抑制作用更快、更持续、更强。
同时，由于普拉格雷的强抑制血小板聚集的作用，也增加了其出血风险。
替格瑞洛与噻吩并吡啶类药物（氯吡格雷和普拉格雷）的化学结构分类分歧，替格瑞洛是一种环戊烷三唑并吡啶类的新型抗血小板药物，故之前的中文名“替卡格雷”现已更换为“替格瑞洛”。
2011 ESC NSTE-ACS指南解读
2011ESC《NSTE-ACS诊治指南》解读2011ESC《非ST段抬高急性冠脉综合征( NSTE-ACS)管理指南》囊括11项要点：应动态观察高敏肌钙蛋白；血糖和血常规也是判断预后的标准；临床证据还应包括出血危险评分；早期常规应用β受体阻滞剂缺乏循证学证据；对多种P2Y12受体拮抗剂的建议；不建议上游常规应用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体抑制剂；磺达肝葵钠联合应用普通肝素预防导管血栓；低分子肝素应用建议不变：强化抗栓治疗应当预防出血；应个体化多学科处理多支病变；低体重患者尤其要调整药物剂量。
1、PCI策略由发病时间和病情决定对早期稳定且选择早期冠脉造影的NSTE-ACS患者，其进行冠脉造影的最佳时期尚未充分明确。
早期或立即对不稳定冠脉病变行心导管检查及血运重建可防止缺血事件，相反，术前强化抗栓治疗可能减低血栓负荷，稳定斑块，改善冠脉介入治疗时的安全性，同时降低围手术期缺血并发症（图1）。
基于3个比较NSTE-ACS患者早期和延迟PCI的研究，建立了ESC新指南推荐意见的基础。
ISAR-COOL试验烙410例不稳定胸痛和心电图ST段压低或肌钙蛋白增高的NSTE-ACS患者随机分为抗栓治疗（阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或替罗非班）后6h或3～5 d进行冠脉造影；3Od随访发现，早期造影组患者的一级终点（死亡或大块心肌梗死）较延迟组显著减低( 5.9% vs. 11.6%, P=0.04)。
TIMACS试验入选了24 h内发作心绞痛且>60岁、心脏标记物增高或缺血性心电图改变的患者，并随机分为早期介入组（平均14 h内干预）和延迟介入组（至少36 h后干预，平均50 h）。
各例接受抗栓治疗包括阿司匹林、氯毗格、肝素或磺达肝葵钠以及GPⅡb/Ⅲa抑制剂（23%）。
结果显示，与延迟介入组一级终点轻度减低( 9.6%vs.11.3%，P=0.15) 但二级终点（包括死亡、心肌梗死或顽固性缺血）明显减低( 9.5% vs.12.9%，p=0.003)，主要由于早期介人组顽固性缺血减少(1.0% vs.3.3%．P140的NSTE-ACS 患者，早朝介入治疗使一级心肌缺血终点发生率明显降低（从21.0%降至13.3%．P=0.006）；GRACE风险积分<140者，早期介入与延迟介入的一级终点发生率相似( 7.6% vs．6.7%，P=0.48)。
替格瑞洛临床应用中国专家共识解读1
PCI术后2年复合缺血事件风险
PCI术后2年支架血栓风险
P=0.003
5.9%
P=0.01
3.2%
复合缺血事件终点*（%） 支架血栓（%）
LRPR：低残余血小板反应活性；HRPR：高残余血小板反应活性
前瞻性、观察性、转诊中心队列研究，共纳入1789例行PCI的ACS患者，术后氯吡格雷加阿司匹林联用至少6个月，随访 2年。LRPR定义为血小板聚集率≥70%。主要终点事件：心源性死亡、心梗、任何紧急冠脉血运重建和卒中的复合缺血 事件终点
临床应用建议
一、STEMI患者
STEMI患者由于冠状动脉内血栓形成导致急性 冠状动脉 闭塞，起病急、病情重。
对于这部分患者， 无论是否接受早期再灌注治疗，尽早 和充分使用快速、强效的抗血小板药物治疗均可改善临 床 预后。
临床应用建议：
(1)替格瑞洛应尽早使用。推荐 在首次医疗接触时给予负荷剂量180 mg，然后维持 剂量90 mg、2次/d；
5.van Giezen JJJ, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2012; 17:164-172. 6.Wang K, et al. Thromb Haemost. 2010; 104:609-617. 7.Wittfeldt A, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 61:723-727. 8.Alexopoulos D, et al. Circ Cardiovasc Interv 2013; 19:5121-5126. 9.中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会。中华心血管病杂志， 2016；44（2）：112-120
此外，替 格瑞洛与血小板P2Y12受体为可逆性结合，起效快、 失效 也快,可能有利于减少出血风险以及出血的 处理。
p2y12受体抑制剂在冠心病中的应用进展
心电与循环2015年第34卷第1期P2Y12受体抑制剂在冠心病中的应用进展徐俊松蒋峻作者单位：310007中国人民解放军第一一七医院干部科，浙江大学医学院附属第二医院心内科（蒋峻）通信作者：蒋峻，E-mail ：******************冠心病临床中可分为慢性心肌缺血综合征和急性冠状动脉综合征。
它们的共同特征是动脉粥样硬化斑块破裂或表面溃烂，使内皮下基质暴露并与血小板表面受体结合，从而激活血小板。
激活后的血小板作为始动因子，通过黏附、聚集和释放形成白色血栓。
而后由于管腔狭窄增加使血流变缓，并使局部凝血酶积蓄而形成红色血栓。
抗血小板药物可通过不同途径阻断血小板的聚集和激活，能够有效防止冠状动脉粥样硬化血栓形成，已被认为是防治冠心病血栓形成非常重要的手段。
近年来，冠心病抗血小板治疗已经取得了较大的进展。
本文就选择性P2Y12受体抑制剂在冠心病中的应用进展做一综述。
1血小板膜蛋白P2Y12受体的结构和功能血小板的功能主要是促进止血和加速凝血,同时还维护毛细血管壁的完整性[1]。
通常在血管受到损伤后的整个止血过程中，血小板的活化起到非常重要的作用。
血小板浆膜表面有3个ADP 受体（P2Y1、P2Y12和P2X1受体），其中P2Y12受体在血小板激活过程中起到了重要的作用[2]。
血小板膜蛋白P2Y12受体是ADP 受体两个重要的止血及凝血介质之一[3]，其受体基因位于人类3号染色体q24-25，表达于血管平滑肌的内皮细胞,存在于血小板的外膜。
一般在血管受到损伤时，其内皮细胞层首先断裂，导致内皮下一些胶原蛋白及玻璃黏连蛋白等暴露，并在损伤部位与血小板黏附产生相互作用，使血小板的形状发生改变，在这一过程中同时产生血栓烷A2及引起包含ADP 、α-颗粒等介质的血小板致密颗粒的释放，其颗粒含有纤维蛋白原、V 因子及血小板选择蛋白。
这些介质与血小板产生互相作用，引起血小板的变形及肌动蛋白细胞支架结构的重组，同时在血栓处形成网状结构，导致血栓形成。
《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南(2024)》要点
《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）》要点定义NSTE-ACS包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛，两者发病机制和临床表现相似，其区别主要是缺血导致心肌损伤的程度不同，以及心肌损伤的生物标志物检测是否阳性。
在急诊就诊的疑似NSTE-ACS患者中，利用高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）检测技术替代以往的心肌肌钙蛋白（cTn）检测，大大增加了心肌梗死的检出率，而不稳定性心绞痛则明显减少。
NSTE-ACS的病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减低和心肌缺血。
诊断NSTE-ACS的诊断应综合考虑病史、临床表现、体格检查、心电图及实验室检验结果等要素，并在做出诊断的同时对患者进行初步危险分层（Ⅰ，B）。
一、临床表现典型胸痛的特征是胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂（双上臂或右上臂少见）、颈部或下颌部放射，可以是间歇性（通常持续数分钟）或持续性。
可能伴有出汗、恶心、上腹部疼痛、呼吸困难和晕厥的症状。
不典型表现包括孤立性上腹痛、类似消化不良症状、孤立性呼吸困难及疲劳感，常见于老年人、女性、糖尿病、慢性肾脏病或痴呆患者。
缺乏典型胸痛的患者，特别是当心电图正常或仅有临界改变时，易被忽略及延误治疗，应注意连续观察。
胸痛发作时伴低血压或心功能不全常提示预后不良。
二、体格检查拟诊NSTE-ACS的患者，体格检查往往没有特殊发现。
三、诊断方法1.心电图：首次医疗接触后10min内应进行12导联心电图检查（Ⅰ，B）。
如果诊断不明确或症状反复，应复查12导联心电图（Ⅰ，C）。
如果怀疑患者有进行性心肌缺血，但常规12导联心电图无法明确诊断时，应增加V3R、V4R、V5R、V7～V9导联（Ⅰ，C）。
2. 生物标志物：生物标志物在疑似NSTE-ACS患者的诊断、危险分层和治疗方面提供了必要的补充。
所有疑似NSTE-ACS的患者都必须测定提示心肌细胞损伤的生物标志物，首选hs-cTn。
ESC2023急性冠脉综合征(ACS)指南：更新要点总结
ESC2023急性冠脉综合征（ACS）指南：更新要点总结欧洲心脏病学会（ESC）于2023年8月25日发表了新版《急性冠脉综合征管理指南》（以下简称《指南》），列出的推荐意见共有193条，I 类推荐106条，∏类推荐70条，HI类推荐17条。
指南内容包括：急性冠脉综合征的诊断，疑似患者的初步治疗，该类患者急性期管理、抗血栓治疗、住院期间管理、侵入性治疗技术及多支血管病变的管理，以及冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）的管理和长期治疗等。
一、急性冠脉综合征的综合管理：新《指南》强调急性冠脉综合征（ACS）临床表现多种多样，患者可以从无症状到持续胸部疼痛、血流动力学不稳定或心源性休克、甚至心脏骤停，通过综合考虑症状、体征、心电图以及高敏肌钙蛋白的变化，可以对疑似ACS的患者进行诊断、分级和风险评估。
（图1）：■ESC)新《指南》强调根据初诊时的12导联心电图，快速将ACS 患者分为 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI ）和非-ST 段抬高型ACS （NSTE-ACS ）, 以便引导相应的治疗路径（图2）。
新《指南》建议通过5个〃Think 〃，掌握ACS 患者管理策略（图3）。
第一个〃Think 〃是在初步诊断和评估时，根据"ACS.〃进行判断：A （Abnorma1ities 心电图异常）、C （Context 临床表现）和S （Stabi1ity 病情是否稳定）。
这些是医生接诊ACS 患者时首先需要考虑的因素。
第二个〃Think 〃是根据初步评估结果,决定是否立即进行侵入性诊疗:对于STEM1患者，需要立即直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI ）;而对于具有非常高风险特征的NSTE-ACS 患者，则需要立即实施紧急策略，包括血管造影术，如果需要，可以立即行PCI 治疗；对于具有高危特征的 NSTE-ACS 患者，应该考虑早期介入干预策略,应考虑24小时内进行血管造影。
C1inka1presentation ECG∕→ IfapM<f⅞chiss⅞n√sympcormwggeι<jveofACS.performanECGwithinIOmmofFMC hι-cTnIeveii 十[Furtherinvestigations] [WOrkingdiagnosis'] STEMNSTE-ACSFina1diagnosis。
10ACS患者双抗规范化治疗
急性冠脉综合征(ACS) 应尽早启动抗血小板治疗
• 血小板活化出现在动脉粥样硬化早期 动脉粥样硬化病变过程1
动脉粥样斑块形成期
(无临床症状,血小板已活化)
• 血管内皮损伤,血液高切变应力等因素促发血 小板活化;血小板活化启动动脉粥样硬化斑块 形成2
ACS急性期
(心绞痛、心梗)
• 斑块破裂,血小板粘附、活化、 聚集,血栓形成,导致ACS急性 发作2,3
迟 发 支 架 内 血 栓 形 成
5.6%
1.1%
氯吡格雷治疗12个月组 氯吡格雷治疗18个月组
(n=160)
(n=176)
研究纳入的高风险患者为:合并糖尿病、低射血分数(<45%)、分叉 病变、多支病变、弥散大病变(>20mm)、小血管病变(<2.5mm)
总生存率
月更为显著地预防支架迟发血栓 形成,提高了患者生存率.
0.7*
*p<0.05, BMS vs 12个月DES组 +p<0.05, BMS vs 12和24个月DES组
DES, %
12个月 (n=173)
24个月 (n=274)
2
2
3
3
6
4
2
0.4
0
0
0.6
0.4
0
0
2
0
3
0.4
P值 12 vs 24个月
0.74 0.78 0.35 0.30
0.03 0.02
长期获益
氯吡格雷预处理,实现早期临床获益
氯吡格雷预处理降低院内和30天死亡风险
30天联合终点*1
RRR= 30%
P=0.03
院内死亡**2
RRR= 40%
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支持新型P2Y12受体抑制剂的关键临床研究结果
患者数 患者
治疗方案
治疗持续时间
主要终点 主要疗效结果 ASA+氯吡格雷 ASA+普拉格雷 ASA+替格瑞洛 HR(95%CI) P值
普拉格雷 TRITON-TIMI 381
13608 拟行PCI的中高危ACS
ASA+普拉格雷vs, ASA+氯吡格雷
6-15(中位14.5)个月
CV死亡，非致死性MI或非致死 性卒中
PLATO1 18624 ACS
ASA+替格瑞洛vs. ASA+氯吡格雷
中位治疗持续时间为277天
替格瑞洛
PEGASUS-TIMI 542
21162
既往1-3年发生心肌梗死及伴危险因素 的患者
ASA+替格瑞洛 90mg bid vs. ASA+替格 瑞洛 60mg bid vs. ASA+安慰剂 bid
• 非侵入性
▪ 其他 • 血小板 • 呼吸困难
1.James S, et al. Eur Heart J. 2010 Dec; 31(24): 3006-3016. 2.Wallention L, et al. Lancet. 2010 Oct 16; 376(9749): 1320-1328. 3. James S, et al. Circulation. 2010 Sep 14; 122(11): 1056-1067. 4. Mahaffey KW, et al. Circulation. 2011 Aug 2; 124(5): 544-554. 5. Steg PG,et al. Circulation. 2010 Nov 23; 122(21): 2131-2141 6. Wallentin et al. NEJM 361: 1045-1057 (2009). 7. Cannon CP, et al. Lancet 2010 Jan 23; 375(9711): 283-293. 8. James SK, et al. BMJ. 2011 Jun 17; 342: d3527. 9. Storey RF, et al. J Am Coll Cardiol. 2010 Oct 26; 56(18): 1456-1462. 10. Storey RF, et al. Eur Heart J. 2011 Dec; 32(23): 2945-2953.
75-325mg/d
325mg负荷剂量，然后75-100mg/d
口服/每日一次 前体药物需要肝脏代谢 30min-4h/7-10天 伴或不伴食物服用 无，如果轻度至中度
口服/每日两次 活性母体化合物；无需生物转化 30min-4h/3-5天 伴或不伴食物服用 无，如果轻度
3A4，3A5，2C9，2C19
3A4
CYP2B6、2C9、2C19或3A5遗传 变异无相关影响
起效更快速并且血小板聚集抑制程 度大于氯吡格雷
最后一次给药后7天进行手术
无需CYP2C19检测
起效更快速并且血小板聚集抑制程度 大于氯吡格雷 最后一次给药后5天进行手术
Clark MG, et al.Heart & Lung 2015;44:141-149. Franchi F, et al. Nat Rev Cardiol.2015;12:30-47.
氯吡格雷：缺乏最新证据
Clark 2015 Clark MG, et al.Heart & Lung 2015;44:141-149.
最新的NSTE-ACS指南没有纳入支持 氯吡格雷的新证据；近期研究主要针 对PCI患者中氯吡格雷最佳负荷剂量
氯吡格雷治疗者血小板反应欠佳， 介于4%-45%
氯吡格雷黑框警告建议检测 CYP2C19基因型以识别弱代谢者
CYP2C19弱代谢患者考虑其他治疗方案
延迟数小时至最大抗血小板效应 最后一次给药后5天进行手术
普拉格雷 Effient 噻吩并吡啶类 不可逆
替格瑞洛 倍林达 环戊基三唑嘧啶(CPTP) 可逆
行PCI的ACS
ACS，心梗1年后患者
60mg负荷剂量，然后 10mg/d(<60kg的患者为5mg)
180mg负荷剂量，然后90mg每日两 次
ACS，近期MI或卒中或确定的PAD
推荐剂量(ACS)
合并用药阿司匹林的 批准剂量 给药方式/频率 药理学特征 起效/失活时间 食物效应 肝功能受损：剂量调整 代谢过程中涉及Fra bibliotek主要CYP 途径
药物基因组学
抗血小板效应
手术
300-600mg负荷剂量，然后75mg/d
75-325mg/d 口服/每日一次 前体药物；需要肝脏代谢 2-8h/7-10天 伴或不伴食物服用 无，如果轻度至中度 2C19，3A, 2B6，1A2
与时俱进，更多拯救：从NSTE-ACS指南 更新看P2Y12受体抑制剂推荐变化 —— 替格瑞洛为指南推荐优选
主要内容
P2Y12受体抑制剂的药理特性比较与临床研究经验 新证据推动指南关于替格瑞洛推荐地位的演变
P2Y12受体抑制剂的药理特性比较
产品名 药物分类 P2Y12结合
批准适应症
氯吡格雷 波立维 噻吩并吡啶类 不可逆
替格瑞洛是继阿司匹林后，唯一在大型临床试验中被证实可在 阿司匹林基础上进一步降低患者死亡风险的口服抗血小板药物
1.Clark MG, et al.Heart & Lung 2015;44:141-149. 2. Bonaca MP et al. Am Heart J 2014;167:437-44.
PLATO各项亚组研究证实， 替格瑞洛适用于广泛的ACS人群
▪ 不同基线特征的患者
• 糖尿病 • 基因 • CKD • 卒中/TIA史 • 老年 • 地域 • 性别
▪ 不同诊断的患者
• STEMI
• NSTE-ACS
PLATO研究66 项亚组
▪ 不同治疗策略的患者 • 侵入性 ✓ PCI ✓ CABG
试验持续至达到1360例判定的主要终点 事件或最后一例随机化患者接受随访至
少12个月
CV死亡，非致死性MI或非致死性卒中
CV死亡，MI或卒中
12.1% 9.9%
0.81(0.73-0.90)
<0.001
11.7% -
9.8% 0.84(0.77-0.92)
<0.001
7.8%(安慰剂组9.0%) 90mg:0.85 (95% CI 0.75–0.96) 60mg:0.84 (95% CI 0.74–0.95) 90mg:0.008; 60mg:0.004