围手术期病例管理培训

三、术后
制度：术后管理制度.doc 流程：术后患者管理流程.doc
1、医嘱 手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的
医师在术后及时下达，并向科内值班医护人员交班 。
2、病程记录
参加手术医师术后即时完成术后首次病程记录。 手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录。 术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录（不包括 术后首次病程记录）。 每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 术后3天内应有主治及以上专业技术人员进行病情评估记录。
注意
将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指 标。 把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权 的重要依据。
注意
定义：非计划再次手术是指患者在住院期间由于手术直接或间接并发症导
致的，或术前难以预料的特殊情况所造成的二次或多次手术。
特殊情况下的要求
大量输血
依据《临床用血审批制度》，临床备血量一次 超过1600ml时要履行报批手续，主治医师须填写 《大量输血申请表》，并由科主任签名同意后， 报请医务科会同输血科同意批准后实施用血。
5、离体组织病理学检查
4．6．6．2 手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断， 并记录。 【Ｃ】1．对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。 2．手术室有具体措施保障规定与程序的执行。 3．相关人员知晓上述制度及流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一 致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。 2．主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 3．肿瘤手术切除组织送检率100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 手术离体组织送检率 100%。 制度：关于病理检查申请单和送检标本的管理规定.doc 病理报告与快速冰冻及术后诊断不一致时的追踪与讨论的规 定.doc 流程：标本存放送检流程.doc
◆标准模板/（医务科）首次病程记录 病情评估：1、一般情况：精神状态（好、差）， （情绪稳定、 焦虑、抑郁）， （睡眠正常、失眠）， （进食正常、食欲减 退、食欲亢进、吞咽困难、保留胃肠营养管），（有、无）营 养风险，营养风险**分、需请营养科会诊， （小便正常、失禁、 尿潴留、保留尿管、膀胱造瘘）， （大便正常、失禁、腹泻、 便秘、便血、肠造瘘）；2、血栓风险评估（零、低、中、高、 极高）度危险；3、（有、无）压疮风险、评分**分，（有、无） 跌倒风险、评分**分，（有、无）坠床风险、评分**分；4、患 者属于15天内再次入院，再入院原因***；5、患者需入ICU病房， 危重程度评分**分；6、患者目前主要诊断***，诊断（明确、 不排除***诊断可能），病情（平稳、病重、病危），存在的主 要风险***；7、合并***疾病，存在的主要风险***。以上情况 已向患者及家属交代，患者及家属表示对病情理解。
2014-5-9科主任例会规定：
1、并发症报告以“不良事件”形式网络上报后，无需再填 写原有的《手术科室并发症报告表》及《非手术科室并发症报 告表》； 2、各手术科室及实施介入、内镜诊疗技术各科室填写本科 室《科室常见术后并发症预防措施及处理流程》，同时组织科 内医务人员学习并记入培训笔记本。
四、出院
手术医师手术分级授权及公示
（2）麻醉医师工作： 麻醉医师查看病人，行麻醉前病情及风险评估，填 写《麻醉术前访视记录单》。 有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术 或麻醉方法，进行麻醉前讨论。（条款4.7.2.1） 在术前访视和讨论的基础上制定麻醉计划，按麻醉 计划做好麻醉前准备，履行麻醉知情同意手续。 如经评估及讨论考虑患者目前不能实施麻醉，需及 时与主管医师沟通。
1、出院前病情评估
计划内出院的患者出院前病情评估记入出院前一天病程记录，评 估内容包括患者意识状态、自主能力、治疗效果、随访事项、 饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。患者自 动出院或非正常出院时，病情评估内容应记入出院当天病程记录。
2、出院告知
出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保 持一致，有经治医师签名；并主动向患者告知出院记录中主要内容， 并提供相应咨询。 制度：出院制度.doc
门诊、介入手术也需进行安全核查，局麻手术的由医师担任 麻醉师，和护士两人核查并签字。各门诊手术科室到门诊部领 取核查表，签字科室保存。
制度：手术安全核查制度.doc 流程：手术安全核查流程.doc
4、术中更改手术方案
手术中如确需更改原订手术方案、更换术者或决定术前未 确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医 师，并须再次征得患者家属签字同意后方可实施 。
2、手术风险评估表（NNIS分级）
术前：手术医师及麻醉医师分别评估填写手术切口清 洁程度、麻醉分级，并签名。
术后：巡回护士填写手术持续时间并签名，手术医师 计算并填写手术风险评估分值及NNIS分级。
随访：术后七天填写切口愈合与感染情况；不足术后 七天出院则在“3.其他说明”处标注，如：患者术后
特殊情况下的要求
重大（特殊）手术：
制度：依据《手术分级管理制度》中的“重大（特殊）手术”条款 要求。凡属下列情形之一的可视作重大（特殊）手术： 1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。 2、被手术者系特殊保健对象如省部级以上的高级干部、著名专家、 学者、知名人士及民主党派负责人。 3、各种原因导致毁容或致残的。 4、可能引起司法纠纷的。 5、同一患者24小时内需再次手术的。 6、高风险手术.doc。 7、大器官移植。 8、重大、重要脏器切除、截肢及首次开展的手术。 流程：重大（特殊）手术报告审批流程 .doc
特殊情况下的要求
急诊手术：
制度：急症手术管理制度.doc 手术室急诊手术绿色通道制度 流程：急诊患者转手术室流程（修订）.doc 注意
二、术中（手术室）个别科室医
手术室护理管理制度 1、术前用药
嘱为“术前 0.5小时给药” 是否合理？
接受清洁手术者，在术前0.5-2小时内给药，或麻醉 开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足 以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。 如果手术时间超过3小时，或失血量大（＞1500ml）， 可手术中给予第2剂。 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手 术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个 别情况可延长至48小时。
第4天要求出院。
制度：手术风险评估制度.doc 流程：手术风险评估流程.doc
目前“风险评估பைடு நூலகம்只局
限于NNIS分级
3、手术安全核查
手术安全核查由麻醉医师主导，手术医师、麻醉医师、巡回 护士三方参与，并鼓励清醒患者参与，分麻醉实施前、手术开 始前、患者离开手术室前三个阶段进行核查，以确保患者手术 安全 。
（1）临床医师工作： 手术医师查房记录
手术前应对患者的一 般情况、手术适应症、 禁忌症、手术耐受及 预后等进行术前病情 评估，评估内容记入 术前小结。备血患者 术前小结中需有术前 备血评估。
术前病情及风险评估
术前小结
手术部位标示
制度：手术部位标示制度.doc 标记时间：患者送达手术室前。择期手术建议手术前一 天，术者及主管医师查房时拟定手术方案及切口，并标记。 标记方法 ：不但要标记左右(R/L)，还需标记手术切口 (+/—)，不允许只使用敷料作为标记（如白内障手术）。 尤其是有左右侧别、多器官、多部位或多节段手术。 标记颜色：ZEBRA （油性）进口黑色标记笔。 标记实施者：手术医师（备皮后如模糊不清可请护士加 强标记） 患者参与：由参加手术成员与患者（家属）共同确认。 流程：手术部位识别标识流程.doc
手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与 血制品（白蛋白）的必要性，使用的风险和利弊及其他可选 择方法等。
时限要求：择期手术患者在完成各项术前检查、病情 和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近亲 （家）属、授权委托人签署。
4、术前1天
下达手术医嘱，提交手术通知单
择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评 估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 手术通知单需准确标明手术分级，并注意术者授权 级别与手术分级是否一致。
手术医师资格分级授权及公开、动态管理、定期业 务能力评价与再授权。 注意 制度：手术分级管理制度.doc
一、术前
（一）入院病程记录 首次病程记录是指患者入院后由在本院注册的 执业医师书写的第一次病程记录，应当在患者入 院8小时内完成。 首次病程记录内容包括病例特点、初步诊断、诊 断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。 在诊疗计划中首先要做的是入院病情评估，包括 患者的一般情况（精神、睡眠、饮食、二便、心 理评估、营养风险评估），血栓风险评估，压疮 、跌倒、坠床的风险评估，诊断情况、病情严重 程度及存在的主要风险。
手术时间较短（＜2小时）的清洁手术，术前用药一 次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时 间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依 据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌 药物使用时间应按治疗性应用而定。
Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药 使用比例≤30%。
围手术期病例管理专项培训
2014年10月
什么是围 手术期
围手术期通常是指从病人入院的 手术准备直到术后恢复出院的全过 程。围手术期管理为医疗质量关键 环节，包括术前、术中、术后三个 阶段。在此时间内，有许多与治疗 和恢复有关的问题贯穿其中，并直 接影响着手术效果。为获得良好的 手术效果，尽可能地减少和避免并 发症、后遗症等不良后果，除手术 操作应合理、正确外，还必须高度 重视围手术期管理。 围手术期管理制度.doc 围手术期患者管理标准与措施.doc
有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之 中。
手术前应向患者或近亲（家）属、授权委托人充分说明手 术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择（高值耗 材告知书.doc）、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法 等，并签署知情同意书。
肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中 冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、 近亲（家）属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署 知情同意书。
◆患者病情评估制度.doc
血栓风险评估的重点为骨关节与脊柱等大型手术、高危手 术，需有预防深静脉血栓、肺栓塞的常规与措施。 压疮、跌倒、坠床危险评分参考《入院护理评估单》。 对新入院的危重患者入院24小时内，应有上级医师查房记 录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 科主任或副高以上职称医师首次查房记录应于患者入院72 小时内完成。 上级医师需在入院后第2天、第3天的查房记录中进行病情 再评估。
3、术后医疗、护理、转送等多部门协调服务。
4、手术后并发症
4．6．7．2 手术后并发症的风险评估和预防措施到位。 【Ｃ】1．医务人员熟悉手术后常见并发症。 2．手术后并发症的预防措施落实到位。 3．对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险 评 估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。 制度：手术后并发症风险防范制度.doc 并发症报告制度.doc
（二）术前准备 1.完善检查，药物治疗，合并症必要时请相关科室会 诊。 2.术前资料完整后组织科室术前讨论、制定手术方案。 术前讨论制度（修订版）.doc （重点：术前讨 论范围、术前讨论的时限要求--在履行知情同意手 续前完成） 术前病例讨论模板.doc 由医务科组织的多学科术前讨论，记录要有体现。 3、履行知情同意手续
要求：以上手术须科内讨论，科室填写《保定市第二中心医院重大（特殊）
手术报告审批表》报医务科审核，由业务院长审批，由副主任医师以上人员 签发手术通知单。
特殊情况下的要求
非计划再手术：
制度：依据《关于患者非计划再次手术管理规定》.doc要求， 术前填写《非计划再次手术上报表》、《医疗（安全）不良事 件报告表》，术后填写《非计划再次手术整改信息反馈表》报 医务科。 流程：非计划再次手术上报及监管流程.doc