喉返神经解剖技术外科进展
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甲状腺手术术中喉返神经监测技术
2.3 术中 RLN 监测的指标参数
• • • •
2.3.1 RLN 连续性指标 术中肉眼识别 RLN 连续性，所有暴露的 RLN 拍照记录。 2.3.2 RLN 功能完整性指标 严格执行 IONM 四步法，喉镜监视气管导管电极接触，患者肌松状态 控制平稳下，记录 V1,R1,R2,V2 肌电信号。 • 2.3.3 RLNi 诊断指标 • 所有患者手术前及术后第 1 天均需喉镜检查声带运动情况，并保留录 像资料。喉镜检查声带活动不对称或固定，诊断为 RLNi。术后每隔 2 周复查喉镜，声带活动恢复后，每隔 1 月复查 1 次喉镜。通过术中 拍照记录神经连续性、肌电信号保证功能完整性，术后第1天喉镜检 查声带运动情况，最后将术中 RLN 照片、肌电信号波形图及喉镜下 声带图附于病历，循证医学，避免纠纷。
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2.2 术中 RLN 监测信号解读
• 术中 RLN 监测四步法可在 RLN 解剖前后获得非常有用的数据。 • 2.2.1 RLN 功能完整性良好 • 解剖 RLN、切除甲状腺肿瘤、术野止血后, V2 与 V1, R2 与 R1 相比,信号无
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明显减弱。 2.2.2 pRLNi V1 信号可引出,排除监测故障、气管导管电极与声带接触及肌松状态影响, R2 及 V2 信号丢失。 2.2.3 tRLNi 术中监测 RLN 肌电信号减低,立即停止操作。通过探查 RLN 入喉处,如获得信 号,可沿神经向近端探测直到肌电信号无法引出;或者沿RLN暴露部的最近端探 测无法引出信号,向远端探测直到获得信号,既可精确定位“损伤点”。术中分 析查找损伤原因,及时处理(解除误缝误扎或结缔组织束带压迫,修复不小心切 断的部分神经纤维,观察神经钳夹损伤点功能恢复情况),避免出现 pRLNi。通 过逐步探测 VN 及 RLN 肌电信号，阐明神经受损的部位及原因，监测 RLN 功能完整性，这是肉眼观察无法实现的。
甲状腺手术中喉返神经显露217例
暴分 离 、 目钳 夹 、 扎 或 切断 组 织 ［ ５ 尽 量 避 免使 用 电刀 ， 盲 结 ４】 －。 以免 热灼 伤发 生 【。 者 认 为 术前 充分 准 备 ， 中 仔细 操 作 ， ６笔 ｌ 术 术后 积 极
影 像 与 检 测
甲状 腺 手 术 中喉 返 神 经 显 露 ２ ７例 １
郭 东 来
（ 昌市 人 民医 院普 外科 河 南许 昌 ４ １０ ） 许 ６ ０ ０
【 要 】目的 观 察 甲状腺 手术 中喉返神 经显 露 后神 经损 伤情况 ， 摘 探讨喉 返神 经显露 在 甲状 腺手术 中意 义。 方法 回顾性 分析３ １ ３ 例
１ 资料 与方 法
１ １ 一般 资料 ．
笔者 认 为 不 显 露 时 需保 留 甲状 腺 被 膜 或 部 分 背侧 腺 体 ， 扎 缝
及 钳 夹 止 血更 容 易误 伤 ， 对 于 甲状 腺 癌 ， 以 切 除 干 净 ， 留癌 且 难 残
２ ０年 １ ０１ 月至２ ０ 年９ ０９ Ｂ来 我 科 行 甲状 腺手 术 患 者３ ｌ ， 中 ３例 其 男 １５ ， ２ ６ ， 龄 １ ～７ 岁 ， ７ ５ ． ） 。 返 神 经 显露 １例 女 １例 年 ８ ６ （ ． ±５ ５岁 喉 ４ 组 ２ ７ ， 中 甲亢 ｌ 例 ， 节 性 甲状 腺 肿 １ ４ ， １例 其 ７ 结 ２ 例 甲状 腺 腺 瘤 ６ ７ 例， 甲状 腺 癌 ９ ， 显 露 组 ｌ４ ， 中 甲亢 １ 例 ， 节 性 甲状 腺 例 未 １例 其 ２ 结 ｆ７例 ， ］ ８ 甲状 腺 腺瘤 １例 ， ￣ ９ 甲状 腺 癌 ５ 。组 患 者 一 般 情 况无 统 计 例 ２
较少， 见１ 可 条素 状 组 织 沿 气管 食 管 沟 上 行 ， 为 喉 返 神 经 。 少 即 有
影 像 与 检 测
甲状 腺 手 术 中喉 返 神 经 显 露 ２ ７例 １
郭 东 来
（ 昌市 人 民医 院普 外科 河 南许 昌 ４ １０ ） 许 ６ ０ ０
【 要 】目的 观 察 甲状腺 手术 中喉返神 经显 露 后神 经损 伤情况 ， 摘 探讨喉 返神 经显露 在 甲状 腺手术 中意 义。 方法 回顾性 分析３ １ ３ 例
１ 资料 与方 法
１ １ 一般 资料 ．
笔者 认 为 不 显 露 时 需保 留 甲状 腺 被 膜 或 部 分 背侧 腺 体 ， 扎 缝
及 钳 夹 止 血更 容 易误 伤 ， 对 于 甲状 腺 癌 ， 以 切 除 干 净 ， 留癌 且 难 残
２ ０年 １ ０１ 月至２ ０ 年９ ０９ Ｂ来 我 科 行 甲状 腺手 术 患 者３ ｌ ， 中 ３例 其 男 １５ ， ２ ６ ， 龄 １ ～７ 岁 ， ７ ５ ． ） 。 返 神 经 显露 １例 女 １例 年 ８ ６ （ ． ±５ ５岁 喉 ４ 组 ２ ７ ， 中 甲亢 ｌ 例 ， 节 性 甲状 腺 肿 １ ４ ， １例 其 ７ 结 ２ 例 甲状 腺 腺 瘤 ６ ７ 例， 甲状 腺 癌 ９ ， 显 露 组 ｌ４ ， 中 甲亢 １ 例 ， 节 性 甲状 腺 例 未 １例 其 ２ 结 ｆ７例 ， ］ ８ 甲状 腺 腺瘤 １例 ， ￣ ９ 甲状 腺 癌 ５ 。组 患 者 一 般 情 况无 统 计 例 ２
较少， 见１ 可 条素 状 组 织 沿 气管 食 管 沟 上 行 ， 为 喉 返 神 经 。 少 即 有
喉返神经颈段的解剖及意义
２ 结果
２ １ 喉返神经颈段及分支的走行 ．
在本组 ８ ０侧标
本 中， ７ 有 ２侧（０ ０ 喉返神经 自迷走神经主干 ９ ． ％）
分 出 以后 ， 走在颈 部气管食 管 沟 内 ； （０ ０ ） 行 ８侧 １ ．％ 行 走在 甲状腺 峡平 面 以上 的气 管 食 管 问沟 内 ， 甲 在 状 腺峡 平面 以下离 开 该 沟 ４ ３～ ． ｍ， 后 又 斜 ． ６ ４ｍ 之
１０ １
３２ 喉返神经与甲状腺下动脉 的关系 过去认 为 ． 甲状腺下动脉是辨认喉返神经的固定标志。但根据
山东 医药 ２ １ 年 第 ５ ０１ １卷第 ５ ０期 文 献 ｊ 甲状 腺下 动 脉及 分 支 与 喉返 神 经 及 分 支 的 ， 关 系并 非 恒定 。本 观 察 中我们 发 现 ， 喉返 神 经 位 于 甲状腺 下 动脉及 分 支后 方 者 占 ４ ． ％ ， 返神 经 位 １２ 喉 于 甲状 腺 下动 脉及 分支 前 方者 ２ ． ％ ， 返神 经 与 １２ 喉 甲状腺 下 动脉 的分支 相 互交 错 者 占 １．％ ， 返 神 ７５ 喉 经 位 于 甲状 腺 下 动 脉 分 支之 间者 占１ ．％ ， １２ 甲状 腺 下 动脉 及 其 分 支 穿 行 于喉 返 神 经 的分 支 之 间 者 占 ８７ 。可 见 ， ．％ 喉返神 经 与 甲状 腺下 动脉 的关 系较 复 关 系相对 比较 恒定 ， 即便 喉返 神经 有变 异 ， 喉位置 人 仍在甲状软骨下角下方 ］ 。故我们认为 ， 甲状 软
颈段分支的走 行及 毗邻关 系 ， 有助于防止 甲状腺术 中损伤喉返神经 关键词 ： 喉返神经 ； 局部解剖学 ； 甲状腺下动脉 ； 甲状软骨下 角； 甲状腺手术
中图分类号 ： ３２ Ｒ ２ 文献标志码 ： Ｂ 文章编号 ：０ ２２ ６ ２ １ ） ６０ －２ １０ －６ Ｘ（０ ４ －１０ １ １０
２ １ 喉返神经颈段及分支的走行 ．
在本组 ８ ０侧标
本 中， ７ 有 ２侧（０ ０ 喉返神经 自迷走神经主干 ９ ． ％）
分 出 以后 ， 走在颈 部气管食 管 沟 内 ； （０ ０ ） 行 ８侧 １ ．％ 行 走在 甲状腺 峡平 面 以上 的气 管 食 管 问沟 内 ， 甲 在 状 腺峡 平面 以下离 开 该 沟 ４ ３～ ． ｍ， 后 又 斜 ． ６ ４ｍ 之
１０ １
３２ 喉返神经与甲状腺下动脉 的关系 过去认 为 ． 甲状腺下动脉是辨认喉返神经的固定标志。但根据
山东 医药 ２ １ 年 第 ５ ０１ １卷第 ５ ０期 文 献 ｊ 甲状 腺下 动 脉及 分 支 与 喉返 神 经 及 分 支 的 ， 关 系并 非 恒定 。本 观 察 中我们 发 现 ， 喉返 神 经 位 于 甲状腺 下 动脉及 分 支后 方 者 占 ４ ． ％ ， 返神 经 位 １２ 喉 于 甲状 腺 下动 脉及 分支 前 方者 ２ ． ％ ， 返神 经 与 １２ 喉 甲状腺 下 动脉 的分支 相 互交 错 者 占 １．％ ， 返 神 ７５ 喉 经 位 于 甲状 腺 下 动 脉 分 支之 间者 占１ ．％ ， １２ 甲状 腺 下 动脉 及 其 分 支 穿 行 于喉 返 神 经 的分 支 之 间 者 占 ８７ 。可 见 ， ．％ 喉返神 经 与 甲状 腺下 动脉 的关 系较 复 关 系相对 比较 恒定 ， 即便 喉返 神经 有变 异 ， 喉位置 人 仍在甲状软骨下角下方 ］ 。故我们认为 ， 甲状 软
颈段分支的走 行及 毗邻关 系 ， 有助于防止 甲状腺术 中损伤喉返神经 关键词 ： 喉返神经 ； 局部解剖学 ； 甲状腺下动脉 ； 甲状软骨下 角； 甲状腺手术
中图分类号 ： ３２ Ｒ ２ 文献标志码 ： Ｂ 文章编号 ：０ ２２ ６ ２ １ ） ６０ －２ １０ －６ Ｘ（０ ４ －１０ １ １０
喉返神经的解剖显露在甲状腺手术中的应用
ｌ ａ ｒ ｙ ｎ ｇ ｅ ａ ｌ ｎｅ ｒ ｖ ｅ ｉ ｎ ｔ ｈ ｙ ｒ ｏ ｉ ｄ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ
Ｗ ＡＮ Ｇ Ｚｈａ ｏ ｐｉ ｎ ｇ
（ Ｆ ｅ ｎ ｇ ｃ ｈ ｅ ｎ ｇＨｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ，Ｆ ｅ ｎ ｇ ｘ ｉ ａ ｎ， Ｓ ｈ ａ ｎ ｇ ｈ ａ ｉ ， ２ ０ １ １ ４ １ ）
Ａ Ｂ Ｓ Ｔ Ｒ ＡＣ Ｔ： ０ｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｔ ｏ ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｚ ｅ ｔ ｈ ｅ ａ ｐ ｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ｅ ｘ ｐ ｏ ｓ ｕ ｒ ｅ ｏ ｆ ａ ｎ ａ ｔ ｏ ｍｙ ｏ ｆ ｒ ｅ ｃ ｕ ｒ ｒ ｅ ｎ ｔ ｌ ａ ｒ ｙ ｎ —
王 兆 平
（ 上海市奉贤 区奉城医 院，上海 奉 贤 ， ２ ０ １ ４ １ １ ）
摘 要 ：目的 分析喉返神经解剖显露在 甲状பைடு நூலகம்手术 中的应用 ， 为临床治疗提供参考 。方法 选取 ２ ０ ０ ８ 年３ 月一２ ０ １ ２年
３月在本住院行 甲状腺手术的 ３ ０ ０例患者 ， 分为 １ ７ ８例术 中解剖 显露喉返神经组 （ 观察组 ） 和 １ ２ ２例术 中为解剖显 露喉返神 经 组（ 对照组 ） ， 观察 ２组神经损伤发生率 、 住 院时间、 术后并发症发生情况 。结果 观察组有 ５例发 生神经损伤 ， 损伤率 ２ ． ８ １ ％，
２ ０ １ ３ 年第 １ ７卷第 ９期
实 用 临 床 医 药 杂 志
Ｊ ｏ ｕ ｍａ １ ｏ ｆ Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ｉ ｎ Ｐ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｃ ｅ ・５ ９・
喉 返 神 经 的解 剖 显 露在 甲状 腺 手 术 中 的应 用
Ｗ ＡＮ Ｇ Ｚｈａ ｏ ｐｉ ｎ ｇ
（ Ｆ ｅ ｎ ｇ ｃ ｈ ｅ ｎ ｇＨｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ，Ｆ ｅ ｎ ｇ ｘ ｉ ａ ｎ， Ｓ ｈ ａ ｎ ｇ ｈ ａ ｉ ， ２ ０ １ １ ４ １ ）
Ａ Ｂ Ｓ Ｔ Ｒ ＡＣ Ｔ： ０ｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｔ ｏ ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｚ ｅ ｔ ｈ ｅ ａ ｐ ｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ｅ ｘ ｐ ｏ ｓ ｕ ｒ ｅ ｏ ｆ ａ ｎ ａ ｔ ｏ ｍｙ ｏ ｆ ｒ ｅ ｃ ｕ ｒ ｒ ｅ ｎ ｔ ｌ ａ ｒ ｙ ｎ —
王 兆 平
（ 上海市奉贤 区奉城医 院，上海 奉 贤 ， ２ ０ １ ４ １ １ ）
摘 要 ：目的 分析喉返神经解剖显露在 甲状பைடு நூலகம்手术 中的应用 ， 为临床治疗提供参考 。方法 选取 ２ ０ ０ ８ 年３ 月一２ ０ １ ２年
３月在本住院行 甲状腺手术的 ３ ０ ０例患者 ， 分为 １ ７ ８例术 中解剖 显露喉返神经组 （ 观察组 ） 和 １ ２ ２例术 中为解剖显 露喉返神 经 组（ 对照组 ） ， 观察 ２组神经损伤发生率 、 住 院时间、 术后并发症发生情况 。结果 观察组有 ５例发 生神经损伤 ， 损伤率 ２ ． ８ １ ％，
２ ０ １ ３ 年第 １ ７卷第 ９期
实 用 临 床 医 药 杂 志
Ｊ ｏ ｕ ｍａ １ ｏ ｆ Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ｉ ｎ Ｐ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｃ ｅ ・５ ９・
喉 返 神 经 的解 剖 显 露在 甲状 腺 手 术 中 的应 用
解剖喉返神经预防甲状腺术中神经损伤的临床研究
未解 剖组 （ ｎ ＝ ２ ０ ６ ） 。 解剖组 采用解 剖 喉返 神经 ， 未解 剖组 不解 剖喉 返神 经 。 比较两 组术 中 、 术后情 况及 喉返 神 经损
伤率 。结 果 解 剖 组 手术 时 间较 未解 剖 组稍 长 【 （ ８ ０ ． ３ ０ ￣ ５ ． ３ ２ ） ａ ｒ ｉ ｎ眠 （ ７ ３ ． ２ ０ ＿ ＋ ４ ． ６ ７ ） ｍ ｉ ｎ ， Ｐ ＜ Ｏ ． Ｏ １ ） １ ， 而两 组 手术 中 出血 量、 术后住 院时 间及术 后病理诊 断结 果 比较 ， 差 异均无 统计学 意 义（ Ｐ ＞ ０ ． ０ ５ ） 。两组 喉返神 经损伤 概率 比较 ， 差异 有 统 计学 意义 （ Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） 。结论 甲状腺 次全切 除及全切 除术 中解剖 喉返神 经可 显著 降低喉返 神经损 伤 的发生 率 。
ａ ｎ ａ ｔ ｏ ｍ ｉ ｃ ａ ｌ ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ （ ｎ ＝ ２ ０ ６ ）ａ ｃ ｃ ｏ ｒ ｄ ｉ ｎ ｇ ｔ ｏ ｔ ｈ ｅ ａ ｎ ａ ｔ ｏ ｍ ｙ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ｒ ｅ ｃ ｕ ｒ ｒ ｅ ｎ ｔ ｌ ａ ｙｎ ｒ ｇ ｅ ａ ｌ ｎ ｅ ｖｅ ｒ ． Ｔ ｈ ｅ ｒ ｅ ｅ ｕ ｌ Ｔ ｅ ｎ ｔ ｌ ａ ｙｎ ｒ ｇ ｅ ａ ｌ ｎ ｅ ｒ ｖ ｅ ｗａ ｓ
・
内分 泌 研 究 ・
中 国 当 代 医 药２ ０ １ ７ 年 ４ 月 第２ ４ 卷 第１ １ 期
解剖喉返神经预 防甲状腺术中神经损伤 的临床研究
权 燕 葛子 豪 谢 舜峰 ５ １ ５ ０ ４ １ 汕头 大学 医学 院第一 附属 医 院 甲状腺 乳腺 外科 。 广 东 汕头
［ 摘要】 目的 探讨 甲状腺 次全切 除和 全切 除术 中解 剖喉返 神经 降低喉返 神经 损伤概 率 的可行性 。 方 法 选取 ２ ０ １ ５ 年 １ 月～ ２ ０ １ ６ 年６ 月在 我 院普 外科 实施 甲状腺 手术 ４ ０ ４ 例患者， 按照 喉返 神 经解 剖是 否解 剖 分为 解剖组 （ ｎ ＝ １ ９ ８ ） 和
伤率 。结 果 解 剖 组 手术 时 间较 未解 剖 组稍 长 【 （ ８ ０ ． ３ ０ ￣ ５ ． ３ ２ ） ａ ｒ ｉ ｎ眠 （ ７ ３ ． ２ ０ ＿ ＋ ４ ． ６ ７ ） ｍ ｉ ｎ ， Ｐ ＜ Ｏ ． Ｏ １ ） １ ， 而两 组 手术 中 出血 量、 术后住 院时 间及术 后病理诊 断结 果 比较 ， 差 异均无 统计学 意 义（ Ｐ ＞ ０ ． ０ ５ ） 。两组 喉返神 经损伤 概率 比较 ， 差异 有 统 计学 意义 （ Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） 。结论 甲状腺 次全切 除及全切 除术 中解剖 喉返神 经可 显著 降低喉返 神经损 伤 的发生 率 。
ａ ｎ ａ ｔ ｏ ｍ ｉ ｃ ａ ｌ ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ （ ｎ ＝ ２ ０ ６ ）ａ ｃ ｃ ｏ ｒ ｄ ｉ ｎ ｇ ｔ ｏ ｔ ｈ ｅ ａ ｎ ａ ｔ ｏ ｍ ｙ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ｒ ｅ ｃ ｕ ｒ ｒ ｅ ｎ ｔ ｌ ａ ｙｎ ｒ ｇ ｅ ａ ｌ ｎ ｅ ｖｅ ｒ ． Ｔ ｈ ｅ ｒ ｅ ｅ ｕ ｌ Ｔ ｅ ｎ ｔ ｌ ａ ｙｎ ｒ ｇ ｅ ａ ｌ ｎ ｅ ｒ ｖ ｅ ｗａ ｓ
・
内分 泌 研 究 ・
中 国 当 代 医 药２ ０ １ ７ 年 ４ 月 第２ ４ 卷 第１ １ 期
解剖喉返神经预 防甲状腺术中神经损伤 的临床研究
权 燕 葛子 豪 谢 舜峰 ５ １ ５ ０ ４ １ 汕头 大学 医学 院第一 附属 医 院 甲状腺 乳腺 外科 。 广 东 汕头
［ 摘要】 目的 探讨 甲状腺 次全切 除和 全切 除术 中解 剖喉返 神经 降低喉返 神经 损伤概 率 的可行性 。 方 法 选取 ２ ０ １ ５ 年 １ 月～ ２ ０ １ ６ 年６ 月在 我 院普 外科 实施 甲状腺 手术 ４ ０ ４ 例患者， 按照 喉返 神 经解 剖是 否解 剖 分为 解剖组 （ ｎ ＝ １ ９ ８ ） 和
医学资料甲状腺手术喉返神经保护的应用解剖与临床
甲状腺手术喉返神经保护 的应用解剖与临床
解剖是一切外科手术的 基础, 耳鼻咽喉-头颈外科尤 其如此, 希望大家认真学习 解剖!
廖建春
导 言
甲状腺手术目前在我国临床体 制下归属于普通外科的范畴，但在 肿瘤科及耳鼻咽喉—头颈外科也在 进行手术。鉴于耳鼻咽喉—头颈外 科医生对颈部的解剖十分熟悉，因 此在实施甲状腺手术时，较其它科 室更能得心应手，具有优势。
与甲状腺手术相关的肌肉解剖
深层有 1、胸骨甲状肌 起于胸骨柄后面，上 行经胸骨舌骨肌深面，止 于甲状软骨之斜线。 2、 甲状舌骨肌 似为胸骨甲状肌向上 的延续，起自甲状软骨斜 线，上行覆被甲状舌骨膜 ，止于舌骨体下缘。
与甲状腺手术相关的肌肉解剖
舌骨下肌群均受第 1 一 4 颈神经借舌下神经 襻而支配之。它们与喉 的升降有关。由于这些 肌肉位于甲状腺之表面 ，有时因受其深面的腺 肿压迫而变薄，以致不 易认出。其中胸骨甲状 肌常为甲状腺手术时辨 认层次的重要标志。
与甲状腺手术相关的肌肉解剖
一、颈阔肌
位于浅筋膜内，因位于皮下也称 颈皮下肌。此肌不恒定，在人类不 很发达。它起自胸大肌和三角肌筋 膜，向上内至口角并与口角区的表 情肌纤维相连接，而另一部纤维则 编织于腮腺咬肌筋膜中。位于颈浅 部的静脉要穿过此薄肌至深部静脉 ，故对促进浅静脉内血液流动或有 一定作用。同时此肌属皮肌，故在 裂伤和手术切口后均需与皮肤一起 细心缝合，切口应与颈部皮纹一致 ，以免形成难看的瘢痕。颈阔肌受 面神经之颈支支配。
与甲状腺手术相关的肌肉解剖
三、舌骨下肌群 舌骨下肌群因位于甲状腺前面，故也 称甲状腺前肌群。按层次一般可分浅、深 两层。 浅层有： 1、 胸骨舌骨肌； 2、肩胛舌骨肌 深层有 1、胸骨甲状肌； 2、 甲状舌骨肌
解剖是一切外科手术的 基础, 耳鼻咽喉-头颈外科尤 其如此, 希望大家认真学习 解剖!
廖建春
导 言
甲状腺手术目前在我国临床体 制下归属于普通外科的范畴，但在 肿瘤科及耳鼻咽喉—头颈外科也在 进行手术。鉴于耳鼻咽喉—头颈外 科医生对颈部的解剖十分熟悉，因 此在实施甲状腺手术时，较其它科 室更能得心应手，具有优势。
与甲状腺手术相关的肌肉解剖
深层有 1、胸骨甲状肌 起于胸骨柄后面，上 行经胸骨舌骨肌深面，止 于甲状软骨之斜线。 2、 甲状舌骨肌 似为胸骨甲状肌向上 的延续，起自甲状软骨斜 线，上行覆被甲状舌骨膜 ，止于舌骨体下缘。
与甲状腺手术相关的肌肉解剖
舌骨下肌群均受第 1 一 4 颈神经借舌下神经 襻而支配之。它们与喉 的升降有关。由于这些 肌肉位于甲状腺之表面 ，有时因受其深面的腺 肿压迫而变薄，以致不 易认出。其中胸骨甲状 肌常为甲状腺手术时辨 认层次的重要标志。
与甲状腺手术相关的肌肉解剖
一、颈阔肌
位于浅筋膜内，因位于皮下也称 颈皮下肌。此肌不恒定，在人类不 很发达。它起自胸大肌和三角肌筋 膜，向上内至口角并与口角区的表 情肌纤维相连接，而另一部纤维则 编织于腮腺咬肌筋膜中。位于颈浅 部的静脉要穿过此薄肌至深部静脉 ，故对促进浅静脉内血液流动或有 一定作用。同时此肌属皮肌，故在 裂伤和手术切口后均需与皮肤一起 细心缝合，切口应与颈部皮纹一致 ，以免形成难看的瘢痕。颈阔肌受 面神经之颈支支配。
与甲状腺手术相关的肌肉解剖
三、舌骨下肌群 舌骨下肌群因位于甲状腺前面，故也 称甲状腺前肌群。按层次一般可分浅、深 两层。 浅层有： 1、 胸骨舌骨肌； 2、肩胛舌骨肌 深层有 1、胸骨甲状肌； 2、 甲状舌骨肌
喉返神经损伤神经修复与再生
（１９８４），Ｍａｒｉｅ（１９８９），Ｖａｎ Ｌｉｔｈ．Ｂｉｉｌ（１９９７），Ｓｅｒｃａｒｚ（１９９７）进行了大量的实验研究， 上述方法目前均限于动物实验，尚无成功的临床病例报道。
经纤维，使失神经支配肌获得充分有效的再神经支配。支配声带内收肌神 经还要求在发音及喉括约活动时呈密集的干扰相电位。郑宏良（１ ９９５年） 在对人的喉外肌肌电图及颈袢解剖学研究基础上，发现颈袢各分支中有一 粗大的分支，将其命名为颈袢主支，首次提出颈袢主支喉返神经内收肌支 吻合术治疗单侧声带麻痹，先后进行了即刻及延期吻合的动物实验研究， 颈袢主支的各种神经修复术的比较研究。ｌ ９９５年该作者报道了采用该术 治疗单侧声带麻痹，声音恢复满意，术侧声带发音时均有不同程度的内收， 恢复了两侧声带的体积、张力、长度、顺应性的对称性，声门后联合基本 消失。到目前为止（２００８年１月），该作者采用该法治疗单侧声带麻痹３４６ 例，嗓音恢复正常率达９ ７％，有效率１ ＯＯ％。发生颈部血肿２例，颈部出 血引起呼吸困难气管切除２例。认为对于单侧声带麻痹病程６个月内经肌 电图检查判断预后不良者或者病程大于６个月，小于３年的喉返神经损伤， 环杓关节无明显固定者均可采用该项神经转移修复技术。至于年龄，该氏 认为６０岁以内较为合适。 ２）舌下神经喉返神经吻合术。Ｐａｎｉｅｌｌｏ报道了动物舌下神经喉返神经吻合术的生理、组 织学、电生理学的特征，并将该术应用临床，声音恢复理想，但以牺牲舌下神经，造 成舌肌瘫痪为代价，似乎不太值得，难以让患者接受。 ３）迷走神经喉返束与喉返神经吻合，并切断外展肌支，使喉返束神经纤维再生长入内收 支，恢复声带的内收功能，实验研究效果良好，但无临床成功的病例报告。 ４）颈袢神经肌蒂环杓侧肌或甲杓肌植入术。Ｔｕｃｋｅｒ（１９８９）总结了本术式治疗效果，８８％ 获得较满意的发音效果，郑宏良比较了颈袢喉返神经吻合与神经肌蒂的治疗效果，认 为只有在不能行颈袢主支吻合术时才考虑神经肌蒂手术。
经纤维，使失神经支配肌获得充分有效的再神经支配。支配声带内收肌神 经还要求在发音及喉括约活动时呈密集的干扰相电位。郑宏良（１ ９９５年） 在对人的喉外肌肌电图及颈袢解剖学研究基础上，发现颈袢各分支中有一 粗大的分支，将其命名为颈袢主支，首次提出颈袢主支喉返神经内收肌支 吻合术治疗单侧声带麻痹，先后进行了即刻及延期吻合的动物实验研究， 颈袢主支的各种神经修复术的比较研究。ｌ ９９５年该作者报道了采用该术 治疗单侧声带麻痹，声音恢复满意，术侧声带发音时均有不同程度的内收， 恢复了两侧声带的体积、张力、长度、顺应性的对称性，声门后联合基本 消失。到目前为止（２００８年１月），该作者采用该法治疗单侧声带麻痹３４６ 例，嗓音恢复正常率达９ ７％，有效率１ ＯＯ％。发生颈部血肿２例，颈部出 血引起呼吸困难气管切除２例。认为对于单侧声带麻痹病程６个月内经肌 电图检查判断预后不良者或者病程大于６个月，小于３年的喉返神经损伤， 环杓关节无明显固定者均可采用该项神经转移修复技术。至于年龄，该氏 认为６０岁以内较为合适。 ２）舌下神经喉返神经吻合术。Ｐａｎｉｅｌｌｏ报道了动物舌下神经喉返神经吻合术的生理、组 织学、电生理学的特征，并将该术应用临床，声音恢复理想，但以牺牲舌下神经，造 成舌肌瘫痪为代价，似乎不太值得，难以让患者接受。 ３）迷走神经喉返束与喉返神经吻合，并切断外展肌支，使喉返束神经纤维再生长入内收 支，恢复声带的内收功能，实验研究效果良好，但无临床成功的病例报告。 ４）颈袢神经肌蒂环杓侧肌或甲杓肌植入术。Ｔｕｃｋｅｒ（１９８９）总结了本术式治疗效果，８８％ 获得较满意的发音效果，郑宏良比较了颈袢喉返神经吻合与神经肌蒂的治疗效果，认 为只有在不能行颈袢主支吻合术时才考虑神经肌蒂手术。
甲状腺手术中喉返神经损伤的研究进展
不显露喉返神经者 （ ． ％ ） 因此 ， 确喉返神 经 与 甲状 腺 ３９ 。 明
从 甲状腺下动脉分叉 中通过 （ １９ ） １．％ 。
２ 甲状腺手术中喉返神经 的显露与保护
甲状腺手术一般可 先从 甲状腺下极附近开始 ， 将表 浅的 甲状腺下静脉切断结扎 ， 将腺叶 向上掀起 ， 显露气管食管沟 ， 将颈动脉鞘拉 向外侧 ， 在气管与颈总 动脉之 间以血管钳 横行 钝性分离 。先找到并解剖喉返 神经主干 ， 再沿入 喉处 。分 离过程 中 可见到位于喉返神经之 前或 之后 的相交叉 的 甲状腺 下动 脉 主干或其 分支。分离过程 中 ， 操作要轻柔 ， 遇到小 渗血时 ， 用 纱 布压迫 止血 ， 避免 盲 目钳 夹 、 电凝 。术 中也 可先在 颈动 脉 鞘 与甲状腺 之间找到 甲状腺下动 脉主干 ， 甲状腺 向上推 起 将 后， 沿动脉表面逐级解 剖各 分支 。在分 离过程 中 ， 于甲状 腺 下动脉 Ｉ 或 Ⅱ级分支 前或后 方往往 可见 到沿气管食 管 沟 级 上行 的银灰 色条索状 软组织 ， 至环 甲膜人喉 ， 即为喉返神经 。 对于 甲状腺肿瘤 过大 ， 喉返 神经和 甲状腺下动脉被推移 导致其位置发生改变 而不易定位时 ， 术中也可先切断 甲状腺
穿入喉 内。 １２ 甲状 腺下动脉 的解 剖 ． 绝 大多数 （ １３ ％ ±１ Ｏ ％ ） ９ ．４ ．１ 的甲状腺下 动脉从 甲状 颈干 发出 ， 直接 起 自锁 骨 下动 脉 、 颈
悬韧带后方环 甲关节 处找到喉返神经 】再沿神经 表面向远 ，
端解剖其主干 。分离 过程 中同样 可见到 位于喉返 神经 之前 或之后的相交叉 的甲状腺 下动脉主干或其分支 ， 逐级解 剖。
山东 医药 ２ ０ ０ ９年第 ４ ９卷第 ｌ ０期
从 甲状腺下动脉分叉 中通过 （ １９ ） １．％ 。
２ 甲状腺手术中喉返神经 的显露与保护
甲状腺手术一般可 先从 甲状腺下极附近开始 ， 将表 浅的 甲状腺下静脉切断结扎 ， 将腺叶 向上掀起 ， 显露气管食管沟 ， 将颈动脉鞘拉 向外侧 ， 在气管与颈总 动脉之 间以血管钳 横行 钝性分离 。先找到并解剖喉返 神经主干 ， 再沿入 喉处 。分 离过程 中 可见到位于喉返神经之 前或 之后 的相交叉 的 甲状腺 下动 脉 主干或其 分支。分离过程 中 ， 操作要轻柔 ， 遇到小 渗血时 ， 用 纱 布压迫 止血 ， 避免 盲 目钳 夹 、 电凝 。术 中也 可先在 颈动 脉 鞘 与甲状腺 之间找到 甲状腺下动 脉主干 ， 甲状腺 向上推 起 将 后， 沿动脉表面逐级解 剖各 分支 。在分 离过程 中 ， 于甲状 腺 下动脉 Ｉ 或 Ⅱ级分支 前或后 方往往 可见 到沿气管食 管 沟 级 上行 的银灰 色条索状 软组织 ， 至环 甲膜人喉 ， 即为喉返神经 。 对于 甲状腺肿瘤 过大 ， 喉返 神经和 甲状腺下动脉被推移 导致其位置发生改变 而不易定位时 ， 术中也可先切断 甲状腺
穿入喉 内。 １２ 甲状 腺下动脉 的解 剖 ． 绝 大多数 （ １３ ％ ±１ Ｏ ％ ） ９ ．４ ．１ 的甲状腺下 动脉从 甲状 颈干 发出 ， 直接 起 自锁 骨 下动 脉 、 颈
悬韧带后方环 甲关节 处找到喉返神经 】再沿神经 表面向远 ，
端解剖其主干 。分离 过程 中同样 可见到 位于喉返 神经 之前 或之后的相交叉 的甲状腺 下动脉主干或其分支 ， 逐级解 剖。
山东 医药 ２ ０ ０ ９年第 ４ ９卷第 ｌ ０期
甲状腺手术行喉返神经解剖显露的临床分析
ａ ｎ ｄ ｉ ｎ ｊ ｕ ｒ ｙ ｏ ｆ Ｒ Ｌ Ｎ ｗ ｅ ｒ ｅ ｄ ｉ ｓ ｃ ｕ ｓ ｓ ｅ ｄ ． Ｒｅ ｓ ｕ ｌ ｔ ｓ Ｏ ｎ ｅ ｔ ｈ ｏ ｕ ｓ ａ ｎ ｄ ａ ｎ ｄ ｉ ｆ ｆ ｔ ｙ － ｔ ｗ ｏ Ｒ Ｌ Ｎ ｓ ｗ ｅ ｒ ｅ ｅ ｘ ｐ ｏ ｓ ｅ ｄ ， ｉ ｎ ｃ ｌ ｕ ｄ ｉ ｎ ｇ
【 关键词 】 甲状腺切除术 ；解剖 ；喉返神经
Ｃｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｖ ａ ｌ ｕ ｅ ｏ ｆ ａ ｎ ａ ｔ ｏ ｍｉ ｃ ｅ ｘ ｐ ｏ ｓ ｕ ｒ ｅ ｏ ｆ ｒ ｅ ｃ ｕ ｒ ｒ ｅ ｎ ｔ ｌ ａ ｒ ｙ ｎ ｇ ｅ ａ ｌ ｎ ｅ ｒ ｖ ｅ ｉ ｎ ｔ ｈ ｙ ｒ ｏ ｉ ｄ ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ Ｍａ Ｘｉ ａ ｎ ｇ ｄ ｏ ｎ ｇ ，
ａ ｎ ｄ ｓ ｉ ｘ ｔ ｙ － ｆ ｉ ｖ ｅ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ｗｅ ｒ ｅ ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｚ ｅ ｄ ｒ ｅ ｔ ｒ ｏ ｓ ｐ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ｌ ｙ ， ｗｈ ｏ ｗｅ ｒ ｅ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｅ ｄ ｗ ｉ ｔ ｈ ｔ ｏ ｔ ａ ｌ ｌ ｏ ｂ ｅ ｃ ｔ ｏ ｍｉ ｅ ｓ ． Ａｌ ｌ ＲＬ Ｎｓ ｗｅ ｒ ｅ ａ ｎ ａ ｔ ｏ ｍｉ ｃ ａ ｌ ｌ ｙ ｅ ｘ ｐ ｏ ｓ ｅ ｄ ， ｔ ｈ ｅ ｒ ｅ ｓ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｐ ａ ｒ ｔ ｗ ａ ｓ ｃ ｈ ｏ ｓ ｅ ｎ ｆ ｏ ｒ ｔ ｈ ｅ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ｓ ’ ｆ ｅ ａ ｔ ｕ ｒ ｅ ， ａ ｎ ｄ ｔ ｈ ｅ ａ ｎ ａ ｔ ｏ ｍｉ ｃ ｆ ｅ ａ ｔ ｕ ｒ ｅ
ｅ ｘ ｐ ｏ ｓ ｕ ｒ ｅ ， ６ ６ １ ｂ ｙ ｌ ａ ｔ ｅ ｒ ａ ｌ ｅ ｘ ｐ ｏ ｓ ｕ ｒ ｅ ， ａ ｎ ｄ ３ ０ ５ ｎ ｅ ｒ ｖ ｅ ｓ ｂ ｙ ｉ ｎ ｆ ｅ ｒ ｉ ｏ ｒ ｅ ｘ ｐ ｏ ｓ ｕ ｒ ｅ ． Ａｍｏ ｎ ｇ ａ ｌ ｌ ｎ ｅ ｖｅ ｒ ｓ ， ４ ６ １ ｗ ｅ ｎ ｔ ａ ｌ ｏ ｎ ｇ
神经外科重要进展规划方向
神经外科重要进展规划方向简介神经外科是一门与神经系统相关疾病和损伤的诊断和治疗学科。
随着科技的不断进步，神经外科领域也在不断发展和创新。
本文将探讨神经外科领域的重要进展，并规划未来的发展方向。
重要进展1. 微创神经外科手术：随着显微镜、内窥镜和机器人技术的发展，微创神经外科手术成为了一种趋势。
微创手术减少了手术创伤和出血，缩短了患者的康复时间，并提高了手术的精确性和安全性。
微创神经外科手术：随着显微镜、内窥镜和机器人技术的发展，微创神经外科手术成为了一种趋势。
微创手术减少了手术创伤和出血，缩短了患者的康复时间，并提高了手术的精确性和安全性。
2. 影像引导技术：神经外科手术需要精确的定位和导航，以确保手术的成功。
影像引导技术，如计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI），为神经外科医生提供了详细的解剖结构信息，帮助他们更准确地进行手术。
影像引导技术：神经外科手术需要精确的定位和导航，以确保手术的成功。
影像引导技术，如计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI），为神经外科医生提供了详细的解剖结构信息，帮助他们更准确地进行手术。
3. 神经修复与再生：神经系统的损伤和疾病常常导致功能障碍。
神经修复与再生是一个重要的研究领域，旨在通过刺激神经再生和修复受损神经，恢复受损功能。
干细胞疗法、基因治疗和生物材料等技术为神经修复提供了新的可能性。
神经修复与再生：神经系统的损伤和疾病常常导致功能障碍。
神经修复与再生是一个重要的研究领域，旨在通过刺激神经再生和修复受损神经，恢复受损功能。
干细胞疗法、基因治疗和生物材料等技术为神经修复提供了新的可能性。
4. 神经调控技术：神经调控技术通过电刺激或化学刺激来调节神经系统的功能，用于治疗各种神经系统疾病，如帕金森病和癫痫。
神经调控技术的发展将为神经外科医生提供更多治疗选择。
神经调控技术：神经调控技术通过电刺激或化学刺激来调节神经系统的功能，用于治疗各种神经系统疾病，如帕金森病和癫痫。
复杂甲状腺手术喉返神经保护性解剖探讨
移位 ， 此外 ， Ｌ Ｒ Ｎ本 身 可发 生 终末 分 支 数 量增 多 、 与 甲状 腺被 膜粘 连 、 越 甲状腺 等 生 理 性 变异 。有效 穿
识 别并 解 剖 Ｒ Ｎ是 手 术 过 程 中避 免 损 伤 的 关 键 。 Ｌ Ｗａｇｒ等 报 道 ， 露 Ｒ Ｎ 发 生 声 带 麻 痹 者 为 ｎｅ 显 Ｌ ２７ ， ． ％ 未显 露 Ｒ Ｎ声带 麻痹 者达 ７ ８ 。随着 手术 Ｌ ．％
肿 或肿块 为 内生 型时 ， 可在 甲状 软 骨下 角 下 方 ２～３
性 损 伤 。本研究 ２ ６例 复杂 甲状 腺 手术 ， 中充 ４ 术
分 显露 Ｒ Ｎ ２ ９侧 ， Ｌ Ｌ ６ Ｒ Ｎ损 伤 ８ （ ． ％ ） 其 中暂 侧 ３０ ， 时性损 伤 ７例 （ ． ％ ） 永 久 性 损伤 １例 （ ． ％ ） ２６ ， ０４ 。
３ 讨 论
［ ］ 程若川 ， ３ 苏艳军． 甲状腺手术方式和喉返神经显露 与神经损伤 的关 系［ ］ 中国普通外科杂 志，０ ７， ６ １ １ ．７ Ｊ． ２ ０ １ （ ）：５１ ． 【 刘 连新 ， ４］ 武林枫 ， 刘冰 ， 显露喉返神 经的甲状腺手术 ５４例 等． ７
［ ］ 中 国普 通 外 科 杂 志 ，０ ４ １ （ ） ３０３２ Ｊ． ２ ０ ，３ ５ ：４ ． ． ４
面 渗血 ， 血肿 压迫 神经 导致继 发性 神经 损伤 。 总 之 ， 行复 杂 甲状 腺 手 术 时 ， 熟 悉 Ｒ Ｎ 生 在 要 Ｌ 理 和病 理解 剖 ， 操作 精 细 的分离 。随 着 手术 技 巧 的
提 高和 经验 的积 累 ， Ｌ Ｒ Ｎ损 伤将 大大减 少 。 参 考文 献 ：
图２ 甲状腺癌根 治术 中解剖显露 、 保护 Ｒ Ｎ Ｌ
胸段食管癌喉返神经旁淋巴结清扫研究进展
食管癌在气管分叉 平面形 成不 同淋 巴引 流系统 ： 于该平 位
面 以 上者 主 要 向 上 胸 区转 移 ， 之 则 向下 转 移 。癌 位 于 该 反 平 面 者 则 呈 双 向 转 移 。 癌 堵 塞 淋 巴 管 可 出 现 不 规 则 转
野清扫的概念 。上 、 下段颈淋巴结转移率分别为 ３ ％ ～ 中、 ５
为 中段 食 管 、 纵 隔 淋 巴结 ； 下 段 食 管 癌 以贲 门旁 淋 巴结 上 胸
发症多 ， 后 生活质 量差 等 问题 ， 预后 的改善 也存 在争 术 对 议。选择合适 的适应证成为关键 。喉返神 经旁淋 巴结转移 与颈部淋 巴结转移 存在 相关性 。Ｎｓｉｉ Ｅ］ 出右 喉返神 ｉ ｈａ” 指 ｈ ｒ 经旁淋巴结 与颈淋 巴结 间存 在淋 巴引流 。 ｉ “ 报告一 Ｊ
部淋巴结转移率 （４ ７ 。喉返神 经旁淋 巴结转 移率与食 ３ ．％） 管癌病变位置相关。佘志廉等 ［报告胸 段食管癌上 、 、 ２ １ 中 下
段 Ｒ Ｎ转移率分别为 ２ ．％ 、３ ３ １ ．％。作者在研 究 Ｎ １２ １． ％、６ ６ 中发现肿瘤位 于上段是喉返神经旁淋 巴结转 移的独立危 险
４ １ 喉返神经旁淋巴结 的转移率及转移相关因素 ．
喉返神
经旁淋 巴结是胸段食 管癌 常见转移 部位 ， 日本 学者报 道转
移率 １％ ～ ３４ ８ ］夏 李 明等 报 道 ３ ．７ ， 次 于腹 ８ ４ ．％Ｅ９， ， ２６ ％ 仅
左 右 迷走 神经 在 不 同 位 置 发 出 喉 返 支 ： 迷 走 神 经 穿 右 出颈 血 管 鞘 进 入 胸 部 前 发 出 右 喉 返 神 经 ， 者 绕 右 锁 骨 下 后 动脉 第 一 段 返 转 上 行 于 右 侧 食 管 气 管 沟 ； 迷 走 神 经 在 主 左 动 脉 弓 下缘 发 出左 喉 返 神 经 ， 者 绕 过 主 动 脉 弓 后 沿 左 食 后
喉返神经显露的新方法
喉返 神 经 损 伤 是 甲状 腺 手 术 首 要 并 发 症 Ｊ 在 ， 甲状 腺手 术 过 程 中 如 何 寻 找 一 种 简 便 、 捷 方 法 来 快 显露 喉返 神 经 是 预 防其 损 伤 的关 键 。本 院对 ６ ５例 各种 不 同 甲状 腺 疾 病 在 行 甲状 腺 全 切 时 ， 用 纵 向 应 隧道 式 分离 法 ， 方 面顺 利 显露 喉返 神经 ， 一 同时 又完 成 了 甲状 腺 全 切 除 ， 得 了 满 意 的 效 果 。 现 报 道 如 取
紧贴 后包 膜 ， 纵 向隧 道 式 钝性 分 离 ， １ ｃ 长 作 达 ～２ｍ
度后 ， 在气 管 旁 ｌｍ 范 围 内， 隧 道 底 部 疏 松 组 织 ｃ 于 中钝性 分 离筋 膜 组 织， 视 下 即 可 显 露 其 下 的银 白 直 色喉 返 神经 ， 径 １ ０ ．ｍｍ 不等 。 显露 后 ， 中 直 ． ～３ ０ 把 弯深 入 隧道 置 神经前 加 以保 护 。用 蚊式 小 弯钳 紧 贴 腺体 ， 夹 、 断 、 扎 隧 道 二 侧 至 腺 体 包 膜 的 细 小 钳 切 结
经 神经 松 解 后声 带很 快 恢 复 功 能 ， 发音 良好 ； 神 ２例 经再 接 者 ， １例 断 断 吻 合 于 术 后 ３个 月恢 复 功 能 ， １ 例行 桥 接 法 ｌ 修 复 者 无 效 。 喉 返 神 经 与 甲状 腺 下 ３ Ｊ 动脉 关 系 不 能 满 意 确 定 ３ ９条 ， 满 意 确 定 ３ 能 ０条 。 其 中右 侧 １ ８条 ， 甲状 腺 下动 脉 分 支 间 、 在 后侧 、 侧 前 分别 为 １ 、 、 ２ ４ ２条 ； 侧 １ 左 ２条 ， 甲状 腺 下动 脉 分支 在 间、 后侧 分 别 为 ３ ９条 。 喉 返 神 经 显 露 长 度 各 侧 均 、
喉返神经解剖在甲状腺肿瘤手术中的应用
医学创新研究2008年8月临床研乡乞I：j碧≯j≥≯t．．。
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I．j第5卷第24期M E D I C I N E I N N O V A T I O N R E SE A R C H：曩j并?≯-。
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毒≯坤秀磊’簪a争旁’∥I j童∥j|rI-．◆j。
．I≯曩：+!|≯i露誊弦∥喉返神经解剖在甲状腺肿瘤手术中的应用李桂钊苍梧县人民医院(广西苍梧543100)【中图分类号1R653【文献标IR码IA【文章编号】1671-7821{2008)24-0068-01甲状腺肿瘤手术导致喉返神经麻痹的发生率一般为l％一3％，而有经验的头颈外科医师一般能将其控制在l％以下¨’21，笔者在1998年9月～2006年7月闻，应用喉返神经解剖术治疗甲状腺肿瘤60例，无一例发生喉返神经损伤，现分析如下。
l临床资料1．1一般资料本组男27例，女33例，年龄l O一7l岁。
良性肿瘤18例，其中甲状腺瘤l O例，结节性甲状腺肿8例；恶性肿瘤42例，其中单纯型甲状腺乳头状癌32例，混合型甲状腺乳头状癌6例，甲状腺滤泡细胞癌4例。
首次手术45例，二次手术15例，所有诊断均经术中快速病理或术前、术后病理证实。
1．2麻醉选择及发音情况良性肿瘤18例患者6例硬膜外麻醉，12例颈丛麻醉；5例手术中无法判断其发音情况，2例术中出现声音嘶哑。
恶性肿瘤42例均为插管全麻，其中1例术前存在声音嘶哑。
1．3手术方法游离患侧胸锁乳突肌内侧缘，充分游离患侧颈前肌群后，于上端离断、缝扎，用布巾钳将患侧甲状腺组织向上内牵拉，于甲状腺下动脉上或下方附近仔细寻找，或于气管食管沟旁寻找到喉返神经，用直角钳沿着神经一直向上分离，至神经人喉处，然后作息侧甲状腺大部分切除，或作患侧甲状腺全切除，峡部切除加对侧甲状腺次全切除术，有手术指征的做颈淋巴结清除术。
1，4手术结果解剖喉返神经时间最短3m i n，最长40m i n，良性肿瘤7例中有2例喉返神经术中被缝扎，l例恶性肿瘤喉返神经被缝扎，均于术中松解。
甲状腺手术中如何保护喉返神经的解剖与临床
甲状腺手术中如何保护喉返神经的解剖与临床甲状腺手术是临床常见的手术类型，包括甲状腺局部切除术、甲状腺次全切除、甲状腺峡部切除术等多种类型，主要用于甲状腺肿瘤患者的治疗，可有效切除病变组织，改善患者临床症状。
但甲状腺手术对人体的损伤也较为严重，尤其是患者喉返神经的损伤，会影响到患者日后的发音，导致声音嘶哑、失音，甚至是呼吸困难、窒息。
因此，如何再甲状腺手术中保护患者的喉返神经，就成为了临床研究的热点问题。
本文简述一下甲状腺手术中如何保护喉返神经解剖和临床，为临床提供参考。
1.甲状腺手术常见并发症甲状腺手术常见的并发症主要有3类：其一是患者甲状腺功能丧失引起的甲减，这是因为甲状腺手术通常需要切除很多的腺体组织，或者是甲状腺腺体全部切除，这就会导致患者甲状腺激素分泌功能丧失或者减弱，从而引起甲状腺功能低下这一并发症；其二是甲状腺神经的损伤，如喉上神经损伤、喉返神经损伤等，这一类并发症也是最为常见的并发症；其三则是患者甲状腺局部区域的血肿和切口感染。
2.如何术中保护喉返神经喉返神经损伤是甲状腺手术患者最为常见的并发症，发生率约为3%~10%，也是对患者日常生活影响最为显著的并发症。
1938年，Lakey提出了在甲状腺手术中对喉返神经进行常规暴露来减少神经损伤的理论。
但对于这一理论的有效性，临床上始终存在争议，并一直争论到了现在。
但不可否认，还是有很多学者在研究中证实了喉返神经常规暴露能够减少其损伤。
也因此，术中寻找、暴露喉返神经的方式，逐渐成为甲状腺手术中保护喉返神经最为常用的手段。
本文在这里推荐三种甲状腺手术中暴露喉返神经作为常见的方法，具体：从甲状腺下动脉径路、由甲状软骨下角径路、自峡部向器官食管沟径路。
其中甲状腺下动脉径路是应用最为广泛的方法，这是因为喉返神经必定在甲状腺下动脉深面、浅面或者是分支之间通过，找起来容易，耗费的时间少。
但从医学解剖的角度来看，通过甲状腺软骨下角才是找到喉返神经入喉段较为可靠的标志。
甲状腺手术中解剖喉返神经的临床研究
喉返神经能显 著减少喉返神经 的损伤 ， 预防其损伤 的有效方法 。 是
【 关键词 】 甲状腺疾病 ； 甲状腺切除术 ； 喉返神经 ； 解剖学
Ａｎ ｔ ｍｙ ｏ ｅ ｒ ｃ ｒ ｅ ｔｌ ｒ ｎ ｅ ｌｎ ｒ ｅ ｉ ｈ ｒ ｉ ｅ ｔ ｍｙ Ｆ ｎ — ｉｇ．ＨＵ ｈ ｎ Ｚ ａ ｏ ｆ ｔ ｅ ｕ ｒ ｎ ｙ ｇ ａ ｅ ｖ ｎ ｔ ｙ ｏ ｄ ｃ ｏ Ｕ Ｙｏ ｇ ｑｎ ｈ ａ Ａ Ｃ ｅ ＨＯＵ ｉ ｎ Ｊａ
资料 与方 法
一 一
术 数量 已明显增 加 。 由于 甲状腺 与喉返 神经 解剖关
系密切 ， 因此 手术 常 常会 造 成 喉 返神 经 的 损 伤 。单
、
般 资料
侧 损伤 引起声音 嘶 哑 、 发音 费力 、 响患者 的生活质 影 量， 两侧 损伤 可引起 呛咳 、 吸 、 音嘶 哑 、 误 声 呼吸 困难
甚 至窒 息而危及 生 命 ， 甲状 腺 手 术 的 常见 严重 并 是
甲状 腺 手 术患 者 ７ ３例 ， ２ ７例 ， ５ ６例 ， ８ 男 ５ 女 ２
年龄 １ ６～７ ９岁 ， 均 年 龄 ４ ． 平 ８７岁 。解 剖喉 返 神经 组 ４５例 （ 剖 组 ） 不 解 剖 喉 返 神 经 ３８例 （ ０ 解 ， ７ 不解
ｒ ｅｖ ｊｒ ｓａｄ６ ｃｓｓｏ ｐｒ ａｅ ｔ ｅ ｅｉ ｕ ｅ ｈ ｏ —Ｌ ｎｔ ｙｇｏｐ （ ． １ ） ｈ ｙｎｒｅｉ ｕｉ ｎ ａｅ ｆ ｅｍ ｎｎ ｎｒ ｊｒ ｓｉ ｔｅｎｎＲ Ｎ ａａ ｍ ｒ ｎ ｅ ｖ ｎ ｉ ｎ ｏ ｕ ２ ９ ％ ．Ｔ ｅ
ＤＯ ： ０ ３ ７ ／ ｍ ．．ｓｎ １ ７ －９ ６ ２ １ ． ５ ０ ４ Ｉ１ ． ８ ７ ｃ ａ ｊ ｉ ． ６ ４３ ４ ． ０ ０ ． １ ｓ １
甲状腺手术中喉返神经的应用解剖研究
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（ ｉｙ Ｃ ｎ ｓａ ｅ ｌ ｒｅｓ ｅ ｏ ｄ ｒ Ｓ ｅ ｉｌ ｅ ｃ ｏ ｌＣ ｎ ｓ ａ ７ ７ ０ Ｃ ｉａ Ｌｎ ｉ ａ ｇ ｈ ｎ Ｈ ａｔ Ｗｏｋ ｒ’Ｓ ｃ ｎ ａｙ ｐ ｃ ｉ ｄ Ｓ ｈ ｏ ， ａ ｇｈ ｎ２ ７ ０ ， ｈｎ ） ｈ ａｚ
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关键 词 ： 返 神 经 ； 剖 学 ； 喉 解 甲状 腺 ； 管 血
中 图分 类号 ： ７ ６ 文 献 标 识 码 ： 文 章 编 号 ：０ ４７ １ （００ ０ －６ ９０ Ｒ３ Ａ １０ －１５ ２ １ ）９０７ －３
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医
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甲状 腺 手术 中喉 返 神 经 的 应 用解 剖 研 究
孙 梦寒
（临沂 市 苍 山县 卫 生 职 工 中 等 专 业学 校 ， １ 山东 苍 山 ２ ７０ ） ７７ ０
喉返神经解剖技术在甲状腺切除术中的应用
喉 返 神 经 解 剖 技 术在 甲状 腺 切 除术 中的应 用
王 益 陆 耀 良
摘 要 目的 ： 讨 喉 返 神 经（ Ｌ 解 剖 技 术 在 甲状 腺 切 除 术 中的 应 用 以及 对 防 止 Ｒ 损 伤 的 意 义 。 方 法 ： 用 术 中常 规 解 探 Ｒ Ｎ） Ｉ Ｎ 采 剖 Ｒ Ｎ 术 式 连 续 观 察 １９例 甲状腺 切 除 术 患 者 。 结 果 ： 剖 ＲＬ ４ Ｌ ２ 解 Ｎ １ １条 ， １ 术 后 １ｄ声 音 嘶 哑 ， 除 例 ８周 内恢 复 外 ， 永 久性 无
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中 国 临床 医学
２０ ０ ８年 ８月 第 １ ５卷
第 ４ 期
Ｃｉｃｌ ｄ ａＪ ｕｎｌ ｆ ｈｎ ，０８ Ｖ １１ ， ｏ４ ｌ ｉ ｉ ｌｏ ｒａ ｏ ｉａ２０ ． ｏ．５ Ｎ ． ｎ ａ Ｍｅ ｃ Ｃ
５９ ６
・
论著 ・
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甲状腺手术区喉返神经及其分支的应用解剖研究
甲状腺手术区喉返神经及其分支的应用解剖研究作者：尹小彬黄俊伟王波来源：《维吾尔医药》2013年第07期摘要：目的：探讨分析甲状腺手术区喉返神经及其分支的应用解剖研究。
方法：随机选取我院保存的70具用甲醛固定过的成年尸体标本。
对这些标本进行解剖分离出喉返神经及其分支、甲状腺下极、甲状腺动脉等结构。
结果：解剖结果显示70例尸体标本解剖后在甲状腺手术区喉返神经为2条分支点的为11例，为3条分支的为35例，为4条分支的为14例，为5条以上的为10例；140侧喉返神经中121例；19例侧其分支和分支间吻合为袢状；喉返神经前支入喉处和甲状软骨下角的尖端平均距离为7.2±4.1mm；140侧喉返神经的分支发出部位中60.1%分布在甲状腺下极平面以上的部位。
结论：在进行甲状腺手术结扎动脉时应该明确分清各个神经的解刨结构和相互关系，避免出现事故。
关键词：喉返神经；甲状腺手术区；解剖研究甲状腺疾病在临床常常需要进行手术治疗，而手术时会涉及多种喉返神经，如果不慎操作可能造成喉返神经的损伤导致严重的后果 [1]。
我们通过对70例尸体解剖进行研究，对喉返神经的结构和特点做出总结，现报告如下。
1.资料和方法随机选取我院保存的70具用甲醛固定过的成年尸体标本。
对这些标本进行解剖分离出喉返神经及其分支、甲状腺下极、甲状腺动脉等结构。
2.实验方法仔细观察喉返神经及其分支和甲状腺下动脉、甲状腺下极点、甲状腺软骨下角之间的相互关系，并对喉返神经前后支入喉位置和喉返神经分支出发位置和甲状腺软骨下角尖端之间的距离、甲状腺下极平面的垂直距离进行测量。
3.实验结果解剖结果显示70例尸体标本解剖后在甲状腺手术区喉返神经为2条分支点的为11例，占总例数的15.7%，为3条分支的为35例，占总例数的50.0%，为4条分支的为14例，占总例数的20.0%，为5条以上的为10例，占总例数的14.3%，见附表1。
并且经过我们的观察发现喉返神经在甲状腺的手术区域会发出气管的喉外支、支配喉的喉支、支配食管。
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喉返神经保护
• 喉返神经损伤的方式及部位
适应症： ① 甲状腺全切 ② 胸骨后甲状腺 ③ 下极较大肿物 ④ 气管食管沟多发
肿大淋巴结
定位标志： ① 甲状软骨下角 ② 下咽缩肌下缘 ③ 气管食管沟
喉返神经保护
• 喉返神经损伤的方式及部位
带吸引的神经剥离子 ① 损伤小 ② 出血少 ③ 术野清晰
喉返神经保护
神经监测仪（IONM）的应用
1. 肿物位于腺体背面，可疑近期囊内出血或甲状腺 癌者
2. 甲状腺功能亢进病人，腺体血运丰富者 3. 恶性晚期肿瘤，需中央区清扫者 4. 再次手术，解剖结构紊乱，粘连者 5. 胸骨后甲状腺肿，巨大甲状腺肿物喉返神经可疑
移位 6. 可疑非返性喉返神经者 7. 已有单侧神经麻痹者，对侧需行手术， 8. 甲状腺全切，特别是腔镜下手术 9. 喉返神经损伤后的修复手术 10. 甲状旁腺手术 11. VIP，声音有特殊要求病人。
喉返神经解剖技术外科进展
喉返神经解剖
喉返神经的分支
• 感觉支：声门裂以下喉腔粘膜 • 肌 支：支配除环甲肌以外的所有喉肌
喉返神经分支
肌支可发出喉支和喉外支。
① 喉支一般有1～3支，分前、后支。
前支：支配环杓侧肌、杓间肌（声带关闭）， 后支：支配环杓后肌、甲杓肌（声门开大）。
① 喉外支一般有2-5支，分布于气管、食管、甲 状腺被膜等组织，其分支情况较为复杂，且 左右不一。
•损伤部位：以近环甲关节处多见，占75% 甲状腺中下部占25％
喉返神经保护
• 喉返神经损伤的方式及部位 进路
定位
喉返神经
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ保护
分离
喉返神经保护
• 喉返神经损伤的方式及部位
进路：
① 上进路 ② 下进路 ③ 内侧进路
定位标志：
① 甲状软骨下角 ② 下咽缩肌下缘
（环状软骨下缘） ③ 甲状腺下动脉 ④ 甲状旁腺 ⑤ ZT结节 ⑥ 颈总动脉 ⑦ 气管食管沟
喉返神经损伤原因
• 术中误操作：术中错误辨认（误切、误扎、 误钳夹），未辨认（误切、误扎、误钳 夹）；
• 牵拉伤：（包括过度牵引以及在神经附近 的过度吸引）；
• 挤压挫裂伤（拉钩、金属器械）； • 电刀、超声刀的损伤与热损伤； • 术后出血疤痕，粘连压迫；
喉返神经损伤的方式及部位
•损伤方式：喉返神经被牵拉、结扎、 瘢痕粘连及断离
喉返神经保护
• 喉返神经损伤的方式及部位
8 在神经周围做缝合时进出针一定要平行神经的方向。 9 尽量沿神经纵轴方向上分离，找到神经后再做垂直面的分离。 10 分离喉返神经接近下咽缩肌下缘时一定分离到位。 11 断扎上极时尽量不要低于下咽缩肌下缘。 12 分离上极不要打开咽缩肌避免损伤潜行于肌肉下面的神经段。 13 在未确定找到喉返神经之前，不要轻易断掉条索样组织。 14 神经与动脉静脉平行，被同一筋膜包裹充分裸化血管后可发现神经
• 喉返神经损伤的方式及部位
1 尽量沿神经纵轴方向上分离，找到神经后再做垂直面的分离。 2 尽量少用器械提拉后分离，提拉组织要慎重。 3 不要损伤神经包膜，能看清楚神经就可，尽量多带筋膜组织。 4 避免任何形式的牵拉，尽量保持神经保持原位。 5 结扎神经周围血管时，切忌不要使神经走行成角有张力。 6 神经与肿瘤粘连较重时，宜采用锐性分离，禁用止血钳。 7 使用热兵械尽量远离神经，避免高温液体及气体灼伤神经。
神经监测仪（IONM）的应用
1. 已有单侧神经麻痹者，对侧需行手术， 2. 再次手术，解剖结构紊乱，粘连者 3. 胸骨后甲状腺肿，巨大甲状腺肿物喉返神经可疑移位 4. VIP，声音有特殊要求病人。 5. 甲状腺全切，特别是腔镜下手术 6. 喉返神经损伤后的修复手术 7. 可疑非返性喉返神经者 8. 恶性晚期肿瘤，需中央区清扫者 9. 肿物位于腺体背面，可疑近期囊内出血或甲状腺癌者 10. 甲状腺功能亢进病人，腺体血运丰富者 11. 甲状旁腺手术
喉返神经与甲状腺下动脉关系
喉返神经与侧韧带关系
喉返神经与ZK结节关系
ZT结节越大，喉返神 经从ZT内后方走 行越多。
ZT结节越小，喉返神 经自ZT外侧通过 者越多见。
喉返神经损伤危险因素
• 恶性肿瘤、 • 再次手术、 • 甲状腺全切、 • 胸骨后甲状腺 • 解剖变异、 • 经验不足、 • 术中未明确喉返神经 • 出血
神经监测仪（IONM）的应用
• 喉中返国神版经I损ON伤M的指方南式主及要部介位绍术中神经监测技术标准化建立相关问题， 包括术中监测的基本原理、意义、适应证、监测基本设备、标准化操作步 骤以及术中设备故障的排除等方面。
神经监测仪（IONM）的应用
神经监测仪（IONM）的应用
• 喉返神经损伤的方式及部位
神经监测仪（IONM）的应用
• •喉特返神点经损：伤的方式及部位 • 神经损伤的早期预警 • 协助指导手术操作，实时评价术中的牵拉、 压迫、压力和烧灼的隐形损伤，规避危险 操作，标准化操作。 • 术后神经功能的预测
喉返神经保护
• 喉返神经损伤的方式及部位
适应症： ① 甲状腺全切 ② 近全切除 ③ 胸骨后甲状腺 ④ 桥本甲状腺炎
定位标志： ① 气管 ② 甲状旁腺 ③ 环状软骨下缘
喉返神经保护
• 喉返神经损伤的方式及部位
适应症： ① 甲状腺全切 ② 甲状腺近全 ③ 甲状腺部分切除
定位标志： ① 甲状腺下动脉 ② 甲状旁腺 ③ KT结节 ④ 气管食管沟 ⑤ 环状软骨下缘 ⑥ 触摸定位