腹膜透析并发症及处理方法

55-80％ 35-70％ 10-25％ 3-15％ 3-10％ 0-4％ 0-4％ 0-5％ 0-1％
腹膜透析中引起腹膜炎常见致病菌2





革兰阴性菌 大肠杆菌 绿脓杆菌 克雷伯杆菌属 不动杆菌属 肠杆菌属 沙雷菌属 多种革兰菌
17-30％ 4-10％ 5-10％ 1-5％ 0-4％ 0-3％ 0-3％ 0-6％
腹膜透析相关并发症及处理方法
腹膜透析的合并症总论1
腹膜透析管相关合并症
腹膜透析管移位
腹膜透析液引流障碍
腹腔内压增高相关合并症
腹膜透析的合并症总论2
感染性合并症
腹膜炎 隧道炎 外口炎
感染性合并症
腹膜透析管相关性腹腔感染 非腹膜透析管相关性腹腔感染
腹膜透析的合并症总论3
非感染性合并症和伴随疾病
水平衡紊乱 心血管系统疾病
丢失水溶性维生素 丢失蛋白

腹膜超滤功能低下1

CAPD持续数年后逐渐出现不同程度的清除 率和超滤下降，病因比较复杂，认为与腹 膜粘连或硬化引起腹膜面积减少，长期透 析致腹膜透析效能下降，长期使用同一批 号的醋酸盐透析液以及严重的腹膜炎，透 析液pH值太低，导管刺激，药物等因素有 关。
腹膜超滤功能低下2

腹膜炎的治疗5
若培养结果为多种革兰氏阴性菌的混和感 染，则要考虑腹腔内脏器病变的可能，必 要时行外科检查。 若培养为革兰氏阴性菌，停用第一代头胞 菌素。复达欣必须在体外药敏结果的指导 下应用。

腹膜炎的治疗6
细菌培养为阴性可停用复达欣，用第一代 头孢菌素，疗程2周。 细菌培养为阳性，应停用头孢，改用氨苄 青霉素，125mg/L。
腹膜炎的治疗3


只有透析液混浊而没有其他症状的患者,可在得到 细胞计数分类和革兰氏染色结果后→决定是否治 疗. 如白细胞计数无增多,分类中不是以中性粒细胞为 主,且革兰氏染色未发现细菌→不予治疗. 如透析液的细胞中嗜酸性粒细胞＞10％,且革兰氏 染色阴性→不必抗生素治疗.
腹膜炎的治疗4
头胞唑啉→1克/袋 qd 复达欣→1克/袋 qd 庆大霉素→0.6mg/kg/袋 qd 肝素→0.2ml/袋

化学性腹膜炎
在用一些质量不好的透析液时或用一些不 合格的万古霉素。 可出现一些腹膜炎的临床表现。 如腹痛，透出液混浊，通常这些症状在成 批病人中出现。 透出液的白细胞分类中性粒细胞多小于50 ％。 细菌培养阴性，更换另一批合格的透析液 后症状即可消失。

腹膜炎的治疗1


通常从出现临床症状到培养出致病菌需24-48小时， 因此，常不等待细菌培养结果，在留取标本后， 应凭医生的经验立即开始处理，对于仅有腹痛或 透出液混浊者，先看透出液中白细胞及中性粒细 胞是否增高才决定是否治疗。 但对腹痛兼有透出液混浊者，应立即开始治疗。
腹膜炎的病因学
尿毒症使病人的免疫功能受损。 作为天然屏障的皮肤被透析管的植入而损 害。 透析液的低pH和高渗透压是主要原因。 透析管持续存在于腹腔内可损害机体的防 御。 透析过程中的连接易使细菌污染管腔。

腹膜透析中引起腹膜炎常见致病菌1

革兰阳性菌 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 链球菌群 肠球菌 多种革兰阳性菌 厌氧菌 真菌 分支杆菌
及时和有效等
腹膜炎的临床表现



透出液混浊 腹部不适 腹泻 发热 反跳痛
腹痛 恶心，呕吐 寒战 腹部压痛 引流障碍
引出透析液混浊的原因




感染性腹膜炎 透出液嗜酸性白细胞增多 透出液中性粒细胞增多 血性透出液 纤维 乳糜腹腔内炎症（胆囊炎，胰腺炎，阑尾炎） 腹泻
腹膜炎的实验室检查
透析管流通障碍2
透析管移位
隧道内导管扭曲 腹膜粘连：需更换位置，重新插植透
析管。 功能性引流障碍：可能与肠道功能障 碍有关。需腹部按摩，鼓励病人多行 走，给予轻泻剂或生理盐水灌肠刺激 肠蠕动。
腹痛1
腹膜透析过程中出现腹痛首先应排除腹膜 炎的可能性，尤其是持续性腹痛。 透析液质量不佳或pH值过低(低于5.5)刺激 腹膜，通过透析液加温或增加缓冲剂 出液时腹膜被吸入导管 透析液入液速度过快 导管腹腔端形成包囊

1型的处理如下：①暂停腹透，让腹膜“休息”数 日或数周后可减少其通透性。②减少透析周期时 间，如将CAPD交换时间减为2～3小时，次数增 加到6—7次，晚间腹腔不保留透析液，将CAPD 为CCPD，增加晚间交换次数，缩短每次保留时 间，白天空腹腔，也能收到良好的效果。③与使 用醋酸盐透析液有关者，改用乳酸盐透析液。④ 近年有报告，认为钙离子拮抗剂能改善超滤率。 ⑤磷脂酰胆碱是一种表面活化剂，在透析液中加 入该药，可改善腹膜的超滤率。
非感染性并发症
血性和乳糜性腹透液
腹透液呈血性
冲洗腹腔（温度稍低） 有无炎症
腹透液呈乳糜性
非感染性并发症
胃肠道并发症
胰腺炎 胃蠕动减弱 胃食道返流
非感染性并发症
低血压
心血管病发症
脱水过多 心脏收缩及舒张功能减弱
充血性心衰
水平衡紊乱
非感染性并发症
代谢并发症

血糖增高
非糖尿病人：代谢腹透液中葡萄糖 用量：1.5%腹透液2l 4—5IU 胰岛素 2.5%腹透液2l 7—10IU 胰岛素
腹膜炎的不良后果

腹膜炎轻者虽易于控制，但对于肾衰晚期患者来说，是一 种额外的消耗，重者可死亡。 腹膜炎时，透析液中蛋白质丢失增多，为平时的5-10倍。 腹膜炎后，纤维蛋白的堵塞，发生透析管梗阻，是流通不 畅的最主要原因。 反复发生腹膜炎不但会使腹膜粘连和增厚，而且会造成腹 腔分隔，使腹膜的有效透析面积减少。 腹膜的透析效能降低，超滤失败，这是造成腹透失败的最 常见原因。

腹透并发腹膜炎时如何护理1
进行规范腹膜透析操作，早期发现，早期 治疗，是减少腹膜炎发生率，提高疗效， 避免不良后果的关键措施。 ①严格执行无菌技术，发现O型管道装置较 国产腹透装置腹膜炎发生率低。 ②保持引流袋的位置低于腹腔，以防引流 液倒流。 ③透析液在腹腔内留置期间，要夹闭透析 管道。
非感染性并发症

水平衡紊乱

发生率最高的问题 表现 水肿、胸闷、咳嗽、夜间憋醒 血压增高、体重增加 短时间内“长胖” 处理 控制饮食盐和水的摄入 增加超滤：
非感染性并发症

电解质紊乱


低钾血症 饮食摄入不足 丢失增加 低钠血症 稀释性 真性低钠 酸中毒
非感染性并发症
背痛
原因
腹腔灌透析液，人体wenku.baidu.com心前移 脊柱、肌肉负担加重 本身有骨关节病、骨质疏松 营养不良、肌肉无力 处理 改变透析处方、方式 锻炼

临床上根据腹膜通透性改变将腹膜超滤功 能低下分为两型： 1型:与间皮微绒毛丧失和细胞分离增加 有关，表现为腹膜通透性增加； 2型，与腹腔多发性粘连和硬化包裹性 腹膜炎有关，表现为通透性减低。1型是可 逆性的，停止一段时间即可恢复超滤功能， 但如继续透析，会发展为2型，2型不可逆。
腹膜超滤功能低下3

极好的出口
出口处感染
隧道感染
表现 疼痛、红肿、脓性分泌物 处理 分泌物细菌涂片、细菌培 养 抗菌素治疗 出口处换药 注意：有并发腹膜炎的可能

透析管流通障碍1


透析管位置不当： 原因：位置过浅；位置过深 将透析管插入正确的位置。 透析管阻塞： 原因： 纤维蛋白凝块阻塞、血块堵塞、大网膜 包裹、 含有肝素的透析液反复抽吸冲洗。 铜线制成的探针，徐徐插入透析管内进行疏通。

腹痛2

醋酸盐透析液比乳酸盐透析液容易发生腹 痛。

在透析过程中出现慢性腹痛，提示腹膜受 机械或化学刺激，口服消炎痛，或放尽腹 内透析液，注入1％利多卡因 消化性溃疡，也可引起腹痛。
肺部感染
腹膜透析时腹腔内压升高，膈肌上抬，肺 底部不张，换气功能障碍。在此基础上， 加上长期卧床，尤其是水负荷过多的情况 下，老年患者容易发生坠积性肺炎。尿毒 症患者由于机体抵抗力比正常人低，上呼 吸道感染的发生率也高。 预防的措施包括鼓励病人深吸气，坐位时 输液，减少入液量。
炎症和感染
钾代谢异常非
营养不良
钙磷代谢异常
糖代谢异常和脂代谢异常
腹膜生理结构的变化
腹膜透析管插管的主要并发症1
出血：在插管后最初的几次透析中出现 原因 腹壁小血管出血 手术中仔细止血 砂袋压迫、冰敷、止血药物应用 疼痛：插管后会阴部、膀胱或直肠疼痛 原因 插管太深，透析管尖端刺激脏器 两周后即会自动消失
腹膜炎的治疗2


多数学者主张先给予3次快速腹腔冲洗以清除炎症 产物，缓解症状。 即用1.5％葡萄糖透析液1000-2000ml（以病人能 耐受为度），每升透析液内加肝素8mg，输入腹 腔后，不留腹即放出，连续3次。 然后选用抗菌素治疗。 透出液白细胞＞100/mm3 ,中性粒细胞＞50％ ， 则感染性腹膜炎,并开始抗生素治疗.
细菌侵入腹腔主要途径：

经透析管管腔 经出口处——皮下隧道 肠腔细菌经过肠壁 血液中细菌随血流到腹腔 经子宫——输卵管 但临床上绝大多数的腹膜炎是经透析管管腔污染 所致。 从使用Y型和O型管组后，腹膜炎的发生率便大大 降低，可推断经管腔污染是最主要的。
体液免疫和细胞免疫1
腹膜炎
腹膜炎是腹透的主要并发症，也是影响腹
透发展的主要障碍。在80年代，腹膜炎的 发生率为每病人年发生1.3次。 国外报道用Y型管组病人每6-7年才发生一 次腹膜炎。 据近年观察结果，在经过良好培训的病人， 腹膜炎的发生率大大下降。
腹透并发腹膜炎与外科性腹膜炎对比




尽管手术过程中腹腔暴露于空气中，但外科手术并发腹膜 炎罕见，而腹透仅轻微污染即可致腹膜炎。 腹透时，即使是局部污染，由于透析液的存在，细菌很快 蔓延至整个腹腔，但中毒症状少见，多无发热，早期症状 和体征可很轻。 腹透的腹膜炎的血培养常阴性。 腹透液变得混浊可使腹透中的腹膜炎得以早期诊断。 腹透中抗菌药可直接通过透析管注入腹腔。 腹透的腹膜炎和外科性腹膜炎相比，其病程较为良性
透析削弱腹腔局部防御的因素：
透析液的低pH值和高渗透压：可损伤吞噬 细胞的功能。 更换透析液的频度：导致吞噬细胞的趋化， 吞噬和杀伤功能减低。 透析液的塑料颗粒：可降低吞噬细胞的杀 伤功能。

腹膜炎的临床表现取决于许多因素
致病菌的种类和致病力， 透析管感染的存在与否， 腹腔局部防御功能，诊断和治疗是否

腹膜透析管插管的主要并发症2

漏液： 原因 透析管的腹膜入口处未结扎好；开 始透析时输入液量太多 漏液多发生在插管后1个月内。 手术中仔细操作，插管数天后再进行透析，
腹膜透析管插管的主要并发症3
感染：透析管皮肤出口处感染， 原因 外部污染、反复牵拉导管外段 主要细菌 金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌 临床表现 导管周围皮肤红肿、压痛、渗出 局部细菌培养，用针对葡萄球菌的抗 生素，调整用药，加强对导管的护理，每 日用灭菌液洗出口周围皮肤并保持干燥。
透出液的白细胞计数和分类 涂片 细菌培养 普通血琼脂平板培养 滤过培养 Bactec血培养瓶培养 破坏白细胞后再培养

腹膜炎的诊断
腹膜炎的诊断必须具备下列三项中之两项： 腹痛和/或反跳痛。 透出液混 浊，白细胞数大于100个/mm3。 透出液中分离出致病菌。 在使用此标准时，应除外腹腔脏器的活动 性炎症，如胆囊炎，阑尾炎，肠道息室炎 等。
体液免疫因素主要包括IgG,C3和纤维连接 蛋白. IgG主要调理吞噬革兰阳性细菌。 C3主要调理革兰阴性细菌。 腹透液中IgG和C3的浓度不到其血中浓度的 2％，不同病人之间的差异较大，这可能是 导致不同病人腹膜炎发生率不一样的原因 之一。

体液免疫和细胞免疫2


细胞免疫是腹腔抵抗外来微生物的主要部分，包 括巨噬细胞，淋巴细胞，中性粒细胞，肥大细胞 和间皮细胞。 巨噬细胞是未感染的透出液中主要的白细胞，是 腹腔防御外来细菌的第一道防线。 腹膜间皮细胞覆盖在整个腹腔的表面，并分泌表 面活性物质（卵磷脂），炎症介质（前列腺素）， 胶原和弹性蛋白等，在腹腔局部防御中起重要作 用。

非感染性并发症

疝气

种类 腹股沟疝、脐疝、切口疝 原因 腹压增高、腹膜薄弱点 处理 减少腹压：减少灌入量 减少活动量 腹膜休养：血透过渡 手术治疗：疝修补手术
非感染性并发症

胸腹漏

腹透液通过裂孔进入胸腔 表现 胸闷、憋气（突然） 腹透液引流减少 胸片、B超发现胸腔积液（突发） 处理 改血透 经过一段时间，裂孔封闭，还可腹透