第七节骨与关节结核

第七节骨与关节结核骨与关节结核俗称骨结核，中医称为“骨痨”，是结核分枝杆菌感染骨与关节、滑膜、肌肉、腱鞘及滑囊等，所引起的一种常见的慢性骨与关节疾患，是常见的一种肺外继发性结核病。

其原发病灶绝大多数源于肺结核。

骨关节结核因其侵犯骨与关节等，常影响患者骨骼的正常发育生长，发生骨与关节的损伤、畸形、强直、关节功能的丧失等不同程度的残疾，严重者可造成脊髓压迫、截瘫，甚至危及患者生命。

骨与关节结核包括脊柱结核、四肢关节结核、骨干结核、骨盆结核、肋骨、胸骨及胸壁结核、颅骨结核以及肌肉结核、腱鞘结核、滑囊结核等，其中以脊柱结核与四肢关节结核最为常见。

一、脊柱结核【概述】脊柱结核发病率高，约占骨与关节结核总数的半数以上。

脊柱结核病变绝大多数发生在脊柱的椎体，而仅有1%-2%的病变发生在附件。

脊柱结核中又以胸椎结核、腰椎结核以及胸腰段结核最为常见。

脊柱结核因骨病灶的原发部位不同可分为中心型、边缘型和骨膜下型三种。

脊柱结核病灶大多为相邻的2个或2个以上的椎体病变，有时也可有单一椎体发病的，或几个相互间隔的椎体病变，临床上称为跳跃型病变。

脊柱结核常因骨质破坏，脓肿窦道形成，病变椎体塌陷移位，造成脊柱后突畸形和侧弯，出现疼痛、肌肉痉挛以及神经压迫症状，甚至可招致截瘫的发生。

脊柱结核的治疗原则是全程规范的化疗，辅助以营养休息等，及在适当的时机给予手术治疗。

【临床表现】1.全身结核中毒症状：午后低热、盗汗、精神倦怠、乏力、食欲减退、体重减轻、儿童性格改变、夜间啼哭等。

病变恶化，脓肿破溃或有其他合并症时可有持续高热等急性加重症状。

2.局部症状：主要有疼痛、肌肉痉挛、运动功能受限及神经功能障碍。

首先出现的症状是疼痛，初起疼痛多较轻，痛点也不局限。

随病变进展，痛点多固定于脊柱病变平面的棘突或棘突旁。

有时可伴有相应神经节段支配区的放射性疼痛。

因疼痛及病变椎体的不稳定造成肌肉痉挛，使脊柱处于某种固定的被动体位从而使脊柱运动明显受限。

椎体的破坏，塌陷以及骨质缺损可造成脊柱后突畸形和侧弯的发生，脊柱各段因生理弯曲的不同、后突畸形程度也不同，其中以胸椎和胸腰段后突最明显。

脊柱结核随病变发展大多数患者可有寒性脓肿生成。

脓肿可位于病灶局部也可远离骨病灶形成流注脓肿。

脓肿穿破皮肤可形成久治不愈的窦道，窦道常招致混合感染。

有时脓肿还可穿破邻近的脏器形成内瘘。

如胸椎椎旁脓肿可穿入胸腔、肺脏和食管，腰椎腰大肌脓肿可穿破腹部肠管，形成肠瘘等。

当脊髓受压时可发生感觉、运动及括约肌功能障碍，严重者可发生截瘫。

【诊断要点】1.病史有结核病接触史，或现有及曾有肺结核或其他结核病。

2.有结核中毒症状低热、盗汗、乏力、消瘦等。

3.疼痛患病部位疼痛，患病处棘突或棘突旁有压、叩痛和病变部位神经支配区的放射性疼痛。

4.肌肉痉挛：躯体处于强迫体位（被动体位），患者活动受限。

5.脊柱生理弯曲改变：出现后突畸形，驼背等。

6.脓肿和窦道：临床常在脊柱相应部位出现脓肿、形成窦道并有混合感染。

7.神经功能障碍当病变累及神经或脊髓时，可有剧烈的根性疼痛，以及该神经支配区皮肤感觉异常，严重时可有感觉障碍平面出现，肌肉张力失衡，运动失调及行走困难。

甚至感觉、运动及大小便功能的丧失，肢体瘫痪。

生理反射减弱与消失，病理反射阳性。

截瘫患者常有褥疮、泌尿系感染、坠积性肺炎等合并症的出现。

8.实验室检查（1）血红蛋白（Hb）＜100g/L。

（2）血红细胞沉降率（ESR）男性15mm/1h以上，女性20mm/1h以上，严重者可达100mm/1h以上。

（3）结核菌素试验（TST）或IGRAs阳性。

（4）脓液或关节液涂片查找抗酸杆菌和结核分枝杆菌培养阳性。

（5）脓液或关节液Xpert MTB/RIF检测阳性，是诊断脊柱结核及其他骨与关节结核的重要依据。

9.影像学检查：X线正位片可显示椎体密度减低呈溶解状，骨质破坏、缺损、塌陷压缩，密度不等，死骨出现，椎间隙狭窄或消失，脊柱侧弯甚至侧方移位，椎旁软组织阴影增宽，病程较长者可见脓肿内大小不等钙化影。

有时可见椎体附件及肋骨头颈等骨质破坏。

侧位片可显示脊柱病变节段生理弯曲减弱消失甚至出现反弯曲（颈椎常见），后突成角畸形出现，椎间孔缩小或消失，同时可见到死骨。

颈椎结核和腰骶结核可见咽后壁脓肿或骶前脓肿影。

椎体骨质严重破坏者可见椎体移位和脱位如寰枢椎结核。

CT及MRI可显示骨质及椎间盘破坏、死骨、脓肿与椎体间关系及脓肿大小、液化情况。

脊髓压迫和截瘫患者可见椎体后缘间盘以及肉芽等结核病病变物质从椎体后方进入椎管，MRI可显示脊髓受压程度范围以及脊髓本身有无结构性变化。

10.B超：可显示病变相应处的脓肿，B超定位下穿刺抽脓，涂片检查抗酸杆菌或结核分枝杆菌培养。

11.CT引导下病变椎体或椎旁脓肿穿刺：对少数诊断较困难者可选择该法，脓作涂片抗酸杆菌和结核分枝杆菌培养阳性；将切割刮出的组织送病理作组织学检查，可见结核结节。

12.手术活检：以上方法均不能获得明确诊断者，可选择手术作活体组织检查。

【鉴别诊断】脊柱结核应与化脓性脊柱炎、类风湿性关节炎、老年性退行性骨关节病、椎体骨骺炎、脊柱外伤骨折、嗜酸性肉芽肿、先天脊柱畸形、腰椎间盘突出症、脊柱肿瘤以及布氏杆菌病、伤寒、梅毒、放线菌病等病变相鉴别。

【治疗方案及原则】1.全身治疗（1）一般治疗：适当活动避免劳累，有神经压迫症状者应卧床（硬板床）休息，脊柱不稳定或有脊髓压迫症状者需绝对卧床休息。

增加合理饮食营养，保持室内空气新鲜与阳光照射。

（2）抗结核药物治疗：抗结核药物应用的原则和方案见第三章“结核病的化学治疗”。

以下各部位骨与关节结核的全身治疗与上述相同，不再赘述。

2.局部治疗（1）矫形疗法：躯干支架，定制聚乙烯支具限制脊柱活动减轻疼痛，预防、矫正畸形以利病灶修复。

（2）脓肿穿刺或引流：适用于脓肿较大者，脓肿局部注入抗结核药物加强局部治疗。

（3）窦道换药。

（4）褥疮、泌尿系感染的防治：截瘫患者应行褥疮清洁换药，留置导尿管，膀胱冲洗，潮式引流。

（5）手术治疗1）手术适应证①保守治疗效果不满意，病变仍有进展。

②骨病灶内有较大死骨、脓肿存在不易自行吸收。

③窦道经久不愈。

④骨质破坏严重，脊柱不稳定，后突畸形较大或伴椎体移位，脱位。

⑤存在神经、脊髓压迫或截瘫。

2）手术禁忌证①有严重的活动性原发或继发性肺结核病变存在。

②有心、肺、肝、肾等重要脏器严重合并症。

③婴幼儿及高龄体弱不能耐受手术者。

3）手术治疗原则：术前3～4周规范抗结核化疗，控制混合感染；术中彻底清除病灶，解除神经及脊髓压迫，注意脊柱稳定性的重建；术后继续完成规范化疗全疗程。

4）手术方法：依据不同情况分别采用单纯前路，后路，前后路联合或分期手术脓肿清除、窦道搔刮切除、椎体病灶清除、椎管减压、椎体植骨融合，脊柱前后路固定等术式。

二、骶髂关节结核【概述】骶髂关节结核临床上并不少见，多见于青壮年，10岁以下儿童少见，女性多于男性。

骶髂关节结核多为单侧性，极少双侧同时发病。

约半数以上骶髂关节结核同时合并其他部位结核（常见的有髋关节结核和腰骶椎结核）。

【临床表现】患侧腰骶部或臀部隐痛，或间有跛行，疼痛可沿坐骨神经方向放射。

骶髂关节前方与后方形成脓肿。

骶前脓肿因位置较深，临床上不易被发现。

临床上常见到的脓肿有臀部脓肿和股骨大粗隆脓肿。

脓肿破溃后形成窦道，易造成混合感染。

【诊断要点】1.病史：结核接触史及结核病史。

2.体检：患者骶髂关节可有压、叩痛，臀部及大粗隆可触及脓肿波动。

骨盆挤压分离试验、床边盖斯兰（Gaenslen）试验及4字试验阳性。

3.影像学检查：X线于早期可见患侧骶髂关节间隙增宽，关节边缘骨质密度减低模糊不清，呈溶解样改变，病变区边界不明显。

晚期关节间隙狭窄，呈犬牙状改变，可见骨质缺损和死骨存在，有窦道混合感染者，关节周围骨质硬化。

CT 及MRI可见骶髂关节溶骨性破坏、边缘硬化、软骨面破坏、死骨、骶前脓肿、髂肌脓肿和臀部脓肿存在。

B超可见骶前脓肿、臀部脓肿、大粗隆脓肿。

4.脓肿穿刺：涂片抗酸杆菌或结核分枝杆菌培养阳性，或Xpert MTB/RIF阳性。

5.活体组织检查。

【鉴别诊断】骶髂关节结核与致密性骨炎、类风湿性关节炎、化脓性关节炎、腰骶椎结核、骶髂关节肿瘤相鉴别。

【治疗方案及原则】1.全身治疗：略。

2.非手术治疗：对早期病变，骨质破坏不严重，脓肿、死骨较小可自行吸收者，通过药物治疗配合休息静养，辅以脓肿穿刺、窦道换药使病变逐渐静止治愈。

3.手术治疗：对于保守治疗无效，病灶内有较大死骨、脓肿或有窦道久治不愈者，可考虑采用手术治疗。

骶髂关节结核手术有前后路两种手术入路，通常采用后入路法清除病灶和脓肿、窦道。

当少数病灶局限于骶骨，且脓肿局限于骶前者可考虑采用前方入路清除病灶。

当骶髂关节骨质缺损较大，影响关节稳定性时，可考虑于病灶清除同时行骶髂关节植骨融合术。

三、肩关节结核【概述】肩关节结核在上肢关节中发病少，男性多于女性，以青壮年最为多见，儿童发病甚少，左右侧无明显差异，双侧同时发病者十分少见。

肩关节结核以全关节结核最为多见，儿童肱骨骨骺破坏可影响肱骨生长。

【临床表现】早期为肩部不适、乏力、活动及劳累时感到酸痛，休息后缓解。

痛点多在肩关节前内侧或关节周围。

患肢无力，不愿抬举。

关节旋转功能障碍，梳头、背部搔痒及穿衣、脱衣等不便。

晚期三角肌萎缩，肩关节因关节软骨破坏造成关节畸形、强直（纤维性或骨性）。

脓肿常在关节周围及三角肌止点处和结节间沟水平，并可沿肩胛下肌扩展到腋窝后壁。

随病程延长和混合感染及炎症的扩散，可于关节周围形成多个脓肿和窦道。

【诊断要点】1.病史。

2.肩关节外形变化，关节肿胀和肌萎缩。

3.关节旋转及外展功能受限或障碍，抬举困难。

4.关节周围可有脓肿或窦道。

5.晚期关节脱位，半脱位或关节强直。

6.影像学检查：单纯骨结核可见肱骨头、大结节等处骨质破坏，肱骨头呈多囊性改变。

早期全关节结核X线显示关节间隙增大，软组织影增宽，关节囊覆盖的肱骨头、颈处轻度骨质疏松模糊。

晚期可有关节间隙狭窄，肱骨头肩胛骨关节盂骨质破坏，空洞、死骨存在，病灶周围骨质密度增高，严重者可有肱骨头破坏消失。

肩关节呈脱位或半脱位。

CT或MRI检查早期可显示骨与软骨破坏及关节周围软组织肿胀。

7.关节或脓肿穿刺涂片抗酸杆菌或结核分枝杆菌培养可呈阳性，或Xpert MTB/RIF阳性。

【鉴别诊断】肩关节结核应与化脓性关节炎、肩周炎、风湿性关节炎、夏科（Charcot）关节病等相鉴别。

【治疗方案及原则】1.全身治疗：略。

2.非手术治疗（1）关节制动：三角巾悬吊肘关节，或采用肩关节外展支架或胸肩肱石膏将肩关节固定于外展40°～60°，前屈20°～30°，肘关节屈曲90°，前壁旋前-旋后中空位。

（2）关节穿刺：关节内积液或脓液较多者可作穿刺，抽出关节内积液或脓液，亦可向关节内注入抗结核药物。