老年人中医健康管理档案

老年人中医健康管理体质辨识表

一、基本情况

姓名：身份证号：年龄：岁

民族：性别：男□女□婚姻状况：未婚□有配偶□无配偶□

身高(cm) 体重(kg) 腰围(市尺）血压(mmHg) 工作单位：联系电话：

现住址（通讯地址）：邮编：

二、个人病史

□高血压□肥胖症□高脂血症□糖尿病□冠心病□脑卒中□支气管哮喘□肿瘤□骨质疏松症□痛风□癫痫□精神病

□结核□过敏性疾病□胃和十二指肠溃疡□遗传性、先天性疾病

□慢性阻塞性肺疾病□肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等)

□其他:___________________________ _________

三、家族病史

□高血压□肥胖症□高脂血症□糖尿病□冠心病□脑卒中□支气管哮喘□肿瘤□骨质疏松症□痛风□癫痫□精神病

□结核□过敏性疾病□胃和十二指肠溃疡□遗传性、先天性疾病

□慢性阻塞性肺疾病□肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等)

□其他:_______________________________ ______

四、过敏史

□青霉素□磺胺□链霉素其他：

老年人中医体质辨识表

体质类型及对应条目

居民健康档案封面

个人基本信息表

姓名：编号□□□-□□□□□

健康体检表

老年人生活自理能力评估表

姓名：

该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者