头颈部坏死性筋膜炎诊断和治疗(附9例报告)

头颈部坏死性筋膜炎诊断和治疗(附9例报告)

黄益灯;麻琼钒;黄子喜;胡献惠;郑英松;张速勤;郑宏良

【摘要】@@ 坏死性筋膜炎(necrotizing fasciitis,NF)是一种少见的暴发性、致死性软组织感染,1952年由、Wilson正式命名,以浅深筋膜坏死为主要特征.NF多见于腹部、会阴、四肢等部位,发生于头颈部者少见[1].

【期刊名称】《解放军医学杂志》

【年(卷),期】2010(035)005

【总页数】2页(P602-602,604)

【关键词】坏死性筋膜炎;颈部,外科手术

【作者】黄益灯;麻琼钒;黄子喜;胡献惠;郑英松;张速勤;郑宏良

【作者单位】325000,浙江温州,解放军第118医院耳鼻咽喉-头颈外科;325000,浙江温州,解放军第118医院耳鼻咽喉-头颈外科;325000,浙江温州,解放军第118医院耳鼻咽喉-头颈外科;325000,浙江温州,解放军第118医院耳鼻咽喉-头颈外科;325000,浙江温州,解放军第118医院耳鼻咽喉-头颈外科;200433,上海,第二军医大学长海医院耳鼻咽喉-头颈外科;200433,上海,第二军医大学长海医院耳鼻咽喉-头颈外科

【正文语种】中文

【中图分类】R686.3

坏死性筋膜炎(necrotizing fasciitis,NF)是一种少见的暴发性、致死性软组织感

染,1952年由Wilson正式命名,以浅深筋膜坏死为主要特征。NF多见于腹部、会阴、四肢等部位,发生于头颈部者少见[1]。由于本病发展迅速、病情凶险,诊断及治疗不当常导致患者死亡。为提高临床医师对该病的认识,并做到早诊断、早治疗,提

高治愈率,现就解放军第118医院近20年来收治的9例患者进行回顾性分析,报告

如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 9例中,男7例,女2例,年龄34～79岁,发病至就诊时间为3～7d。病因包括:牙源性感染3例、扁桃体周围脓肿3例、急性会厌炎1例、胃镜检查术后

1例、原因不明1例。伴糖尿病病史2例、高血压史2例。6例病变累及口底、颏下、颌下及颈部,4例累及纵隔。

1.2 临床症状患者入院时均有咽喉部疼痛,体温升高,难以进食,检查发现颈部红肿,病情进展迅速,短期内颈部红肿范围迅速增大,皮肤呈红褐色,似牛皮状,呈指凹性水肿,6例患者出现皮肤感觉减退,6例短期内出现呼吸困难。

1.3 影像学检查 9例患者均行CT和(或)MRI检查,CT检查发现皮下组织弥漫性水

肿增厚,局部有脓肿形成,3例发现颈部广泛性皮下气肿,4例患者颈部脓肿累及纵隔。MRI示皮下组织增厚,T1W呈低信号,T2W呈高信号,浅深筋膜增厚、积液。

1.4 治疗方法①颈部隆起处穿刺,9例均引出黑褐色恶臭脓液。颈部大“U形”切

开引流3例,侧颈部“T”形切开引流2例(其中1例加行口内径路咽旁切开),颈部“工”形切开引流2例,颈部多条状切开引流1例,颈部及咽后切开引流1例。4例纵隔感染患者3例经颈纵隔引流,1例经咽后纵隔引流。②使用大剂量广谱头孢三代、四代抗生素及甲硝唑或替硝唑,取脓液行细菌、厌氧菌培养及药敏实验,根据药

敏结果调整抗生素的使用。本组细菌培养无菌生长3例,D形肠球菌1例,消化链球菌1例,草绿色链球菌1例,口腔链球菌1例,肺炎克雷伯菌1例,葡萄球菌1例。③

加强全身营养及支持治疗,保持水电解质平衡。由于患者咽喉部疼痛不能进食,且伴

有高热及中毒症状,加之皮瓣敞开大量液体渗出,因此,每日须经静脉补给大量液体,每日所需液体量达3500～4000m l,其中包括白蛋白、血浆、新鲜血等,患者短时间内不能经口饮食,可以考虑插入胃管,本组3例经鼻插入胃管。④创面延期缝合。依创面大小换药2～6周,创口内坏死组织液化排净后,创面内会有新鲜的肉芽组织生长,创缘的皮肤会挛缩及内翻,创面逐渐缩小,至创面内全部为新鲜肉芽后,行创缘皮肤松解外翻对位缝合。⑤麻醉的选择及气管切开:5例患者气管切开插管全麻行清创术,4例患者插管全麻清创术后行气管切开术。

2 结果

治愈8例,死亡1例。死亡病例为79岁女性,胃镜检查术后两周咽喉部疼痛,颈部肿痛4d入院。入院后,患者咽痛、颈部疼痛进行性加剧,体温最高达39.2℃,并出现气急,呼吸困难。急行气管切开术,术中见颈前筋膜及气管前筋膜均有液化坏死。急查CT示颈部及颌下可见大量积气,咽后间隙可见巨大的液气肿腔,液平面为高密度,脓气肿向前后纵隔延伸。行全麻下行颈部切开脓气肿引流、咽后切开,咽后、纵隔脓肿引流术,术中见咽后及纵隔内有大量的气体,脓液量约400ml,术中将引流管经咽后切口插入脓腔,另一端经鼻咽部、鼻腔固定于前鼻孔。术后予脓腔持续负压吸引,脓腔予抗生素灌洗,术后20d出现肾衰,术后40d出现纵隔食道瘘,术后2月患者因多脏器功能衰竭死亡。死因为中毒性休克及多脏器功能衰竭。治愈病例住院时间为24～48d,平均32d,出院后随访3个月以上,未见复发。

3 讨论

3.1 诊断头颈部NF起病急,发展快,症状初发时有发热、局部炎症表现,如牙痛、咽喉痛等。24～48h内病变累及皮肤,出现边界不规则的红斑、凹陷性水肿,继之皮肤色泽变暗,有灰暗色大疱或水疱形成,因皮神经坏死致皮肤感觉麻木、感觉丧失。患者可出现张口受限、呼吸困难、高热、神志淡漠、心动过速、低血压及全身中毒症状等,感染进一步发展可进入纵隔,出现更为严重的中毒、心血管及呼吸系统症状。

由于NF早期常易误诊为一般的软组织感染,如蜂窝织炎、丹毒,给予抗生素保守治疗,可能掩盖部分临床症状,延误诊断和外科治疗。Mora等[2]根据坏死性感染侵犯组织的深度将其分为4型:Ⅰ型限于表皮,Ⅱ型限于真皮,Ⅲ型累及浅深筋膜,Ⅳ型侵

及肌肉。NF为Ⅲ型感染,早期极少侵及皮肤及肌肉。

3.2 治疗 NF一旦诊断明确,必须早期广泛切开并反复彻底清创,使坏死的筋膜间隙

完全敞开,建立通畅引流。Umeda等[3]报道在起病6d后行广泛切开引流者的死亡率在50%以上,而起病1d内广泛切开引流者,则无死亡病例发生。颈部坏死性筋膜炎仅累及前上纵隔时,可经颈部切开行纵隔引流,若病变有进展,经颈部纵隔引流效果差,则须行经胸纵隔切开引流术。本文1例死亡病例由于术前有高血压及糖尿病,仅在咽后切开后行咽后及纵隔脓肿引流术,虽然脓腔每日清洗换药,但由于颈部及纵隔

引流不畅,终因中毒性休克、多脏器功能衰竭而死亡,若患者入院后及早行咽后、颈部、纵隔广泛切开引流,或许会有转机。

坏死性筋膜炎由于病变范围广泛,部分患者术前存在呼吸困难,因此,麻醉的选择是决定手术能否成功的关键。对少数病变累及颈部范围较局限,无明显呼吸困难症状的

病例,可局麻下沿颈部皮纹方向行多个切口切开、坏死组织清除引流术,部分患者尚

可加口内切口引流。由于多数患者全颈受累,颈部极度肿胀,伴有呼吸困难,同时发病时有口底受累,舌及舌根上抬,加之部分患者咽喉部的病变肿胀隆起,其上呼吸道均极为狭窄,给术前气管切开及经鼻或经口气管插管带来很大的困难。因此,术者和麻醉

医师应当共同协商,权衡利弊。若要决定先插管全身麻醉后行气管切开,则必须使用

清醒插管,最好能在纤维喉镜的引导下进行,以减少插管失败率。本组1例典型病例由于麻醉医师经验不足,麻醉诱导时使用肌松剂,引起窒息而紧急气管切开抢救成功。坏死性筋膜炎清创术后仍会有坏死物排出,系部分未清除干净的坏死筋膜液化及病

变进展有新的筋膜坏死所致。因此,每日需换药2或3次,大量的3%过氧化氢溶液

及0.25%～0.50%碘附创口浸泡冲洗。大量有效的抗生素应用,保持水、电平衡,营