指南共识 中国特发性正常压力脑积水诊治专家共识(2016)
正常颅压脑积水
中国特发性正常压力脑积水诊治专家共识（2016）正常压力脑积水(NPH)是指以步态障碍、认知障碍和尿失禁三联征为临床表现，患者病情表现为不同程度的进行性发展，影像学检查具有脑室扩大，脑脊液压力测定在70～200mmH2O的一组临床综合征，近日，中华医学会神经外科学分会等学会近日发布了《中国特发性正常压力脑积水诊治专家共识(2016)》。
一、共识要点NPH临床分为两类，一类继发性NPH(sNPH)，常继发于有明确发病原因的颅脑创伤、蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑炎等疾病；第二类特发性NPH(iNPH)，临床中无明确的病因，该病多发于成年人，规范的术前评估下，脑脊液分流手术可使大部分患者的症状得到改善。
本共识特指成人iNPH。
二、诊断标准1．临床可疑：(1)成人缓慢起病并逐渐加重，症状可波动性加重或缓解；临床上有典型步态障碍、认知功能障碍和尿失禁三联征表现中的至少1种症状；(2)影像学显示脑室增大(Evan's指数>0.3)，并且无其他引起脑室增大的病因存在；脑室周围可有(或)无低密度(CT)或高信号(MRI的T2加权像)征象；冠状位影像显示"DESH"征；(3)腰椎穿刺(侧卧位)或脑室内ICP监测证实ICP≤200mmH2O，脑脊液常规和生化检查正常；(4)临床、影像学和生化学检查排除可能引起上述临床表现的其他神经系统和非神经系统疾患存在。
部分患者同时伴有帕金森病、阿尔茨海默病和缺血性脑血管病存在。
2．临床诊断：(1)符合临床可疑iNPH的诊断标准；(2)同时符合下列标准之一者：①脑脊液放液试验测试后症状改善(见本共识评估方法一部分内容)；②脑脊液持续引流测试后症状改善。
3．临床确诊：临床可疑或者临床诊断患者，经过脑脊液分流手术外科干预后疗效明显改善的患者为确诊。
三、评估(一)临床评估1．步态障碍评估：(1)10m行走试验：按照日常行走的状态或者辅助状态，测定10m直线行走所需或者分流后的时间和步数。
中国特发性正常压力脑积水诊治专家共识(2016)
• CSF 吸收减少，脑室扩大，相应脑室旁白质间质水肿，
脑血流减少，代谢障碍而产生临床症状。
iNPH临床表现
• 一、 步态障碍： 步态障碍往往表现为行走缓慢、摇摆
不稳、步距小、双脚间距增宽、抬脚高度变小，起步 和转弯障碍，但行走时摆臂功能正常。
在 21.9 /10 万人，发病率约为 5.5/10 万人。
iNPH流行病学资料
• iNPH 主要为老年人，通常随着年龄增大患病率大幅度
升高，该病容易误诊为老年痴呆、帕金森综合征，部 分 iNPH 患者可能同时合并痴呆及帕金森综合征。
iNPH 的病理生理机制
• 主要理论：颅内静脉系统顺应性降低，表现为 CSF 搏
• 1. 临床可疑：
• •
（1） 成人缓慢起病并逐渐加重，症状可波动性加重或缓解；临床上 有典型步态障碍、认知功能障碍和尿失禁三联征表现中的至少 1 种症 状； （2） 影像学显示脑室增大（ Evan‘s 指数 >0.3） ，并且无其他引起脑 室增大的病因存在；脑室周围可有（或）无低密度（CT）或高信号 （MRI 的 T2 加权像）征象；冠状位影像显示「 DESH」征； （3） 腰椎穿刺（侧卧位）或脑室内 ICP 监测证实 ICP ≤ 200 mmH2O， 脑脊液常规和生化检查正常； （4）临床、影像学和生化学检查排除可能引起上述临床表现的其他神 经系统和非神经系统疾患存在。部分患者同时伴有帕金森病、阿尔茨 海默病和缺 血性脑血管病存在。
iNPH影像学表现
• （2）其他 MR 影像特点：部分患者在中线旁存在孤立
分布的单个或多个椭圆形或类圆形脑沟扩大征象。脑 室旁白质和深部白质常见缺血性改变，在 T1WI 和 T2WI 上分别呈稍低、稍高信号。部分患者可伴有脑萎 缩，但其海马萎缩及海马旁沟增宽较 Alzheimer’ 病患 者轻。在冠状位测量胼胝体角（冠状位扫描定位垂直 于前后联合连线，测量层面通过后联合）<90°，矢状 位影像胼胝体变薄伴有 扣带回沟后半部较前半部狭窄。
中国脑积水规范化治疗专家共识(2013)
辅助诊断
• (3)CSF动力学测试(脑脊液容量负荷测试)
– 通过向蛛网膜下腔注射正常生理盐水，理盐水， 可测定CSF流出阻通过向蛛网膜下腔注射正常生 力(outflow resistance，Ro)及CSF流出传导力 (outflow conductance，Cou ) – 此方法为非强制性测试方法。
中国脑积水规范化治疗专家共 识(2013版)
杜昌旺
概念
• 颅内蛛网膜下腔或脑室内的脑脊液异常积 聚，使其一部分或全部异常扩大称为脑积 水。 • 单纯脑室扩大者称为脑内积水； • 单纯颅内蛛网膜下腔扩大者称为脑外积水。
分类
• 按流体动力学分
– 交通性脑积水 – 梗阻性脑积水
• 按时限进展分
– 先天性和后天性脑积水 – 急性和慢性脑积水 – 进行性和静止性脑积水
– CT见双侧额部(前部半球间裂)蛛网膜下腔增宽 ≥5 mm；脑池增宽；轻度脑室扩大；增强CT显 示静脉穿过蛛网膜下腔。 – MRI有蛛网膜下腔增宽伴穿行血管；在所有序 列，蛛网膜下腔内为脑脊液信号； – 推荐影像学检查：多普勒超声显示静脉穿行蛛 网膜下腔；MRI排除慢性硬膜下积液；增强CT 或MRI排除基础病因。
辅助诊断
• (1)CT和MRI检查均可见脑室扩大，大脑凸面 的脑沟和蛛网膜下腔变窄， ：大脑凸面蛛 网膜下腔变窄而外侧裂增宽(在MRI的冠状 位像上更确切)，具有重要的价值 • (2) CSF引流测试
– 每次引流CSF为30—50 ml，如果临床症状呈进 行性加重则有必要至少在1周后重复CSF引流测 试，引流量可比首次多。 – 对于CSF单次引流测试阴性的患者，可考虑进行 CSF持续外引流测试，控制性引流量为500 ml／ 3 d。
治疗
• 手术适应症
特发性正常压力脑积水的诊断和外科治疗
图像 显 示 大脑 皮 层 上 部 及 中 线 部 位 的 蛛 网 膜 下 腔 缩 窄 ， 而
引起该环 节的 因素 包括蛛 网膜 纤维化 、蛛 网膜颗 粒的 炎性 反应 、 室管膜 细胞的异 常增生及 结构破坏等 。脑血 管疾病 、
可与 阿 尔茨海 默病 相鉴 别 ， 且在 分流术后有 所增 大 ， 可 以作
为预 测 分 流 有 效 的 标 志之 一 ［ “ ］
现为 步态不稳 、 认 知 功 能 下 降 及 小
４ ． １ ． ４ 其他
此外 ，其他一 些影像 学 改变在 ｉ Ｎ Ｐ Ｈ 患者 中
生长 因子一 ｐ １ （ Ｔ Ｇ Ｆ 一 １ ３ １ ） 、 总微 管相 关蛋 白（ ｔ － ｔ ａ ｕ ） 、 磷酸 化微 管相 关蛋 白（ Ｐ ． Ｔ ａ ｕ ） ７ Ｌ＊ － ￣ Ｊ － 溶性淀粉样蛋 白 一 ４ ２（ Ａ Ｉ ３ ． ４ ２ ） 等。 Ｋ ａ ｎ ｇ等［ ］ 发现 ｉ Ｎ Ｐ Ｈ 患者脑脊 液 中 Ｐ — Ｔ ａ ｕ及 Ａ ３ １ ． ４ ２水平 降
的最新进展做 一综述 。
指数 ≥０ ． ３被认 为存在 脑 室扩 张 ． 是 日本指 南 中 ｉ Ｎ Ｐ Ｈ诊 断 标 准之 一 ． 并 被认 为敏 感性 较 高 ， 特异 性 较 差 。然 而在 Ｎ ａ ｒ ｕ ｓ ｅ等 ［ ８ ］ 的研 究 中其敏 感性 亦受到 了质疑 ， 该研 究认 为
医学杂志 ２ ０ １ ５年 第 ３ １卷 第 １ ７
２７ ８３
特发性 正常压力脑积水 的诊断和外科治疗
潘 宝 根 王 鹏 飞
2022特发性正常压力脑积水临床管理中国指南(全文)
2022特发性正常压刀脑积水临床筐理申国指南（金文）步态、障碍、认知障碍和膀脱功能障碍临床三联征在老年人群中涉及多种疾病，冥中，特发性正常压力脑积水（i NPH）因真阜期诊断和阜期治疗可有效逆转病情而显得尤为重要。
中国微循环学会神经变性病专业委员会脑积水学组联合中华医学会老年医学分会、北京神经变性病学会，组织国内神经内料、神经外料、影像科、精神科、康复料、流行病学等相关领域专家，在2005年版欧美iNPH国际插南、2012年日本iNPH指南（第二版）以及2016年中国iNPH诊治专家共识的墓础上，密切结合中国脑积水联盟成立近五年来国内iNPH诊疗实践，并参考2021年日本iNPH第三版指南，总结了国内外iNPH诊疗和研究领域的新证据，共同撰写了本指南。
本？旨南合流行病学、｜｜苗床特征、诊断和治疗等内窑，形成26条推荐意见，作为我国iNPH的诊疗规范，供相关学科临床实践中参考，以便高利于这一危害者年人身'LJ健康的疾病能得到高效管理。
三、iNPH病因、危险因素及发病机制推荐1: iNPH的流行病学、危险因素和病因、发病机制仍然不清，尚需进一步的规范研究。
（证据C级，强推荐，100%）。
四、iNPH的临床特征和评估推荐2：所高患者均进行N PHGS测定，判定严重程度。
（证据C级，强推荐，98%）。
推荐3: (1）所有配合评估的患者均进行0m行走试验、U G测验、有条件单位进行Ti n ettiPOMA以及可穿戴设备进行步态评估。
（证据C级，强推荐，98%）。
（2）所有患者均进行MMSE测验，高条件单位进行Mo C, B MT或R VLT、DSST、FA B、TMT、VFT、St r oo p测验和插孔测验等认知评价测定。
（证据C级，强撞荐，98%）。
（3）所有患者均进行I C Q SF 或排尿日记，有条件单位进行尿动力学检查等评价。
（证据C级，5酣佳荐，98%）。
推荐4：所有患者均需进行神经精神相关量表评定。
脑积水治疗专家共识
脑积水治疗专家共识中国医师协会神经外科医师分会于2013年发布了《中国脑积水规范化治疗专家共识（2013版）》，并刊登在当年6月《中华神经外科杂志》上。
作为医师协会神经外科分会的一员，我有幸作为执笔人，在征求了中国脑积水规范化治疗专家组之后，形成统一意见，以期给予临床医师指导。
文章从脑积水的概念、诊断、治疗、分流术后常见并发症的处理、术后随访方面给予了较为全面的介绍，并介绍了特发性正常压力脑积水的诊断及治疗以及脑积水分流手术的要点及注意事项。
就患者常咨询问题，给予部分解答：什么是脑积水？颅内蛛网膜下腔或脑室内的脑脊液异常积聚，使其一部分或全部异常扩大称为脑积水。
脑积水是一种单纯的疾病名吗？脑积水不是一种单一的疾病改变，而是诸多病理原因引起的脑脊液循环障碍。
脑脊液循环障碍(通道阻塞)，脑脊液吸收障碍，脑脊液分泌过多，脑实质萎缩等原因是造成脑积水的原因。
临床中最常见的是梗阻性病因，如脑室系统不同部位(室问孔、导水管、正中孑L)的阻塞、脑室系统相邻部位的占位病变压迫和中枢神经系统先天畸形。
脑积水只有儿童会发病吗？先天性脑积水是儿童脑积水的常见分类之一；其他神经系统疾病，例如脑肿瘤也会引起脑积水的表现，儿童和成人均会发病。
常见脑积水的症状表现？头颅及前囟增大(婴幼儿)，颅内压增高的临床症状和体征(头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿)，脑组织受压引起进行性脑功能障碍表现(智能障碍、步行障碍、尿失禁)。
脑积水一定会引起颅压增大吗？不一定，有的脑积水的颅压在正常范围内，我们称之为“正常压力脑积水”。
脑积水的治疗手段是什么？现在大多采用的治疗方法是“分流术”，通过特殊的装置将脑内的积液引流至腹膜处吸收，叫做脑室-腹腔分流术。
当然还有其他的分流类型。
婴幼儿可以采用第三脑室造瘘术进行治疗吗？谨慎选择，对于1岁以下的幼儿和严重脑室扩大的患者，成功率低并且极易引起严重的硬膜下积液。
它仅适合于非交通性和部分交通性脑积水患者。
脑积水分流手术的常见术后并发症有哪些？并发症主要包括：分流感染(包括颅内或腹腔内感染，切口或皮下感染)、分流管阻塞、分流管断裂、颅内或腹腔内分流管异位、脑脊液过度引流(引起硬膜下血肿或积液，裂隙脑室综合征)、脑脊液引流不足、颅内出血、癫痫等。
2016中国特发性正常压力脑积水诊治专家共识
神经指南：中国特发性正常压力脑积水诊治专家共识（2016）2016-08-03中华医学杂志正常压力脑积水（NPH）是指以步态障碍、认知障碍和尿失禁三联征为临床表现，患者病情表现为不同程度的进行性发展，影像学检查具有脑室扩大，脑脊液压力测定在70-200mmH2O（1mmH2O=0.0098kPa）的一组临床综合征。
一、概述1936年Riddoch等报道了有认知障碍、步态不稳，但没有头痛、呕吐、视乳头水肿等典型颅内压增高的NPH病例，1965年Adams和Hakim等首先提出NPH 综合征的概念，报道3例NPH患者，其临床表现为认知障碍、行走困难及尿失禁三联征，同时脑室扩大，腰穿脑脊液压力在正常范围。
NPH临床分为两类。
一类继发性NPH（sNPH），常继发于有明确发病原因的颅脑创伤、蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑炎等疾病；第二类特发性NPH（iNPH），临床中无明确的病因，该病多发于成年人，规范的术前评估下，脑脊液分流手术可使大部分患者的症状得到改善。
本共识特指成人iNPH。
目前，国内缺乏iNPH流行病学资料。
据挪威的流行病学调查资料，疑似iNPH 的患病率大约在21.9/10万人，发病率约为5.5/10万人。
iNPH通常随着年龄增大患病率大幅度升高。
有研究表明，日本61岁以上人群“基于MRI影像支持的可能iNPH患病率”平均为1.1％。
在某些特定人群，如疑似帕金森综合征而就诊的人群中，患病率则高达19％。
研究发现，iNPH主要为老年人，该病容易误诊为老年痴呆、帕金森综合征，部分iNPH患者可能同时合并痴呆及帕金森综合征。
iNPH的病理生理机制尚不完全明确。
一个主要理论是颅内静脉系统顺应性降低，表现为CSF搏动性减弱和蛛网膜颗粒功能受损，从而影响了CSF的流动和吸收。
由于CSF吸收减少，脑室扩大，相应脑室旁白质间质水肿，脑血流减少，代谢障碍而产生临床症状。
近年的影像学研究证实，分流手术后脑室旁前额叶区域的间质水肿，锥体束通路受损、中脑结构受压等多种病理改变均有所改善，表明神经系统症状的发生是因多个病理生理改变引起的。
特发性正常压力脑积水的诊断和治疗【32页】
ICP监测、CSF动力学检查及其他检查 :
• CSF应该是无色透明的水样液体，压力 上限是200 mmH20
• ICP监测:时程大约为12一48 h，主要 应在夜间进行测定，分流有效者，其平 均CSF压有在正常范围内但偏高的趋势 ，B波的高出现率(>记录的15%)，提 示分流术更有效。但上述指标也有阴性 结果的报告(B级推荐);
病理生理
• 水压机假说(hydraulic press hypothesis)：在 脑积水形成的初期，因某种原因产生脑脊液循 环吸收障碍，颅压呈高值，此时室管膜断裂， 形成从室管膜下向白质流通的脑脊液吸收的替 代通路，使闭塞的脑脊液正常流通途径得以开 通，从而使颅内压缓慢地趋于正常。但是，这 种替代通路虽使颅内压降低，却又引起脑室壁 弹性及伸展性发生变化，脑室周围纤维通道机 械性牵拉，脑血流代谢降低，导致脑实质性损 害，产生了神经病学症状和体征。
特发性正常压力脑积水 的诊断和治疗
2024/8/1
特发性正常压力脑积水的诊断和治疗
• 特发性正常压力脑积水(idiopathic normal pressure hydrocephalus , iNPH)是指影像上脑室扩大而脑脊液压 力正常，以步态不稳、痴呆和尿失禁为典型表现的综合征 ，排除出血、外伤、脑膜炎和颅内占位等继发因素，以老 年人多见。
典型三联征的评估方法:
(1)步态障碍:推荐3m距离的折返 (Up&Go)行走方法。
(2)认知功能障碍:推荐采用简易精神状态 检查方法(mini-mental state examination, MMSE )进行认知功能 障碍的评估方法。
(3) 判定为阳性反应:往返试验中用时有 10%以上的改善,MMSE评分增加3分以 上的改善。
6 脑病科 脑积水(正常压力脑积水)中医临床路径 (2017年版)
脑积水（正常压力脑积水）中医临床路径（2017年版）路径说明：本路径适合于西医诊断为正常压力脑积水的住院患者。
一、脑积水（正常压力脑积水）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为脑积水。
西医诊断：第一诊断为正常压力脑积水（ICD-10编码：G91.251）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：国家中医重点专科脑积水（正常颅压脑积水）协作组制定的“脑积水（正常颅压脑积水）中医诊疗方案”作为诊断标准（2010年）。
（2）西医诊断标准：特发性正常压力脑积水诊断标准：参照2013年中国医师协会神经外科医师分会制定《中国脑积水规范化治疗专家共识》。
继发性正常压力脑积水诊断标准：根据原发病的不同，参照特发性正常压力脑积水诊断标准。
2.证候诊断参考国家中医药管理局印发的“脑积水（正常压力脑积水）诊疗方案（2017年版）”。
脑积水（正常压力脑积水）临床常见证候：水瘀互结，壅塞脑窍证脾虚水泛，脑窍不通证脾肾阳虚，瘀阻脑窍证肝肾亏虚，髓海失养证（三）治疗方案的选择参考国家中医药管理局印发的“脑积水（正常压力脑积水）诊疗方案（2017年版）”。
1.诊断明确，第一诊断为脑积水（正常压力脑积水）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤60天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合中医诊断为脑积水，西医诊断为正常压力脑积水的住院患者。
2.由脑肿瘤引起的脑积水、急进型脑积水患者可不进入本路径。
3.患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1.必需的检查项目头颅影像学检查（CT或MRI）、血常规、尿常规、便常规、乙肝五项、肝功、肾功、胸部X线片、脑电图、心电图。
2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，脑脊液常规及生化、测颅压，泌尿系B超、心脏彩超、颈部血管B超、24小时脑电图、甲状腺功能、凝血系列、头颅MRA或CTA等。
特发性正常压力脑积水的诊断和治疗34页PPT
41、实际上，我们想要的不是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒
45、法律的制定是为了保证每一个人 自由发 挥自己 的才能 ，而不 是为了 束缚他 的才能 。—— 罗伯—德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭
【精选文档】中国脑积水规范化治疗专家共识解读PPT
过度引流(硬膜下血肿或积液，裂隙脑室综合征)
性脑积水，进行性和静止性脑积水； 腔压力代表脑室内压力，梗阻性脑积水严禁做腰蛛网膜下腔。
分流管长度、分流管／泵连接方法
按影像学分为单纯性、继发性和代偿性脑积水； 对于需要做L-P分流术，要使用专用的L-P分流装置(管)。
脑室穿刺测压：高于正常值(4,JD40～110 mm H2O，成人80一180 mm H20)。成 人正常压力脑积水的脑室内压力在正常值范 围内。临床常以患者侧卧位腰穿测蛛网膜下 腔压力代表脑室内压力，梗阻性脑积水严禁 做腰蛛网膜下腔。
分型
可调压分流管抗按外界流磁力的体强度动力学分为交通性和梗阻性脑积水：最常见 的是梗阻性，脑室系统不同部位(室问孔、导水管、 分流管长度、分流管／泵连接方法
头颅CT
术前
术后15天
术后45天
头颅CT
术前
术后1月
术后3月
术后半年引流
术后引流术后换泵
术后一年
问题？
正常颅压性脑积水如何处理？ 出现慢性硬膜下血肿如何处理？ 如何选择脑室分流管及泵？ 这种病人如果行三脑室造瘘有无效果？
脑积水
颅内蛛网膜下腔或脑室内的脑脊液异常积聚， 使其一部分或全部异常扩大称为脑积水。
L—P分流术适合于交通性脑积水和正压性脑积水，有小脑扁桃体下疝的患者为禁忌证
术婴中幼紧 儿急：、头意颅外及正情前况囟中的增处大理，孔)的阻塞、脑室系统相邻部位的占位病变压 迫和中枢神经系统先天畸形。 成人：颅内压增高的临床症状和体征(头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿)
无症状且脑室大小稳定不再增大的儿童脑积水，要考虑儿童认知功能有无损害，积极手术对改善儿童神经功能有明确益处。
特发性正常压力脑积水病人脑脊液标志物的变化
中国临床神经外科杂志2021年3月第26卷第3期Chin J Clin Neurosurg,March 2021,Vol.26,No.3【摘要】目的探讨特发性正常压力脑积水（iNPH ）病人脑脊液（CSF ）磷酸化tau 蛋白（p-tau ）、总tau 蛋白（t-tau ）、转化生长因子-β1（TGF-β1）的变化。
方法前瞻性收集2018年6月至2020年2月经分流术临床确诊的16例iNPH 为确诊组，同期行脑脊液释放试验无效的16例可疑iNPH 为可疑组。
采用酶联免疫吸附试验检测CSF 中p-tau 、t-tau 、TGF-β1水平。
结果确诊组CSF 中p-tau 水平显著低于可疑组（P <0.01），TGF-β1水平显著高于可疑组（P <0.01）。
两组CSF 中t-tau 水平无统计学差异（P >0.05）。
8例确诊iNPH 术后7d 的CSF 中p-tau 、t-tau 水平较术前均明显降低（P <0.05），而TGF-β1水平与术前无统计学差异（P >0.05）。
结论本文结果提示CSF 中p-tau 、t-tau 、TGF-β1在iNPH 诊断、分流术效果评估中具有一定的作用。
【关键词】特发性正常压力脑积水；脑脊液；生物标志物；tau 蛋白；转化生长因子-β1；分流术【文章编号】1009-153X （2021）03-0162-03【文献标志码】A【中国图书资料分类号】R 742.7Changes of cerebrospinal fluid markers in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalusXIONG Kun 1,LENG Biao 2,CHENG Shi-qi 2,YUAN Rao-rao 2,WANG Bing 2,ZHUO Yi 2,ZHANG Miao 3,ZHANG Yan 2.1.Department of Neurosurgery,Guangdong 999Brain Hospital,Guangzhou 510510,China;2.Department of Neurosurgery,The Second Affiliated Hospital of Nanchang University,Nanchang 330006,China;3.Department of Medical Experimental Teaching,Medical College,Nanchang University,Nanchang 330031,China【Abstract 】Objective To investigate the changes of cerebrospinal fluid (CSF)markers including phosphorylated tau protein (p-tau),total tau protein (t-tau),and transforming growth factor β1(TGF-β1)in the patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus (iNPH).Methods Sixteen patients with iNPH who were clinically diagnosed by shunt operation (observation group)and 16patients who were suspected with iNPH and negative outcome of CSF tap test (control group)were prospectively recruited from June 2018to February 2020.Enzyme-linked immunosorbent assay was used to detect the levels of CSF p-tau,t-tau and TGF-β1.Results The level of CSF p-tau of the observation group was significantly lower than that of the control group (P <0.01),and the level of CSF TGF-β1of the observation group was significantly higher than that of the control group (P <0.01).There was no statistical difference in the level of CSFt-tau between the two groups (P >0.05).The levels of CSF p-tau and t-tau of 8patients in the observation group 7days after the shunt operation were significantly lower than those before the operation (P <0.05),while the level of CSF TGF-β1was not significantly different from that before the operation (P >0.05).Conclusions Our results suggest that the CSF p-tau,t-tau and TGF-β1may be of certain valuein the diagnosis and the outcome evaluation of shunt operation for the patients with iNPH.【Key words 】Idiopathic normal pressure hydrocephalus;Cerebrospinal fluid;Tau protein;transforming growth factor β1;Shuntoperation●论著●特发性正常压力脑积水（idiopathic normal pressure hydrocephalus ，iNPH ）常见于老年人，且发病率随年龄增大而增高[1]。
中国特发性正常压力脑积水诊治专家共识2016
• 禁忌证：严重基础疾病不能耐受手术、不能 临床纠正的凝血功能障碍、颅内感染、分流 通道有感染灶、 腹腔感染等。
治疗
•手术方式： （1）VPS：此手术方式的技术较成熟，并发 症发生率较低。目前是 iNPH 的主要治疗方 法。 （2）腰大池腹腔分流术 （3）其他分流方法：脑室心房分流术、脑室 静脉窦分流术、脑室胸腔分流等
评估
• 1.3 排尿功能障碍：国际尿失禁咨询委员会 尿失禁问卷表简表（ICIQ-IF），可根据问 卷调查形式询问患者及照料者，根据严重程 度和发生频率进行评分。
• 1.4 临床系统评分： 建议采用日本学者应用 的 iNPHGS（表 1）。
• 1.5 整体生活能力评估：建议采用日常生活 能力（ ADL）量表和改良的 Rankin 量表进 行评估。
。
临床表现
• 认知障碍：iNPH 的认知障碍属于神经心理损 伤的一部分，涉及认知、情绪情感、精神行为 各个方面。临床表现为精神运动迟缓、淡漠、 情感冷淡，注意力、记忆力、计算力、视 空间 功能以及执行功能障碍等，患者缺乏主动性和 主动交际的能力 ，上述情况可有波动性、或短 期加重。患者日常生活能力降低，是临床常见 的痴呆类型之一，此类患者认知功能障碍有恢 复的可能，因此被称之为可逆性痴呆。
评估
• 1.2 认知功能障碍评估： 推荐简易精神状态检 查方法（MMSE）或者 MCA 进行认知功能障 碍的筛查。该方法较为粗略，建议进行连线测 验、数字符号、听语词记忆测验、stroop 测验 以及插孔测验，同时推荐进行情绪行为的评价 以及日常生活能力评价，以建立综合的认知功 能评价有助于判定认知功能改善的程度。 MMSE 评分增加 3 以上为阳性结果。
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指南共识中国特发性正常压力脑积水诊治专家共识（2016）中国特发性正常压力脑积水诊治专家共识（2016）中华医学会神经外科学分会中华医学会神经病学分会中国神经外科重症管理协作组正常压力脑积水（NPH）是指以步态障碍、认知障碍和尿失禁三联征为临床表现，患者病情表现为不同程度的进行性发展，影像学检查具有脑室扩大，脑脊液压力测定在70～200 mmH2O（1 mmH2O = 0.0098 kPa）的一组临床综合征。
概述1936 年Riddoch 等报道了有认知障碍、步态不稳，但没有头痛、呕吐、视乳头水肿等典型颅内压增高的NPH 病例，1965 年Adams 和Hakim 等首先提出NPH 综合征的概念，报道 3 例NPH 患者，其临床表现为认知障碍、行走困难及尿失禁三联征，同时脑室扩大，腰穿脑脊液压力在正常范围。
NPH 临床分为两类。
一类继发性NPH（sNPH），常继发于有明确发病原因的颅脑创伤、蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑炎等疾病；第二类特发性NPH（iNPH），临床中无明确的病因，该病多发于成年人，规范的术前评估下，脑脊液分流手术可使大部分患者的症状得到改善。
本共识特指成人iNPH。
目前，国内缺乏iNPH 流行病学资料。
据挪威的流行病学调查资料，疑似iNPH 的患病率大约在21.9 /10 万人，发病率约为 5.5/10 万人。
iNPH 通常随着年龄增大患病率大幅度升高。
有研究表明，日本61 岁以上人群「基于MRI 影像支持的可能iNPH 患病率」平均为1.1%。
在某些特定人群，如疑似帕金森综合征而就诊的人群中，患病率则高达19%。
研究发现，iNPH 主要为老年人，该病容易误诊为老年痴呆、帕金森综合征，部分iNPH 患者可能同时合并痴呆及帕金森综合征。
iNPH 的病理生理机制尚不完全明确。
一个主要理论是颅内静脉系统顺应性降低，表现为CSF 搏动性减弱和蛛网膜颗粒功能受损，从而影响了CSF 的流动和吸收。
由于CSF 吸收减少，脑室扩大，相应脑室旁白质间质水肿，脑血流减少，代谢障碍而产生临床症状。
近年的影像学研究证实，分流手术后脑室旁前额叶区域的间质水肿，锥体束通路受损、中脑结构受压等多种病理改变均有所改善，表明神经系统症状的发生是因多个病理生理改变引起的。
临床表现iNPH 的典型临床表现为步态障碍、认知障碍和尿失禁三联征。
其中步态障碍最为常见，认知障碍和尿失禁也有不同程度的发病，约有一半患者同时具有三联征。
1. 步态障碍：步态障碍往往表现为行走缓慢、摇摆不稳、步距小、双脚间距增宽、抬脚高度变小，起步和转弯障碍，但行走时摆臂功能正常。
在疾病的早期，步态障碍症状轻微，难以察觉，常以「头晕」为主诉。
随着疾病进展，典型的步态障碍会逐渐表现出来。
在疾病晚期，患者则需要辅助下才能行走，甚至完全不能行走。
部分患者临床表现类似于帕金森综合征。
2. 认知障碍：iNPH 的认知障碍属于神经心理损伤的一部分，涉及认知、情绪情感、精神行为各个方面。
临床表现为精神运动迟缓、淡漠、情感冷淡，注意力、记忆力、计算力、视空间功能以及执行功能障碍等，患者缺乏主动性和主动交际的能力，上述情况可有波动性、或短期加重。
患者日常生活能力降低，是临床常见的痴呆类型之一，此类患者认知功能障碍有恢复的可能，因此被称之为可逆性痴呆。
3. 尿失禁：iNPH 的膀胱功能障碍属于神经源性，并伴有逼尿肌功能过度活跃，可见于绝大多数的iNPH 患者。
尿频和尿急在疾病早期即可出现，随着疾病进展，可出现完全尿失禁，甚至粪便失禁，也可出现尿潴留。
除了三联征外，iNPH 患者尚可伴有其他临床表现，如头痛、头晕、眩晕、睡眠时间延长、帕金森样震颤和性功能障碍等，但这些症状并不特异。
另外，iNPH 患者也会伴有其他疾病，如脑血管病、糖尿病、帕金森病、阿尔兹海默症等。
由于伴发疾病可直接影响分流手术的效果，因此需要仔细甄别。
影像学表现1. 头颅CT：脑室扩大，Evan's 指数（两侧侧脑室前角间最大距离与同一层面的最大颅腔之比）>0.3，侧裂池增宽，部分患者脑室旁白质可见低密度影。
2. 头颅MRI：（1）特征性表现：脑室扩大，Evan's 指数>0.3；在冠状层面显示：侧裂池以上及中线两侧脑沟及蛛网膜下腔变窄，多见于额叶后部及顶叶，与之形成鲜明对照的是侧裂池、大脑凸面下部（侧裂池以下）及腹侧脑沟脑池增宽，形成本病特有的「蛛网膜下腔不成比例扩大的脑积水」（DESH），部分患者不显示「DESH」征。
（2）其他MR 影像特点：部分患者在中线旁存在孤立分布的单个或多个椭圆形或类圆形脑沟扩大征象。
脑室旁白质和深部白质常见缺血性改变，在T1WI 和T2WI 上分别呈稍低、稍高信号。
部分患者可伴有脑萎缩，但其海马萎缩及海马旁沟增宽较Alzheimer' 病患者轻。
在冠状位测量胼胝体角（冠状位扫描定位垂直于前后联合连线，测量层面通过后联合）3. 脑血流量：应用SPECT 技术对iNPH 患者脑血流量进行评估处于研究阶段，尚缺乏证据充分的高级别证据。
有研究显示，iNPH 表现为脑血流量明显减少，以大脑前动脉供血区域减少更为明显，胼胝体周围、侧裂及额叶呈低灌注，顶部皮质、中线旁额、顶叶脑血流量相对升高，可能与该区灰质密度高，蛛网膜下腔变窄相关。
4. 脑池造影：与正常人比较，放射性核素或CT 脑池造影检查在脑积水患者中表现脑室返流及大脑凸面核素活性存在时间延长的特点。
此在iNPH 诊断的准确性上并无太大价值，为有创检查，不推荐使用。
诊断标准临床表现和影像学所见是诊断iNPH 的必备条件。
但是鉴于目前诊断iNPH 的复杂性，本共识将iNPH 分为3 个诊断级别：临床可疑、临床诊断和临床确诊。
1. 临床可疑：（1）成人缓慢起病并逐渐加重，症状可波动性加重或缓解；临床上有典型步态障碍、认知功能障碍和尿失禁三联征表现中的至少 1 种症状；（2）影像学显示脑室增大（Evan's 指数>0.3），并且无其他引起脑室增大的病因存在；脑室周围可有（或）无低密度（CT）或高信号（MRI 的T2 加权像）征象；冠状位影像显示「DESH」征；（3）腰椎穿刺（侧卧位）或脑室内ICP 监测证实ICP ≤200 mmH2O，脑脊液常规和生化检查正常；（4）临床、影像学和生化学检查排除可能引起上述临床表现的其他神经系统和非神经系统疾患存在。
部分患者同时伴有帕金森病、阿尔茨海默病和缺血性脑血管病存在。
2. 临床诊断：（1）符合临床可疑iNPH 的诊断标准；（2）同时符合下列标准之一者：①脑脊液放液试验测试后症状改善（见本共识评估方法一部分内容）；②脑脊液持续引流测试后症状改善。
3. 临床确诊：临床可疑或者临床诊断患者，经过脑脊液分流手术外科干预后疗效明显改善的患者为确诊。
据文献报道，将诊断性脱水治疗后症状改善、进行脑脊液流出阻力（outflow resistance，Ro）测定作为诊断标准，近期欧洲的一项多中心研究报道中显示，这些诊断标准没有显著意义，故本共识不推荐。
评估1. 临床评估1.1 步态障碍评估：（1）10 m 行走试验：按照日常行走的状态或者辅助状态，测定10 m 直线行走所需或者分流后的时间和步数。
放液试验后若 1 个参数改善20% 以上，或2 个参数均改善10% 以上为阳性。
（2）5 m 折返行走试验（Up & Gotest）：测量从椅子上站起，直线行走 5 m，再返回坐下所需的时间和步数。
脑脊液引流或术后，折返行走测试改善10% 以上为阳性。
另外还可在放液前行闭目难立征或者加强闭目难立征、走一字步行走的测试评估。
1.2 认知功能障碍评估：推荐简易精神状态检查方法（MMSE）或者MCA 进行认知功能障碍的筛查。
该方法较为粗略，建议进行连线测验、数字符号、听语词记忆测验、stroop 测验以及插孔测验，同时推荐进行情绪行为的评价以及日常生活能力评价，以建立综合的认知功能评价，有助于判定认知功能改善的程度。
MMSE 评分增加 3 以上为阳性结果。
1.3 排尿功能障碍：ICIQ-IF，可根据问卷调查形式询问患者及照料者，根据严重程度和发生频率进行评分。
1.4 临床系统评分：建议采用日本学者应用的iNPHGS，表1。
1.5 整体生活能力评估：建议采用日常生活能力（ADL）量表和改良的Rankin 量表进行评估。
2. 辅助诊断试验脑脊液放液试验：通过腰椎穿刺释放一定量的脑脊液后观察临床症状有无改善的一种方法，是辅助诊断iNPH 的有效方法之一。
分为单次腰穿放液试验及持续腰大池放液试验。
单次腰穿放液试验推荐每次释放脑脊液30～50 mL，脑脊液释放不足以达到以上标准时则腰椎穿刺终压0 为终止点。
在放液前后分别进行以上相关的临床评估。
建议8、24 h 内至少评估 1 次，若阴性，应在72 h 之内复测。
持续腰大池放液试验：建议释放脑脊液的量为150～200 mL/d，连续引流72 h。
由于会存在假阴性结果，对于首次引流测试后症状无改善的患者，如果其临床症状呈进行性加重则有必要重复脑脊液引流测试。
放液试验的复查，至少在1 周后进行。
外科治疗目前，证实外科治疗是iNPH 的有效治疗措施，以各种分流手术尤其是脑室腹腔分流术（VPS）最多见，早期手术可明显改善患者病情及预后。
1. 适应证：一旦诊断为iNPH，经充分评估符合临床诊断，可尽早手术治疗。
2. 禁忌证：严重基础疾病不能耐受手术、不能临床纠正的凝血功能障碍、颅内感染、分流通道有感染灶、腹腔感染等。
3. 手术方式：外科治疗iNPH 的手术方式与其他类型的交通性脑积水无根本差别，主要包括：VPS、脑室心房分流术、腰大池腹腔分流术等。
以VPS 为主要术式。
分流术后大部分患者临床症状得到改善。
（1）VPS：此手术方式的技术较成熟，并发症发生率较低。
目前是iNPH 的主要治疗方法。
①分流装置选择：分流装置主要包括可调压阀门、定压阀门、流量调节阀门、抗重力装置、抗虹吸装置，条件容许情况下推荐可调压分流系统，其可根据患者临床症状及影像学表现进行体外调压，避免了再次手术。
抗重力阀门在不影响治疗效果的前提下，可降低过度分流发生的概率，可能更适合体位经常变动的患者，但对于长期卧床的患者，简单牢靠的定压阀门也是选择。
②分流阀压力调整目标：根据分流手术前的腰穿压力基础数据，建议术后首次调整压力循序渐进，不宜过低，以初始压力下调10～30 mmH2O 为宜，后期需根据患者的临床表现、影像学变化等进行动态调节，以达到个体化治疗之目的。
（2）腰大池腹腔分流术：有研究表明，腰大池腹腔分流术对iNPH 患者有明确疗效，相对安全，针对患者或家属不愿意经颅手术的情况，可作为VP 分流术的替代治疗，但缺乏大型前瞻性研究的支持。