手术科室医疗质量与安全管理及持续改进方案与质量考核标准(手术科室)
医疗质量考评标准.(手术科室、非手术手科室)
禹州市中心医院医疗质量管理持续改进考核标准(手术科室)
评价项目 分值 评价内容与评分依据 说明；1、考核总分数为100分。 2、各项扣分均上不封顶，下不保底。 考评办法与扣分标准
考核得分
考核得分 考评办法与扣分标准 2、药占比超过1％扣10分，按医院 (2012)12号文件药占比控制指标核算 3：用药不合理扣3分、抗生素使用率每高 1％扣1分。
1.查运行病历缺一项扣2分。
2.缺一项扣2分。 1、达不到不得分 2：降低1％扣1分 3：降低1％扣1分 4：降低1％扣1分 5、超过0、1天扣1分 6、超过0、1天扣1分 7、不达标扣5分 8、不达标扣5分 9、不达标扣2分 10、不达标扣2分 11、不达标扣2分 1、不达标扣2分 2：降低1％扣1分。 3：降低1％扣2分。 4：降低1％扣2分。 1、不达标扣2分 2：降低1％扣1分 3：超过标准不得分。
禹州市中心医院医疗质量管理持续改进考核标准(手术科室)
评价项目 分值 10 分 评价内容与评分依据 考评办法与扣分标准
考核得分
1：全员掌握医疗核心制度并认真执行。各临床科室每月进行“核心 1：无培训考核不得分，随机抽查，一人 制度”培训、考核一次、并有记录。 未掌握扣5分，掌握不全，缺一项扣2分。 2：无记录或每少一次扣5分，未执行核心 制度每次每项扣5分，记录不规范每项每 次扣2分。 3：记录内容不规范扣2分，缺项一处扣1 分，相关记录一处不合要求扣1分，一项 制度不落实扣5分。 4：一份空白病历扣2分，重大缺项每项一 次扣10分，其它缺项每次扣5分，一般缺 项每次扣2分，（抢救记录，手术记录） 1人掌握不全扣2分，科内有急危重病人及 特殊病人未及时上报每天扣2分。 1：无培训、无考核不得分，掌握不全每 次扣2分。
手术科室医疗质量考核评分标准
疑难危重
病例讨论
5
普通病人入院1周、危重病人入院3天内不能确诊或疗效不确切的病例，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。
每降低1个百分点扣0.5分
培训
5
科室每月组织1次业务学习，每季度医院组织1次三基三严考核，合格率100％（含补考）；科室成立由科主任担任组长的领导小组，制定培训计划，建立平时培训考核登记本。扣3分，无组织扣3分，无记录扣2分，无培训计划及登记表扣3分。
2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
4、总分为200分，实际得分为（总分÷2 ）×100%。
对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录），术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查。高风险手术须履行审批手续；手术病人必须有安全核查表和风险评估表。术后首次病程记录在术后即时完成，术者（或一助）24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同意书内容完善、签名符合规定。
医疗
规章
制度
医疗安全
制度
5
发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医教部，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医教部处理；杜绝医疗事故的发生。有创诊疗须实施告知同意。
查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣5分，发现有效投诉且不配合医教部处理医疗纠纷一起扣5分，发生大差错、医疗事故的科室扣8分，有创诊疗未实施告知同意扣2分。
医疗质量与安全管理和持续改进实施方案
医疗质量与安全管理和持续改进实施方案最新资料欢迎阅读医疗质量与安全管理和持续改进实施方案一、指导思想1.实行全面质量与安全管理和全程质量控制。
建立质量管理体系，明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
2.以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
3.强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
4.质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，并制定全面的干预措施。
二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务科、科室医疗质量与安全控制小组二级管理体系。
1.医院医疗与安全质量管理委员会医院医疗质量与安全管理委员会由院领导、科室主任及护士长组成，院长XXX，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。
医务科、护理部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下：1.1.全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理。
1.2.负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的年度工作计划。
1.3.审议医务科制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。
对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。
1.4.对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性的意见和改进要求。
1.5.制订医院新技术准入制度，认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定对医院新技术、新方法的准入。
1.6.讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事件的性质、存在问题，提出院内处理意见（涉及的责任科室或责任人应回避）及整改意见。
1.7.提出全院医、护、技人员质量与安全教育、培训的要求，并检查其落实情况。
2.科室医疗质量与安全控制小组科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。
科室医疗质量与持续改进方案范文(三篇)
科室医疗质量与持续改进方案范文医疗质量管理及持续改进方案(试行)医疗质量是医院发展之本，为进一步强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量，保障医疗安全，促进医患和谐，结合我院实际，特修订完善医疗质量管理及持续改进方案。
医疗质量管理方案一、指导思想(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。
明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控，保证质控措施的落实及持续改进。
(二)、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
(三)、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系(一)医疗质量与安全管理委员会主任委员：院长副主任委员：副院长委员：医疗质量与安全管理委员会的职责：(1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
(2)、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
(3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
(4)、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
(5)、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
(二)质量管理小组1.科室医疗质控小组组长：科室主任副组长：科室护士长成员：各科室成员科室医疗质控小组职责：(1)、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
(2)、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
科室质量管理与持续改进工作方案(2篇)
科室质量管理与持续改进工作方案(四)主要专业部门质量管理与持续改进330手术科室质量管理与持续改进351.住院患者均有适宜的诊疗计划；(一)由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。
(二)根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。
(三)由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划或方案的适宜性，并记入病历。
(四)用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。
(五)运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。
(六)为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。
(七)科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能够定期分析影响住院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划/方案执行的因素，对住院时间超过____天的患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。
(八)对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南(试行)》的要求，建立符合规范的新生儿病室。
2.持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济；3.实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度；(一)实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。
(二)实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中。
(三)患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。
手术科室医疗质量与安全管理及持续改进方案
手术科室医疗质量与安全管理及持续改进方案一、前言医疗质量与安全管理是医院管理的核心内容，尤其是手术科室，作为医院中最为重要的科室之一，其医疗质量与安全管理关系到患者的生命安全和社会的稳定。
为了提高手术科室的医疗质量与安全管理水平，确保患者的安全与满意，制定并实施手术科室医疗质量与安全管理及持续改进方案至关重要。
二、目标1.提高手术科室的医疗质量与安全管理水平，确保患者的安全与满意。
2.建立完善的医疗质量与安全管理体系，实现医疗质量的持续改进。
3.提高手术科室医务人员的专业素养和技能水平，提升医疗服务质量。
4.减少医疗差错和医疗事故的发生，提升医疗安全水平。
三、方案内容1.完善手术科室的组织架构和管理体系建立完善的手术科室组织架构，明确各个岗位的职责和权限，确保医疗质量与安全管理工作的落实。
同时，建立医疗质量与安全管理委员会，负责制定、监督和评估手术科室的医疗质量与安全管理工作的实施。
2.制定严格的医疗质量和安全管理规章制度根据国家和医院的有关规定，制定手术科室的医疗质量和安全管理规章制度，明确医疗质量和安全管理的具体要求和措施，并严格执行。
3.加强医务人员的培训和教育加强手术科室医务人员的专业培训和教育，提高其专业素养和技能水平。
同时，加强医疗质量和安全意识的培养，使医务人员充分认识到医疗质量与安全管理的重要性，自觉遵守相关规章制度。
4.实施医疗质量和安全管理的全程监控建立医疗质量和安全管理的全程监控机制，从患者入院到手术、康复出院的各个环节，进行全面监控和评估。
通过实时监控和定期评估，发现存在的问题和不足，及时采取措施进行改进。
5.加强医疗质量和安全管理的考核与评估建立医疗质量和安全管理的考核与评估机制，定期对手术科室的医疗质量和安全管理情况进行考核和评估。
根据考核和评估结果，对存在的问题进行分析和总结，制定针对性的改进措施，并纳入下一次考核和评估的内容。
6.建立医疗质量和安全管理的持续改进机制建立医疗质量和安全管理的持续改进机制，通过定期的医疗质量和安全管理工作会议，及时了解和掌握手术科室的医疗质量和安全管理情况，针对存在的问题进行改进和优化。
手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案
手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案一、背景和目的手术科室是医院中最为重要的科室之一，手术质量和安全直接关系到患者的生命安全和医院的声誉。
为了提高手术科室的医疗质量安全管理水平，确保手术患者的安全和满意度，制定本方案，旨在通过建立完善的医疗质量安全管理体系，持续改进手术科室的医疗质量，提高医疗服务水平。
二、医疗质量安全管理原则1. 以患者为中心：始终将患者的利益放在首位，关注患者的需求和满意度，确保患者安全。
2. 全面质量管理：实施全面质量管理，覆盖手术科室的所有医疗活动，包括诊疗过程、医疗技术、医疗环境等。
3. 预防为主：注重预防措施的落实，避免医疗差错和事故的发生，确保手术安全。
4. 持续改进：不断收集和分析医疗质量安全数据，制定改进措施，持续提高医疗质量安全管理水平。
三、医疗质量安全管理组织架构1. 成立手术科室医疗质量安全管理小组：由科室主任、副主任、护士长及医护人员组成，负责本科室医疗质量安全管理的组织和实施。
2. 设立医疗质量安全管理人员：负责本科室医疗质量安全管理的日常工作，包括质量监控、数据收集和分析、改进措施的制定和实施等。
四、医疗质量安全管理措施1. 制定并落实医疗质量安全管理制度：包括术前评估制度、术中监护制度、术后随访制度等，确保医疗活动的规范进行。
2. 加强医疗技术准入管理：对新技术、新项目进行严格评估和审批，确保医疗技术的的安全性和有效性。
3. 实施医疗质量监控和评估：定期收集和分析手术患者的病例资料、手术并发症发生率、患者满意度等数据，评估手术质量安全水平，制定改进措施。
4. 加强医护人员培训和教育：定期组织医疗质量安全培训，提高医护人员的医疗质量和安全意识，提升专业技能。
5. 建立不良事件报告和处理机制：鼓励医护人员积极报告不良事件，及时调查和分析事件原因，采取相应的改进措施，防止类似事件的再次发生。
五、持续改进机制1. 设立医疗质量安全管理委员会：由医院领导和相关部门负责人组成，负责全院医疗质量安全管理的指导和监督。
手术科室考核标准
并有改进措施并落实。
扣 1 分。
三、保障患者合法权益
评价标准
评
价
要
点
分值 扣分标准
扣分原因
（一） 医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。
患者及其近 1. 有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
1. 无制度扣 1 分。
亲属、授权委托
2. 医务人员尊重患者的知情选择权利， 对患者进行病情、 诊断、 医疗措
3. 相关人员均知晓，并能履职。
3. 随机提问 , 一人回答不全扣 1 分
度与流程，危重
4. 对职能部门对上述工作进行督导、 检查、总结、反馈的资料保存完整，
5 4. 无改进措施扣 1 分，资料不全缺一次
患者应先抢救并
并有改进措施并落实。
扣 1 分。
及时办理入院手
续。
1. 办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办理出院手续，提
1. 未落实扣 1 分。
为患者提供 供 24 小时服务。
办理入院、出院 手续个性化服务
2. 有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出 院提供多种服务的便民措施。
2. 未落实扣 1 分。 5
和帮助。
3. 对职能部门对上述工作进行督导、 检查、 总结、 反馈， 资料保存完整，
3. 无改进措施扣 1 分，资料不全缺一次
院、出院、转科
2. 能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。
2. 未落实扣 1 分。
服务管理工作制 度和标准，改进
3. 有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程， 因和处理方案。
并告知患者原
3. 无制度及流程扣 1 分。 5
手术科室医疗质量与安全管理指标
手术科室医疗质量与安全管理指标
一、手术安全
（一）活体呼吸测试
1、术前，需要专业护士在手术室内进行活体呼吸测试，以确认患者没有呼吸窒息状态；
2、活体呼吸测试中，须在每支气管插管机械吸引开启前，进行一次有效的活体呼吸测试，以避免术中呼吸潮气量变化，甚至影响术中气道管理；
3、活体呼吸测试中，需要检查患者呼吸状态，评估呼吸音强度，检测气管反射强度，注意观察胸壁运动，以确保术中患者的安全；
（二）术前评估
1、患者术前需要做全面的评估，包括身体健康状况、术后预期效果等，以确定术前是否存在不同病变；
2、术前评估中，需要仔细检查患者的记录、实验室检查结果及临床表现，以确定术前手术方式、术后的恢复预期和预防并发症；
3、术前评估中，需要检查患者的肌力、感觉、心理及血液检查，以确定术前的有效性并预防术后可能出现的并发症。
（三）消毒除菌
1、手术室在术前，需要进行有效的杀菌和消毒，以避免术后可能发生的感染；
2、手术室的消毒有两种：术前消毒和术中消毒，术前消毒需要对手术室内部及存在的物品进行消毒，术中消毒需要对手术器械、术台、配合等进行消毒。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准一、质量管理相关目标及评价指标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。
2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。
3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。
4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。
制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
5.建立临床药师制，开展临床药学工作。
健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。
提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。
6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。
7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。
8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。
9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。
（二）相关评价指标1.处方合格率≥95％。
2.药品帐物相符率100%。
3.处方调配差错率＜1/__。
4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。
5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。
6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。
7.患者对服务满意度≥90％。
（三）质量考核标准项目质量考核内容及标准贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》5分；无考核印证扣2分；《处方管理办法》等有关法律、法规和规范。
2分。
组织与制度独立设置调剂室、药库（含中西药库及特殊药品库）、临1处未独立床药学室、信息资料室。
2分。
建立药学专业人员健康档案且检查项目符合要求。
手术科室医疗质量与安全管理及持续改进方案与质量考核标准(手术科室)
商河县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准临床科室（手术科室）一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）相关目标1。
实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划,并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
2.实行手术资格准入、分级管理制度,重大手术报告、审批制度。
3.加强围手术期质量控制,重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。
术中：手术操作规范,输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。
术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
提高术前诊断与病理诊断相符率。
4。
麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。
5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求,提高医疗质量,保障治疗安全、及时、有效、经济.6。
落实三级医师负责制，加强护理管理。
7。
规范治疗，合理用药,严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南.8。
有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度,不瞒报和漏报。
9.采取有效措施,缩短择期手术患者术前平均住院日。
10.实施“危急值"登记、报告、处理制度。
11.实行单病种过程（核心）质量管理.(二）相关评价指标1.入出院诊断符合率≥95％。
2.手术前后诊断符合率≥95％。
3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。
4。
CT检查阳性率≥70％.5。
MRI检查阳性率≥70％。
6.大型X光机检查阳性率≥70％。
7。
急危重症抢救成功率≥80％.8。
治愈好转率≥90％。
9。
清洁手术切口甲级愈合率≥97%.10.清洁手术切口感染率≤1。
医疗质量与医疗安全管理和持续改进实施方案
医疗质量与医疗安全管理和持续改进实施方案医疗质量与安全是医院管理的核心。
为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。
一、实施依据及指导思想：（-）实施依据：1.卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》2.卫健委《三级综合医院评价标准及实施细则》（2018版）3.卫生部〃三好一满意〃服务要求。
4.《三级公立医院绩效考核指示方案》。
5.上级医政管理部门管理文件要求。
6.医院发展规划纲要。
（二）指导思想：1.实行医疗质量与安全管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。
明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
2.以各项规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
3.强化医疗核心制度及监督实施，如首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度、手术分级管理制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
4.医疗质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。
(一)健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。
院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。
健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化主管院长及职能科室的管理责任，加大质量控制监管力度。
医院建立全程医疗质量控制系统负责医疗质量管理与持续改进需要。
医疗质量与安全质量管理委员会：医疗质量与安全管理委员会由院领导和各专业专家组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者；办公室设置在医务部。
医务部、护理部、公共卫生科、药剂科、计算机中心、医保办、设备科、后勤部等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下：(1)医疗质量与安全管理委员会职责：①负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。
科室医疗质量与持续改进方案范文(四篇)
科室医疗质量与持续改进方案范文为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》以及卫生厅有关文件精神，特制定我院医疗质量持续改进方案。
一、医疗质量管理目标及对象(一)管理目标：医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理。
逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展。
(二)管理对象：1、临床科室：大内科、外护科2、医技科室：功能科、放射科、检验科、病理科。
二、医疗质量工作计划(一)健全医院医疗质量管理网络：为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。
1、医疗质量管理委员会2、病案管理委员会3、医疗质量督导组4、科室质控小组(二)加强全员质量意识1、所有新进院人员(新调入和新分配人员)进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。
2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。
3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解医院管理，参与医院管理。
相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩。
(三)医疗质量管理流程1、个人目标质量管理。
职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。
2、基层质量管理。
由科室主任、护士长和科秘书等组成质控组，负责本科的质量管理。
3、中层质量管理。
由相应的职能科室分工合作进行。
其中护理部负责护理系列的质量管理；院感科负责有关院内感染和合理使用抗生素方面的管理；门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的具体管理；药剂科负责处方质量及协同院感科进行抗生素管理；医务处负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理。
手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案
手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案摘要：手术科室作为医疗机构中风险较高的部门，其医疗质量安全管理至关重要。
本文将针对手术科室医疗质量安全管理的重要性进行分析，总结传统手术科室管理存在的问题，并提出持续改进方案，以提高医疗质量安全水平。
1. 引言手术是一项复杂而高风险的医疗过程，要求手术科室在医疗质量安全管理方面保持高度的警惕性和持续改进的动力。
传统手术科室管理常存在诸多问题，如信息传递不畅、团队配合不够默契等，这些问题直接影响到患者的手术结果和医疗质量安全。
因此，建立一套科学合理的手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案势在必行。
2. 医疗质量安全管理的重要性医疗质量安全是手术科室工作的核心。
良好的医疗质量安全管理可以最大程度地降低手术风险、提高手术成功率，并为患者提供安全可靠的医疗服务。
只有加强医疗质量安全管理，才能确保患者的生命安全和身体健康。
3. 传统手术科室管理存在的问题3.1 信息传递不畅传统手术科室管理中，信息传递不畅是一个普遍存在的问题。
手术团队之间的沟通往往不够准确和及时，导致手术操作出现偏差。
解决这个问题，可以通过建立完善的信息传递机制、使用电子病历等现代化手段，提高信息传递的准确性和时效性。
3.2 团队配合不够默契在手术过程中，团队配合默契度直接影响手术的成功率和安全性。
一些手术科室存在着团队配合不够默契的问题，如手术器械准备不到位、手术过程中缺乏有效的沟通等。
为了提高团队配合的默契程度，可以加强多学科合作，定期进行团队培训和演练。
4. 4.1 建立严格的手术操作规范手术科室应建立严格的手术操作规范，确保每个手术步骤都能按照规范进行。
对手术操作过程中可能出现的风险进行分析，制定相应的应对措施，减少手术操作风险。
4.2 强化医疗团队培训医疗团队是手术科室的核心，通过定期的培训和演练，可以提高团队成员的专业水平，增强团队配合的默契度。
培训内容可以包括手术操作技巧、信息传递规范、术前准备等方面的知识。
医疗质量管理持续改进方案、配套制度、考核标准和质量指标
1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。
实行医疗质量责任追究制。
2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。
3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。
4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。
6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥ 60％。
2.合格病历率≥90％。
3.处方合格率≥95％。
4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10 分钟。
1.门诊布局是否合理，是否符合医院感一处布局不合理扣 2 分；染预防与控制要求。
2.是否有分诊、导诊服务；3.是否落实首诊负责制4.是否落实科间会诊制度。
无分诊、导诊服务每项扣 2 分； 违反首诊负责制一次扣 30 分； 科间会诊执行不到位一次扣 10 分；5.是否依据工作量及需求，合理配置专专业技术人员配备不合理扣 2 分； 业技术人员6.是否按规定设置普通门诊、专科门 未按规定设置专科、专家门诊扣 5 诊、专家门诊； 分；7.是否落实普通门诊、专科门诊、专家职责不到位扣 10 分； 门诊职责；8.门诊诊断与住院诊断符合率是否低 每低于一 1%扣 5 分； 于 95%。
9.是否违反门诊会诊或者收入院制度。
10.是否按规范门诊书写医疗文书；11.是否有书写质量监控措施。
违反门诊会诊或者收入院制度每次扣 10 分；门诊医疗文书书写一处不规范扣 2 分；无质量控制措施扣 5 分；12.是否制定突发事件预警机制和处理 无突发事件预警机制和处理预案扣5 预案。
医院手术科室医疗质量管理考核标准
医院手术科室医疗质量管理考核标准手术是医院重要的医疗服务项目之一，对于手术科室而言，高质量的手术管理是保证患者安全和手术效果的关键。
因此，医院手术科室需制定科学、全面的医疗质量管理考核标准，以确保手术过程和结果的稳定性与优良性。
本文将就医院手术科室医疗质量管理考核标准展开探讨。
一、手术技术能力考核手术技术是手术科室的核心竞争力之一。
医院手术科室医疗质量管理应该对医务人员的技术能力进行全面评估。
考核内容可以包括：医务人员的学历和职称要求、手术熟练程度、手术并发症发生率等维度。
通过合理的考核标准，医院可以评估医务人员的技术水平，及时发现问题并采取相应的措施进行改进和提升。
二、手术安全管理考核手术安全是手术科室的首要任务和目标。
医院手术科室医疗质量管理考核标准应该重点关注手术安全管理。
考核内容可以包括：手术室环境卫生、手术器械无菌操作、手术中标准操作流程的执行情况等。
考核标准要明确具体，全面覆盖各个环节，确保手术过程中患者的安全。
三、手术后效果评估考核手术后效果评估是医院手术科室医疗质量管理的重要内容之一。
考核内容可以包括：手术后并发症发生率、手术疗效、手术后病人生活质量等维度。
通过对手术后效果的评估来考核手术科室的质量管理水平，可以及时发现问题并采取相应的措施进行改进。
四、团队合作能力考核医院手术科室是一个高度专业化和协作性强的团队。
团队合作能力是医疗质量管理的重要方面之一。
考核内容可以包括：手术团队的协调能力、团队成员之间的相互配合、团队对手术流程的准确理解与操作等。
通过评估团队合作能力，可以发现团队中存在的问题，并采取相应的措施进行培训和提升。
五、患者满意度评估考核患者满意度是医院医疗质量管理的重要指标之一。
医院手术科室作为直接面向患者提供服务的部门，应该重视患者满意度的考核。
考核内容可以包括：手术前后患者的交流情况、手术过程中患者的疼痛控制、手术后的护理服务等。
通过评估患者满意度，可以及时发现问题并采取措施提升服务质量。
2024年医疗质量管理和持续改进计划范例（3篇）
2024年医疗质量管理和持续改进计划范例医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。
为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。
一、医疗质量管理____医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。
院长是医疗质量管理的第一责任人。
质控科、医务科、护理部、院感科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。
医院实行医疗质量管理三级质控，实行责任追究制。
二、目标不断提高医院的医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务。
三、医疗质量管理的内容1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医患沟通制度、临床用血管理制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2.加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
医疗质量与安全管理和持续改进评价考核标准
医疗质量与安全管理和持续改进评价考核标准1、手术科室质量与安全管理和持续改进评价标准
备注：满分为140分
2、非手术科室质量安全管理与持续改进评价标准
总分：100分
3、急诊医学科质量安全管理与持续改进评价标准
5、医学检验科质量安全管理与持续改进评价标准
6、药剂科质量安全管理与持续改进评价标准
7、血液透析室质量安全管理与持续改进评价标准
8、医学影像质量安全管理与持续改进评价标准
9、输血质量安全管理与持续改进评价标准。
三甲评审手术科室医疗质量与安全管理指标
三甲评审手术科室医疗质量与安全管理指标在医院的医疗质量和安全管理中，手术科室扮演着非常重要的角色。
为了保障手术过程中的质量和安全，三甲医院通常会对手术科室进行评审，以确定其医疗质量和安全管理的指标。
下面是一些可能包含在三甲评审手术科室医疗质量与安全管理指标中的内容：1.手术规范性：评价手术科室是否按照相关的规范和操作流程进行手术。
这包括手术室的准备工作、消毒措施、麻醉操作、手术器械的运用等。
2.手术风险管理：评估手术科室在手术前、手术过程中和手术后的风险管理措施。
这包括术前的风险评估、手术时的风险控制、术后的并发症管理等。
3.手术质量控制：评估手术科室的手术质量控制措施。
这包括手术前的术前准备工作、手术时的技术操作水平以及术后的复查和随访等。
4.手术并发症管理：评估手术科室对手术并发症的预防和处理能力。
这包括手术中的急救措施、术后的并发症处理等。
5.手术过程的信息化管理：评估手术科室是否采用信息化管理系统，以提高手术过程的管理效率和安全性。
这包括手术过程的电子病历记录、手术室的影像传输等。
6.手术团队合作与沟通：评估手术科室的团队合作和沟通能力。
这包括手术室内各成员之间的合作、手术团队之间的协作等。
7.手术科室的学术研究与持续教育：评价手术科室的学术研究水平和持续教育活动。
这包括开展科研项目、参加学术会议、进行学术交流等。
8.患者满意度：评价手术科室的患者满意度。
这包括术前、术中和术后对患者的关注和照顾，以及患者对手术结果和服务的评价。
以上是可能包含在三甲评审手术科室医疗质量与安全管理指标中的内容。
不同的医院和评审标准可能会有所不同，但这些指标可以作为评价手术科室质量和安全管理的重要参考。
通过评审，可以帮助医院了解其手术科室的优势和不足之处，并采取相应措施进行改进，以提高手术质量和安全管理水平。
医院手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案
医院手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案I. 引言医院手术科室是医院内的重要环节，负责进行各种类型的手术。
在手术过程中，医疗质量和安全是至关重要的。
本文将探讨医院手术科室的医疗质量安全管理与持续改进方案。
II. 医疗质量安全管理A. 简介医疗质量安全管理是为了确保手术过程中患者的安全和医疗服务的质量而实施的一系列管理措施和制度。
以下是医疗质量安全管理的主要内容。
B. 患者信息管理为了保证手术过程中对患者的准确识别和信息管理，手术科室应建立完善的患者信息管理系统，包括患者的基本信息、病历资料、手术预约等。
C. 手术前准备工作在手术前，手术科室应进行一系列的准备工作，包括手术设备的检查和维护、手术室的清洁和消毒、手术用品的准备以及手术团队的组织和培训等。
D. 手术过程控制在手术过程中，手术科室应严格控制每个环节，确保手术操作符合标准和规范。
医护人员需要遵循洗手和无菌操作等基本操作规程，同时确保手术器械和用品的安全使用。
E. 术后处理和随访手术结束后，手术科室应对患者进行术后处理和随访工作。
这包括患者的疼痛管理、创口护理、并发症的监测和处理等。
III. 持续改进方案A. 质量管理体系医院手术科室应建立完善的质量管理体系，以确保医疗质量和安全的持续改进。
包括制定质量目标和指标，建立监测和评估机制，提供培训和教育等。
B. 团队培训和能力提升为了提高医护人员的专业素质和技能水平，手术科室应定期组织培训和学术交流活动。
这些培训活动可以包括手术技术的更新和提升、团队协作的能力培养等。
C. 意外事件管理医院手术科室应建立完善的意外事件管理机制，及时处理和纠正可能发生的意外事件。
这包括及时报告和记录意外事件、开展相关调查和分析等手段，以避免类似事件再次发生。
D. 连续质量改进医院手术科室应不断进行质量改进，通过分析患者满意度调查、病例讨论和科学研究等手段，找出问题和改进的空间，并采取相应措施进行改进。
IV. 结论医院手术科室的医疗质量安全管理与持续改进是医疗服务质量的重要组成部分。
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手术科室医疗质量与安全管理及持续改进方案与质量考核标准(手术科室)
商河县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案
与考核标准
临床科室（手术科室）
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）相关目标
1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。
术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。
术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
提高术前诊断与病理诊断相符率。
4.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。
5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
6.落实三级医师负责制，加强护理管理。
7.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
8.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染
2
病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。
10.实施“危急值”登记、报告、处理制度。
11.实行单病种过程（核心）质量管理。
（二）相关评价指标
1.入出院诊断符合率≥95％。
2.手术前后诊断符合率≥95％。
3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。
4.CT检查阳性率≥70％。
5.MRI检查阳性率≥70％。
6.大型X光机检查阳性率≥70％。
7.急危重症抢救成功率≥80％。
8.治愈好转率≥90％。
9.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。
10.清洁手术切口感染率≤1.5％。
11.麻醉死亡率≤0.02％。
12.尸检率≥15％。
13.医院感染现患率≤10％。
14.医院感染现患调查实查率≥96％。
15.院内急会诊到位时间≤10分钟。
3
16.开展成分输血比例≥85％。
17.输血适应症合格率≥90％。
18.平均住院日≤15天。
19.择期手术患者术前平均住院日≤3天。
20.病床使用率85—93%。
21.病床周转次数≥19次／年。
22.药品收入占医疗总收入比例≤45％。
23.住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％。
24.已出院患者对医疗服务满意度≥90％。
25 非计划在手术例数<0.5%
4
5
6
7
8
9
10
11
12
二、核心制度及其他重要制度
13
14
15
16
17
18
19
20
21
三、临床合理用药
22
23
24
四、临床用血
25
26
四，激素类药物管理
五、医院感染管理
27
28
29
30
六、感染性疾病科质量考核标准
31
32
七、病案管理
33
34
35
36
八、患者安全目标管理
37
38
39
40
41
42
43
44
45。