CSF细胞学讲义

北京协和医院神经科 神经病理实验室
北京协和医院神经科 神经病理实验室 GUANHZ
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寄生虫病
持续的嗜酸性粒细胞(正常成人为<1%，小 儿可达4%)升高(脑寄生虫患者最高可达 80%～90%或以上) 。 以淋巴细胞和嗜酸性粒细胞为主，少量单 核样细胞及激活型单核细胞。

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病毒性脑膜炎\脑炎 急性期以淋巴细胞(含异型淋巴细胞)为 主的脑脊液白细胞增多为其特点，一般 少有中性粒细胞、单核细胞和浆细胞的 出现。
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真菌感染 急性期脑脊液白细胞混合反应，与结脑相 似。有人认为细胞学（沉淀法）对新型隐 球菌脑膜炎的阳性率高于墨汁染色。 脑脊液中发现菌丝和孢子（极罕见）有助 霉菌感染的诊断。
2002年5月北京协和医院内科大 查房病例（C730641）
李某,男性，39岁，因“发热、憋气1月”入院， CT显示双肺弥漫性病变，临床考虑“血管炎可 能性大”，激素冲击治疗后症状缓解，肺部病 变消散，但逐渐出现意识淡漠，颈抵抗等。 连续3次腰穿常规CSF白细胞计数为0/μl；第3 次腰穿CSF细胞学报告：白细胞满视野（正常 每视野0～1），中性粒细胞90%以上,见单核吞 噬细胞反应,提示感染。
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中枢神经系统感染性疾病
化脓性脑膜炎 急性期以中性粒细胞(正常为0%～1%)为主 的脑脊液白细胞增多为其特点，伴有少量 浆细胞(正常为0%)的出现，以及淋巴细胞 (正常为60%～70%)和单核细胞(正常为 30%～40%)。在细胞内见病菌有助于病因的 确诊。
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结核性脑膜 急性期CSF含有相当数量中性粒细胞，伴有 一定数量的激活单核细胞、浆细胞、淋巴 细胞，即多种白细胞的混合反应。 未经治疗的结核性脑膜炎中性粒细胞可达 80%~90%。
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CSF细胞学是确诊脑膜癌病的主要方法
早期诊断
敏感性为75%—90%，特异性为100% 免疫细胞化学显示上皮源性肿瘤的标记性抗原 （如EMA和CK），可提高细胞学的特异性和敏感性， 有助于与淋巴瘤和胶质瘤鉴别。
结合免疫细胞化学可提高敏感性与特异性
中枢神经系统继发性恶性淋巴 瘤

NHL的CNS转移以软脑膜转移常见
钱某，男性，70岁
因头痛、恶心、双下肢无力3天来诊。 神经系统查体未见特殊。 既往诊断NHL1年余，化疗后缓解。 腰穿压力255mmH2O，蛋白127mg/dl,糖30mg/dl, 常规细胞计数2000 /μl,WBC1500 /μl,单个核细胞 90%,多核细胞10%
神经白塞的CSF改变

。Gü lsen 报道约60%的神经白塞CSF有蛋白或 白细胞升高，其中54%为中性粒细胞为主或中 性粒细胞-淋巴细胞反应，46%为淋巴细胞为主。 Kidd报道18例脑干神经白塞，17例脑脊液异常， 主要为白细胞轻度增多，淋巴细胞为主，普遍 存在中性例细胞（平均9.5%）。Kidd认为脑膜 炎型与脑实质型神经白塞CSF细胞反应无明显 差别，但前者的蛋白含量较后者高，而鞘内内 Ig合成率升高及寡克隆区带两者均少见。白塞 病CSF中性粒细胞增多提示本病的中性粒细胞 性血管炎的特点，但应注意与颅内感染鉴别。
方某，男性，35岁。 反复发热、贫血1年余，加重伴头痛2月。 外院CSF：细胞总数 30×106/L，WBC 30×106/L， Pro 1.87g/L，Cl 114mmol/L，Glu0.5mmol/L。 CSF：压力210mmH2O，细胞总数 20 × 106/L ，WBC 0 × 106/L ， 1.80g/L ，Cl 111.6mmol/L， Glu2.1mmol/L，墨汁染色：阳性，20-30/高倍镜。
David Zeman等（2000年）77例MS
1）原发进展性MS，淋巴细胞分裂相增多。 2）严重神经功能障碍的病人，泡沫细胞和淋巴 细胞被吞噬现象多，细胞升高较轻， 3）治疗后病人细胞数，淋巴细胞/单核细胞比值， 淋巴浆样细胞出现率（lymphoplasmacyte）较低。 4）病程长的病人成熟浆细胞和脂类吞噬细胞出 现率较高。
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北京协和医院神经科 神经病理实验
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赵某，男 性， 22岁
“反复头痛、发热4月余。” 天坛医院诊断结核性脑膜炎，抗痨。为进 一步诊治于2002年6月28日收入我院感染科。 颈部有轻度抵抗感，颏—胸距约2横指。
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白塞病的病理基础是血管炎，全身血管 均可受累，以小血管和静脉受累为主。 早期典型的病变为中性粒细胞性血管炎， 慢性期呈淋巴细胞性血管炎。 CNS损害包括脑实质受累、脑膜受累和静 脉窦血栓性静脉炎等。半数以上CNS白塞 病为单纯脑实质性。 白塞病CSF中性粒细胞增多提示本病的中 性粒细胞性血管炎的特点，但CSF中性粒 细胞增多应注意与CNS感染鉴别。
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CSF细胞学诊断CNS转移性肿瘤——软 脑膜的转移

恶性上皮源性肿瘤（实体癌）——脑膜癌 病

系统性淋巴瘤/白血病的脑膜转移
脑膜癌病

随着肿瘤病人存活期延长，脑膜癌病发生率 增加。癌症病人合并脑膜癌病接近5%，主要来 源于乳腺癌、肺癌和黑色素瘤等。
我院住院病人资料：以肺癌、乳腺癌、胃癌 来源者常见，50%以上脑膜癌病病例以往无肿 瘤病史或原发灶的表现。 文献报道5%的肺癌以脑膜癌病首发，约20%～ 40%的脑膜癌病临床上原发灶不明。
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除髓母细胞瘤以外的原发性脑瘤脑脊液中的瘤细 胞检出率一般较低(15%～32%)，继发性脑瘤则可 达30%～75%。 肿瘤恶性程度越高，离脑脊液循环通道越近和脑 脊液细胞学检查次数越多者的阳性率越高。
脑膜癌病脑脊液假阴性的原因包括标本量少，处 理不及时及肿瘤位置等，建议10ML 以上CSF，即 刻处理，重复腰穿等提高阳性率（Glantz等 1998 ）。 比较脑脊液细胞学和Gd MRI对诊断脑膜癌病的价 值，细胞学的敏感性75%，特异性100%，Gd MRI 的敏感性76%，特异性77% （Strathof等1999）
脑脊液细胞学神经系统疾病
关鸿志
脑脊液细胞学 脑脊液细胞的形态学检查
中枢神经系统肿瘤、感染和炎性脱髓鞘性 疾病的诊断有重要意义
Quinke在20世纪初发明了腰椎穿刺引流脑脊液的 方法 1904年，法国医生Henri Dufour他首先报道在 一个CNS恶性肿瘤病人的脑脊液中见到肿瘤细胞:
1912年Beerman报告了报告了一例临床呈脑膜刺 激征而尸检为软脑膜浸润的病例，并首先引入了 脑膜癌病一词。 1954年Spriggs的论著回顾了以往50年间报道的 66例脑脊液细胞学发现肿瘤细胞的确诊病例。 1954年Sayk发明细胞沉淀仪，使脑脊液细胞学进 入临床应用时期。 1965年Seal发明了脑脊液微孔薄膜筛滤法。 1966年Watson等应用脑脊液玻片离心法。
北京协和医院22例神经白塞病

22例神经白塞病中15例行腰穿，6例CSF 压力升高（210~400mmH2O），12例脑脊 液蛋白升高(0.5~1.08g/L), 5 例白细胞 升高 （11~48×106/μl），5例 （5/6）细胞学检查：白细胞增多，淋巴 细胞为主，中性粒细胞增多（5%-10%）。 Ig合成率升高2例，寡克隆区带阳性1例。

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多发性硬化临床静止时，60～70%的病例细胞数 正常。 疾病活动时，60%左右的病例单核细胞中度增多， 多不超过50×106/L，主要为THO。 急性期可能尚有多形核白细胞，更是疾病活动的 指征。
David Zeman等（2000年）77例MS常规脑脊液细 胞学，结果 细胞计数：55.9%（43例）的病人脑脊液白细胞 增多（大于10/3微升），平均20/3微升，未治疗 组细胞数过于治疗组。 淋巴细胞反应37例，单核细胞反应3例，淋巴-单 核细胞混合细胞反应3例，未见粒细胞反应。
血沉、免疫蛋白电泳、血、尿轻链等正常，尿本-周 氏蛋白阴性，血β 2微球蛋白4.8μg/ml(1.5~2.7)。 血涂片及骨髓活检正常。骨盆像未见异常，骨显像： 枕骨左侧异常放射性浓聚区。 腰穿02年6月28日压力235-mmH2O，细胞总数2/μl， 白细胞 1个/μl，蛋白 40mg/dl，糖63 mg/dl，氯化 物122mmol/L正常，墨汁、抗酸染色、菌培养等阴性； 02年7月5日：压力275mmH2O，细胞总数1160/μl，白 细胞18，单核16，多核2，蛋白52mg/dl，糖、氯化物 正常。
CNS血管炎
原发性 继发性：SLE，神经白塞病

1983年神经白塞病尸检1例
患者女性，41岁，低热，反复皮疹，口腔，生殖 器溃疡1年。头晕、复视3个月，加重伴声音嘶哑、 呛咳吞咽困难30天。入院第10天死亡。
尸检结果：桥脑中央部、右侧内囊、壳核区、海 马和左侧尾状核头部等呈褐色早期梗塞性病变， 皮层下白质可见充血或出血点。
CSF细胞学是诊断淋巴瘤/白血病脑膜转移 的主要方法 阳性率可70%—95%。
原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤（PCNSL）的发 病率有明显升高的趋势 CSF细胞学对PCNSL的诊断价值
PCNSL为全脑性的疾病，脑脊膜受累很常见 (50%—100%)，因此淋巴瘤细胞的脑脊液播散较 常见。
一般CSF细胞学对PCNSL的阳性率可达50%
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枕骨表面灰粉色鱼肉状肿瘤组织，枕骨骨质被侵蚀破坏，颅内硬膜表面可见肿瘤组织。病理：B淋巴母细胞淋巴瘤，末端脱氧 核糖核酸转移酶（TDT）、CD34、CD79α等阳性
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脑膜癌病

临床表现 亚急性脑膜炎：剧烈头痛， 多颅神经病、神经根脊髓病等，脑脊液 压力高，蛋白高，糖和氯化物减低，单 个核细胞和多核细胞增多。

临床上需要与感染性脑膜炎鉴别，早期 临床误诊率较高。
张某，女性，44岁。因“复视、口舌麻木4月， 头晕2月，饮水呛咳、一过性意识障碍半月”入 院 北京天坛医院，诊断为脑干非特异性炎性病变。 强地松30MG，1次/日治疗。 近两月体重下降13公斤。 查体：神清，语利，精神较差，各方向均有复 视，咀嚼力弱，感觉（-），肌力、肌张力正常， 腱反射活跃对称，双病理征（-），颈无抵抗。