新生儿出院记录
新生儿科入院记录(表格式模板)
出生地：省市县镇出生日期：年月日
户口地址：省市县镇村/街号
现住址：省市县镇村/街号
父亲姓名：联系电话住址省市县镇村/街号
母亲姓名：联系电话住址省市县镇村/街号
入院时间：年月日时记录时间：年月日时
病历陈述者：与患儿关系：病史可靠程度：
一、病史
主诉：
现病史：
分娩情况：(打√或填写）
耳部：外形正常( )畸形()。外耳道分泌物无( )有(性)。乳突压痛无( )有( )。
鼻部：外形正常( )畸形()。鼻翼正常( )扇动( )。分泌物：无( )粘性( )血性( )脓性( )副鼻窦压痛:无( )有(左右)。
口腔：
口唇：红润( )发绀( )干燥( )苍白( )皲裂( )；唇裂(无有)。颊粘膜：正常( )溃疡( )鹅口疮(无有)。舌：系带__________，舌苔_________。
体重：克身高：厘米头围：厘米胸围：厘米。
一般情况：(打√或填写）
反应：正常激惹低下全无；神志：正常嗜睡浅昏迷深昏迷；外貌：早产儿貌老人貌。哭声：响亮尖叫低弱无；其他特殊哭声_____________________。
皮肤黏膜：(打√或填写）
色泽：正常发绀苍白紫红（部位________）；黄疸（轻中重累及部位________），皮肤花斑纹无有；皮疹：无有（部位、性质________）；脓疱：无有（部位_________）；湿疹：无有（部位________）；出血点：无有（部位______）；瘀斑：无有（部位、性质______）；脱皮：无有（部位、性质_________）；其他（_______）；肢体温度：发热温暖冰冷；弹性：良好中等松弛；水肿：无有（部位_____，轻中重）；皮肤硬肿：无有（部位_____、______度、面积_______）。
出院记录
住院后的治疗及检查情况：入院后积极完善各项检查，于08.7.30.2：20am在腰麻下行子宫下段剖宫产术。于7.30.2：22am剖出一男婴，断脐后交台下处理，阿普加评分10-10-10。胎盘胎膜剥离完整娩出，子宫收缩好。麻醉满意，手术顺利。术后给防治感染、促宫缩对症处理。
医师签名：
出院诊断：1.孕1产039周妊娠RSA剖宫产
2.胎膜早破3.足月新生儿
出院情况及医嘱：现产妇一般情况可，未诉不适，饮食睡眠可，大小便正常。查体：生命体征平稳，心肺无异常。子宫收缩好，宫底脐下4cm，恶露正常，会阴无红肿。今日出院。嘱出院后：1.注意休息，加强营养。2.注意产褥期卫生。3.新生儿母乳喂养，按时预防接种。4.产后42天门诊复查。5.若有不适随时就诊。
商洛市职技学院附属医院
出院记录
X光片号：---住院号：46401
姓名白雪妮性别女年龄22岁职业农民婚否已婚地址商州区西荆乡沙渠村4组
入院日期2008年7月29日出院日期2008年8月5日共住院7日
入院时情况：以“停经9+月，阴道流水伴腰痛5小时”之主诉入院。查体：T37.5℃，P100次/分，R20次/分，Bp110/70mmHg，心肺无异常。肝脾肋下未触及。产科检查：宫高34cm,腹围104cm,胎方位RSA,胎心率140次/分。宫口开大3cm，胎膜已破。B超:9+月孕，单胎，臀位，胎儿存活，胎功Ⅱ-级，脐绕颈，羊水少。
产科出院记录
产科出院记录
年月日
姓名住院号：入院日期：年月日出院日期：年月日
入
院
诊
断
出
院
诊
断
分娩或手术日期会阴情况：完整、侧切、直切、ⅠⅡⅢ
住院诊断分娩方式：顺产、抬头吸引、产钳、臂助产、臂牵引
剖宫产（新式、子宫下段、体部、腹膜外）
新生儿情况：男女体重：身长：畸形：有无特殊记录：
出院后注意事项1、却实做好计划生育，剖宫产后，如允许生第二胎者，应间隔3~5年。
2、产后或术后产妇应注意外阴卫生、注意休息、顺产者3个月内免重体力劳动，难产者半年内免重体力劳动。
3、产后一般1个月内禁盆浴，3个月内禁房事，特殊情况另遵嘱。
4、产后或手术后，42天作产后检查。
5、带药（药名、用量及数量、用法）
主管医师：。
新生儿病房日志
新生儿病房日志标题：新生儿病房日志引言概述：新生儿病房是一个重要的医疗环境，为了确保新生儿的健康和安全，医护人员需要认真记录每位新生儿的情况和治疗过程。
新生儿病房日志是记录这些重要信息的工具，它不仅帮助医护人员追踪患儿的病情和治疗进展，也为医疗团队提供了重要的参考资料。
本文将详细介绍新生儿病房日志的重要性和内容。
一、患儿基本信息1.1 记录患儿的姓名、性别、出生日期等基本信息，确保信息准确无误。
1.2 记录患儿的家庭住址、联系电话等联系方式，方便与家属沟通和通知。
1.3 记录患儿的入院日期、入院诊断等重要信息，为后续治疗提供参考依据。
二、生活指标记录2.1 记录患儿的体温、心率、呼吸频率等生命体征指标，监测患儿的生理状况。
2.2 记录患儿的饮食摄入量、大小便情况等生活指标，评估患儿的营养状态和排泄功能。
2.3 记录患儿的睡眠情况、情绪表现等生活指标，观察患儿的行为和心理状态。
三、护理记录3.1 记录患儿的护理措施和护理效果，包括喂养、更衣、清洁等方面。
3.2 记录患儿的药物使用情况和治疗效果，包括用药时间、剂量等信息。
3.3 记录患儿的医疗检查结果和治疗计划，包括实验室检查、影像学检查等内容。
四、病情观察记录4.1 记录患儿的病情变化和症状表现，包括体征、疼痛程度等方面。
4.2 记录患儿的不良反应和并发症情况，包括药物过敏、感染等问题。
4.3 记录患儿的治疗效果和康复进展，评估患儿的病情和预后。
五、家属沟通记录5.1 记录与家属的沟通内容和沟通结果，包括诊断解释、治疗方案等信息。
5.2 记录家属的意见和建议，了解家属的需求和期望。
5.3 记录家属的配合情况和态度，评估家属的支持程度和信任度。
结语：新生儿病房日志是医护人员记录患儿情况和治疗过程的重要工具，它不仅帮助医疗团队追踪患儿的病情和治疗进展，也为患儿的康复提供了重要参考资料。
医护人员应认真填写和维护新生儿病房日志，确保信息准确完整，为患儿的健康和安全提供最佳保障。
新生儿出院随访内容
新生儿出院随访内容
新生儿出院随访是指新生儿出生后，医院在出院后对新生儿进行的一系列随访工作。
出院随访是为了及时了解新生儿的生长发育情况，指导家长进行科学的护理和喂养，预防和早期发现疾病，保障新生儿的健康成长。
下面是新生儿出院随访的内容。
一、喂养情况。
1. 母乳喂养，询问母亲哺乳的情况，是否有乳房胀痛、乳汁分泌是否充足等情况。
2. 人工喂养，了解宝宝的饮食量和频次，饮食后是否有吐奶、腹泻等情况。
二、大小便情况。
1. 排便，了解宝宝的排便频次和性状，是否有便秘或腹泻的情况。
2. 尿布湿度，询问宝宝的小便频次和尿布湿度，是否有尿频尿
急、尿少等情况。
三、睡眠情况。
了解宝宝的睡眠时间和睡眠质量，是否有夜间哭闹、哭声是否
正常等情况。
四、体重增长。
记录宝宝出生后每日体重变化情况，评估宝宝的生长发育情况。
五、生活习惯。
了解宝宝的生活习惯，包括洗澡、换尿布、抚触、环境卫生等
情况。
六、接种情况。
询问宝宝的接种情况，是否按时接种疫苗，是否有接种反应等
情况。
七、家庭护理。
指导家长进行宝宝的护理工作，包括洗澡、抚触、环境卫生等方面的注意事项。
八、其他。
询问家长对宝宝的疑问和困惑，解答家长的疑问，提供相关的育儿知识和指导。
以上就是新生儿出院随访的内容，希望家长们能够认真对待出院随访工作，及时反馈宝宝的情况，配合医护人员做好宝宝的随访工作，共同呵护宝宝的健康成长。
祝愿宝宝健康成长，家庭幸福美满！。
婴儿出院报告案例分享
婴儿出院报告案例分享尊敬的家长：感谢您对我们医院的信任和支持，您的孩子已经顺利完成治疗，在此我们将婴儿出院报告案例分享给您。
姓名：XXX（隐去真实姓名以保护隐私）性别：男/女年龄：X个月病情描述：XXX（孩子的姓名）于X月X日入院，当时主要症状为XXX （如高热、呼吸困难等）。
经过详细的检查和诊断，我们确定了孩子的病因，并立即开始了相应的治疗措施。
治疗过程：在住院期间，我们的医务人员密切关注孩子的病情变化，我们根据医嘱进行了专业的护理和治疗。
具体治疗措施包括：1. 服用抗生素等药物。
根据孩子的具体情况，我们制定了合适的药物方案，并严格按照医生的指示来进行用药。
2. 给予适当的补液和营养支持。
我们根据孩子的身体状况和需要，合理调整了液体和营养的摄入量，确保其身体的需要得到满足。
3. 提供舒适的环境和护理。
在住院期间，我们为孩子提供了舒适温暖的病房环境，并定期进行身体位置调整和加强卫生护理，以保持其身体的清洁和舒适。
病情变化及观察结果：在治疗的过程中，孩子的主要症状逐渐得到缓解/控制。
我们进行了定期的检查和观察，以下是您孩子在住院期间的一些重要观察结果：1. 体温：在住院期间孩子的体温逐渐恢复正常，稳定在正常范围内（37℃左右）。
2. 呼吸状态：在治疗过程中，孩子的呼吸逐渐平稳，没有出现呼吸困难的情况。
3. 食欲：在住院期间，孩子的食欲逐渐增加，能够适量进食并保持正常的消化吸收功能。
4. 伤口情况（若有）：如孩子进行手术或者其他操作，我们会详细记录伤口的处理情况，并保持伤口的清洁和舒适。
出院建议及指导：根据孩子目前的病情和医生的评估，我们认为您的孩子已经康复良好，可以出院回家。
以下是我们的出院建议及指导：1. 继续遵循医生的用药建议。
请确保按时按量给孩子服用药物，并遵守医生的用药指示，直到药物疗程结束。
2. 注意日常护理和保健。
请确保提供良好的居住环境和个人卫生，保持室内空气流通，勿携带孩子到人员拥挤的场所。
儿外科入院记录(二)
儿外科入院记录（二）生命体征：T_____℃，P_____次/分，R_____次／分，BP ／ mmHg(kPa)，体重____kg 一般情况：神志(清醒模糊昏迷)面容(正常面容急性病容慢性病容贫血病容)发育、营养(良好中等不良)皮肤粘膜：发绀(无有) 巩膜黄染(无可疑轻度明显)皮疹(无有) 部位________________________________________________其他_______________________________________________________________ 淋巴结：浅表淋巴结肿大：无有部位__________________________________________ 头部：外形：正常畸形_________________ 前囟:已闭未闭(平坦隆起凹陷) 其他_________________________________________________________________ 颈部：斜颈：无有(左右) 颈(软强直) 甲状腺肿大：无有(Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°) 肿块(有无) 瘘管(有无) 部位_______________ 分泌物______________其他__________________________________________________________________ 胸部：外形：正常畸形_________ 乳房肿块：无有(左右) 大小___________cm 心音：正常杂音：无有(ⅠⅡⅢⅣ)级(收缩舒张)期部位___________肺部呼吸音：正常异常部位____________________ 性质_________________其他__________________________________________________________________ 腹部：腹部外形(平坦凹陷膨隆) 局部隆起：无有部位( ) 腹壁静脉(未见显露怒张) 腹式呼吸(存在消失)胃、肠型：无可见(胃型肠型) 腹肌紧张(有无)压痛(无轻重) 压痛部位__________________________________________反跳痛(无可疑明显) 移动性浊音(有无)肠鸣音(正常减弱消失亢进气过水声)肝脏：未触及可触及肋缘下____cm；触痛(有无) 质地(软韧硬)脾脏：未触及可触及肋缘下____cm；质地(软韧硬) 活动度(活动固定)脐部：正常脐疝脐膨出溢液红肿肉芽脐茸瘘管腹部肿块：无有部位_______大小_______cm 质地(囊性实质性)表面(光滑结节) 压痛(有无)肿块边界(清楚不清楚) 活动度（活动略可活动固定) 腹股沟肿块：无有(左右) 坠入阴囊或大阴唇(是否)大小____________cm 还纳腹腔(能不能)皮下环扩太(有无) 透光试验(阴性阳性)。
出院记录KL;
住院经过：入院后完善各项检查无手术禁忌症，血常规：WBC8.00×109/L，HGB108g/L，因
“骨盆出口狭窄”于2010年6月11日送手术室在腰硬联合麻下行子宫下段剖宫产术，术中助
娩出一成熟活女婴，新生儿无窒息，出生体重3.3㎏，脐带无绕颈，羊水清，量800ml，胎盘、
胎膜娩出完整，子宫收缩好，出血200ml，术后予预防感染、促进宫缩等处理，观察产妇恢复
好，腹部切口无红肿、渗液，子宫复旧好，恶露量渐少，无异味，复查血常规：WBC12.10×
109/L，予两联抗生素加强抗炎治疗，复查血常规：WBC6.22×109/L，HGB89g/L，予口服补血
药对症治疗，6月16日腹部切口甲级愈合，拆线出院。新生儿6月14日出现新生儿黄疸，建
出院ห้องสมุดไป่ตู้录
入院日期：2010年6月10日出院日期：2010年6月16日住院天数：6天
入院诊断：1、孕2产0妊娠41+1周单活胎LOA 待产；2、骨盆出口狭窄
入院时情况（主诉、主要病史和体征，有诊断意义的化验和特殊检查结果）
因“停经41+1周，入院待产。入院，LMP2009-8-25，EDC2010-6-2，孕期产检2次未见异
常，入院查体：BP：124/66mmHg。神清，心肺听诊未见异常,双下肢无浮肿。产检：宫高36cm，
腹围106cm，腹部未触及宫缩，头先露，LOA，已入盆，胎心138次/分，规则。肛查：胎膜未
破，宫口未开，S-3，耻骨弓低平（约80度），尾骨翘，骨盆外测量23-25-19-8cm。2010-6-10B
最后诊断：1、孕2产1妊娠41+2周骨盆出口狭窄；2、产后轻度贫血；
新生儿出院记录
医院新生儿科出院记录病室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：岁出生日期：年月日入院时间：年月日时出院时间：年月日时第胎产，胎龄分娩方式羊水胎膜早破（有、无）胎儿窘迫：（有，无）脐带出生体重胎盘APGAR评分1分钟5分钟母亲妊娠情况：糖尿病（有，无），高血压（有，无），胆汁淤积（有，无），乙肝（有，无）其他：入院时情况：入院诊断：入院后检查：血常规：小便常规：粪便常规：肝功能：心肌酶：肾功能：血痰等体液培养：电解质：血气分析：CRP mg/DLTORCH 输血前常规免疫全套血型G6PD酶乙肝5项X线片：甲状腺功能头颅MRI/CT复查结果：耳声发射眼底检查头部超声NBNA其他：主要治疗经过：出院情况：出院诊断：出院医嘱：1.出院后3~7天新生儿专科随访一次。
2.满1个月、2个月时各肌内注射维生素K1 1mg。
3.出院后1、2、3、4个月新生儿高危儿到随访门诊进行高危儿神经发育筛查、血常规、头颅B超、CT或MRI。
必要时进行早干预治疗或行康复治疗。
4.定期眼科门诊就诊，排除早产儿视网膜病。
5．耳声发射未通过，于42天时来院复查，必要时到耳鼻喉科就诊，做听性脑干诱发电位、排除听力障碍。
6.注意保暖、合理喂养，按时预防接种。
14~30天开始补充维生素D剂、钙剂。
出生满28 天后在1个月、3个月、6个月、9个月、12个月儿童保健门诊进行常规体格检查、健康咨询、营养指导。
7.到出生医院产科行新生儿筛查，到出生医院产科或当地保健机构接种卡介苗、乙肝疫苗。
8.如有不适表现，请随诊。
9.出院带药：法定代理人签名：住院医师签名：年月日。
新生儿抢救记录书写范文
新生儿抢救记录书写范文
以下是一个新生儿抢救记录书写范文：
新生儿抢救记录
患儿姓名：XXX
性别：XX
年龄：新生儿
抢救时间：XXXX年XX月XX日
主诉：患儿出生后出现呼吸困难，需进行紧急抢救。
病史摘要：患儿为足月顺产儿，出生时体重正常。
在出生后不久，患儿出现呼吸困难，表现喘息急促，胸部三凹征明显，口唇发绀，哭声微弱。
家属立即将患儿送至我院急诊室。
体格检查：患儿体温正常，心率140次/分，呼吸频率60次/分，血压正常。
患儿神志清楚，对刺激有反应，但面色苍白，口唇发绀。
胸部对称，未见异常胸廓运动，肺部听诊可闻及湿啰音。
腹部平坦，未见异常。
初步诊断：新生儿肺炎，呼吸衰竭。
抢救措施：立即给予气管插管，机械通气治疗。
同时给予抗生素、纠酸、强心等药物治疗。
在抢救过程中，患儿出现呼吸急促、发绀加重，心率下降至80次/分。
紧急给予胸外按压、药物注射等抢救措施。
抢救约1小时后，患儿呼吸、心跳逐渐恢复平稳。
后续治疗：继续给予机械通气治疗、抗生素抗感染、营养支持等治疗措施。
在后续治疗中，患儿病情逐渐好转，呼吸平稳，口唇颜色红润，精神状态良好。
于XXXX年XX月XX日出院。
医嘱：继续给予营养支持治疗，定期到医院复查。
注意保暖，避免受凉感冒。
签名：XXX(医生签名)
日期：XXXX年XX月XX日
以上是一个新生儿抢救记录书写范文，根据实际情况进行适当修改和完善。
新生儿大病历模板范文
新生儿大病历模板范文一、基本信息新生儿姓名：XXX性别：女出生日期：XXXX年XX月XX日母亲姓名：XXX父亲姓名：XXX家庭住址：XXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXX二、主诉新生儿出生后，出现呼吸急促、喂养困难、体重下降等症状，家长非常担忧，遂来医院就诊。
三、现病史新生儿出生后不久，即出现呼吸急促，伴有轻微的咳嗽和喘息。
喂养时吸吮无力，食量减少，体重在出生后一周内下降了10%。
无发热、呕吐、腹泻等伴随症状。
家长自行观察数日后未见明显改善，遂来医院就诊。
四、既往史母亲孕期健康，无高血压、糖尿病等慢性病史。
父亲身体健康，无遗传性疾病家族史。
新生儿为足月顺产，出生时无窒息、产伤等情况。
五、体格检查1.一般情况：新生儿神志清楚，精神尚可，营养状况一般，体重下降。
2.呼吸系统：呼吸急促，鼻翼扇动，肺部听诊可闻及哮鸣音。
3.心血管系统：心率正常，心音有力，无杂音。
4.消化系统：腹部平软，肝脾未触及肿大。
5.神经系统：肌张力正常，反射存在。
六、辅助检查1.X线检查：肺部X线片显示肺部纹理增多，提示肺部感染。
2.血常规：白细胞计数正常，淋巴细胞比例增高，提示病毒感染。
3.痰液检查：痰液培养结果示肺炎链球菌生长。
七、诊断根据新生儿的病史、症状、体征及辅助检查结果，诊断为新生儿肺炎。
八、治疗计划1.抗感染治疗：给予青霉素类抗生素静脉滴注，疗程7-10天。
2.对症治疗：给予氧气吸入，缓解呼吸急促症状；加强喂养，保证营养摄入。
3.密切观察病情变化，及时调整治疗方案。
4.家长教育：指导家长正确喂养、护理新生儿，预防感染。
九、随访计划1.出院后一周内电话随访，了解新生儿病情恢复情况。
2.出院后一个月门诊随访，复查血常规、胸片等检查项目。
3.根据随访结果，调整后续治疗方案和康复计划。
通过以上新生儿大病历的详细记录和分析，医生可以全面了解新生儿的病情，为制定个性化的治疗方案提供有力依据。
同时，家长也可以通过这份病历了解到新生儿的病情和治疗计划，更好地配合医生和医护人员的工作，共同为新生儿的健康成长努力。
新生儿病房日志
新生儿病房日志标题：新生儿病房日志引言概述：新生儿病房是一个关键的医疗环境，专门为新生儿提供护理和治疗。
在这个特殊的病房里，医护人员需要详细记录每位新生儿的情况和治疗过程，以确保他们得到最好的护理。
本文将探讨新生儿病房日志的重要性和内容。
一、患者信息记录1.1 记录新生儿的基本信息，包括姓名、性别、出生日期等。
1.2 记录新生儿的家庭背景，包括父母姓名、联系方式、家庭住址等。
1.3 记录新生儿的入院日期、病情描述和初步诊断结果。
二、生命体征监测2.1 记录新生儿的体温、心率、呼吸频率等生命体征数据。
2.2 定期记录新生儿的体重、身高和头围等生长发育指标。
2.3 记录新生儿的饮食摄入量、排尿次数和大便情况。
三、医疗护理记录3.1 记录新生儿接受的各类检查和治疗，包括血液检查、X光检查、药物治疗等。
3.2 记录新生儿的护理措施，包括喂养方式、换尿布频率、保暖措施等。
3.3 记录新生儿的病情变化和医疗计划调整情况，以及医师的诊断意见和建议。
四、交流沟通记录4.1 记录新生儿家属与医护人员的交流内容，包括医疗知识传达、治疗方案解释等。
4.2 记录新生儿家属的意见和建议，以及他们对新生儿护理的期望和需求。
4.3 记录医护人员之间的交流内容，包括病情讨论、护理计划制定等。
五、出院准备记录5.1 记录新生儿的康复情况和出院指导内容，包括饮食建议、日常护理注意事项等。
5.2 记录新生儿出院日期和目的地，以及家属接诊人员的联系方式。
5.3 记录新生儿出院后的随访计划和医疗建议，以确保他们的康复和健康。
结论：新生儿病房日志是医护人员记录新生儿护理过程和治疗效果的重要工具，能够帮助医疗团队更好地了解每位新生儿的情况，制定科学的治疗方案，提供个性化的护理服务。
因此，医护人员应严格按照规范要求记录新生儿病房日志，确保信息的准确性和完整性，为新生儿的健康和康复保驾护航。
出院记录模板【范本模板】
垣曲县人民医院出院记录住院号： 49021 姓名：闫娜年龄：33岁性别：女性职业：无业人员入院日期：2013年05月07日出院日期:2013年05月13日入院情况：患者闫娜，女，33岁，主因“宫内妊娠39+4周，不规律腹痛3+小时”于2013-05-07入院待产。
患者于2010年在我院行剖宫产术分娩1女婴。
入院时生命体征正常,心肺听诊无异常,妊娠足月腹形，下腹部耻骨联合上3cm处可见一长约12cm的横行手术瘢痕，宫底位于剑突下二横指,四肢活动自如,双下肢浮肿（+）。
产科检查：宫高31cm，腹围102cm，胎位LOA，胎心140次/分，宫缩不规律10-20"/10-20’。
内诊:宫颈管未消，宫口未开，胎先露浮，胎膜未破，骨盆外测量正常范围。
辅助检查：产科B超：宫内孕、单活胎、头位。
血细胞分析:血红蛋白：98。
0g/L，红细胞4。
24×1012/L，白细胞6.8×109/L，中性74。
60％，淋巴21。
20%,血小板306.0×109/L.入院诊断：宫内妊娠39+4周G2P1 LOA待产;前次剖宫产;妊娠合并轻度贫血诊疗经过:入院后完善相关化验及辅助检查，因要求手术于05—08 08:55在手术室腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中以LOA娩一女活婴，新生儿外观无畸形，Apgar评分1分钟评10分，体重3300g，胎盘胎膜完整娩出，术程顺利，术后预防感染、支持、纠正贫血、对症治疗。
出院诊断:宫内妊娠39+5周G2P2 LOA分娩;前次剖宫产;妊娠合并轻度贫血出院情况：目前患者生命体征正常，心肺听诊无异常，乳汁分泌量多,腹软,腹部切口甲级愈合，子宫复旧良，阴道恶露正常，四肢活动好，浮肿（—）。
血细胞分析复查示：血红蛋白92.0g/L，红细胞4。
04×1012/L，白细胞9.6×109/L,中性78。
2％,淋巴17。
7％。
出院医嘱：1.注意休息,加强营养,继续纠正贫血;2。
新生儿大病历系统回顾模板
新生儿大病历系统回顾模板住院病历姓名***家长姓名***性别男家长工作单位：自由职业年龄9月20天供史者***出生地：南京市家庭住址栖霞区小卫街***号民族：汉族入院日期：2012-02-2109:00联系电话：***记录日期：2012-02-2114:30主诉：咳嗽三大，发热两大现病史：3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。
无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。
2天前出现不规则发热，热峰39.2℃，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。
外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”，拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。
病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。
咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。
目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安，大便2次/日，黄色稀糊样，无脓血及粘液，小便量正常，无明显体重下降。
过去史：体质一般，平时易出汗，有“婴儿湿疹”史。
4个月时因“支气管炎”住我院治疗8天好转出院。
7个月时因“肠套叠”在我院外科行“肠套叠整复术”。
否认结核、麻疹、水痘等传染病接触史，否认药物及食物等过敏，无外伤史，否认血制品使用及输血史。
个人史：出生史：G1P1,孕38周顺产，出时体重3.1kg,Apgar评分10分，无室息抢救史，新生儿期健康。
母虹娠期体健，无感染发热史。
喂养史：母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。
2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。
预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。
家族史：父29岁，母27岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
祖母有冠心病”史10年，家庭成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。
新生儿首次与出院护理记录单
出室时间： 月 日时 分体温：℃胎便：□有□无
护士签名：
出 院 记 录
出院日期： 年 月 日时间：
一般情况：□好□中□弱出院时体重：g
脐部情况：□已脱□未脱□干□湿□渗血 哺乳：□母乳□配方奶□糖水□混合
皮肤： 黄疸：
大小便： 其他：Βιβλιοθήκη 疫苗接种：乙肝疫苗接种时间： 部位：
卡介苗接种时间： 部位： 未接种原因：
出院指导：
死亡原因及日期：
护士签名：
绵竹市第二中医医院
新生儿首次与出院护理记录单
科别母亲姓名：床号：新生儿性别：住院病历号：
入 室 记 录
出生时间： 年 月 日时分孕产次/： 孕周：
分娩方式：□自然手术：□剖宫产□产钳□臀助产 体重：g身长：cm
出生状况：Apgar评价1分钟：5分钟：10分钟：
减分原因：
母亲既往病史及孕期并发症：
入室时间： 年月 日 时 分 体温：℃
肤色：□红润□青紫□苍白反应：□灵敏□一般□差
心率： 次分/呼吸： 速率 次分/节律：□规整□急促□缓慢□呼吸困难
皮肤：□完整□损伤外观：□正常□畸形
脐带出血：□有□无产瘤部位及大小：
早吸吮持续时间： 分钟 吸吮能力：□有力□较差□无力
置辐射台时间：时分 设置温度：℃洗油澡时间：时分 体温：℃
结扎脐带时间：首次 时分二次时分 三次时分
医院新生儿护理记录单模板
体重：
3000g
姓名：
年龄：
性别：
床号：+
出生日期：
2020-5-5
日
期
时
间
体
温
℃
呼
吸
精神
皮肤情况
喂养
大便
小
便
眼分泌物
脐
带
基础护理
项
目
特殊症状护理措施
签名
哭
声
洪
亮
哭
声
差
红
润
黄染
发绀
纯母乳
线乳
配方乳
吸吮
吞咽
颜色
形状
量
g
1.母婴皮肤接触
2.左侧卧位
3.母婴同室按需哺乳
4.抚触
5-5
18:40
36.2
42
宏亮
红润
配方乳
无
干燥
1.母婴皮肤接触
2.左侧卧位
3.母婴同室按需哺乳
4.抚触
1.维生素K1注射液3mg肌注
2.卡介苗注射液0.1cfu皮内注射
3.乙肝疫苗注射液10ug肌注
新生儿，女，系第三胎孕足月，于18:20分顺利刨出，体重3000g阿氏评分1分钟10分，5分钟10分，结扎脐带后，于18:40分抱回母婴同室病房，遵医嘱给予新生儿护理，按需哺乳，嘱其勤换尿布，取侧卧位保暖。
杨在英
20:40
36.5
42
宏亮
红润
配方乳
无
干燥
2.左侧卧位
3.母婴同室按需哺乳
新生儿面色红润，哭声响亮，吸吮吞咽正常，嘱家属取侧卧位、保暖，按需哺乳，勤换尿布。
杨在英
5-9
新生儿病历
新生儿病历（一）
母亲姓名性别产次单胎、双胎、多胎妊娠周数住院号
出生时间年月日时分家庭住址
母孕期：健康
孕期病毒感染史：风疹抗体弓形体抗体巨细胞病素养抗体单纯疱疹抗体
其它感染史：
贫血（轻、中、重）、原发性高血压、心脏病（风心、先心、心肌病）、肺病、肾病、乙肝系列及肝功（）、产前发烧、妊娠剧吐、妊高征（轻、中、重）、输血史（有、无）、孕期用药：
水肿（无、有）部位：
眼：鼻：耳：口腔；
颈部：
胸部：胸廓（对称、鸡胸、漏斗胸、三凹征）
心：心率次/分律、杂音
腹部：平软、胀肝脾脐
脊柱：四肢、拥抱、握持反射。
印象：
母右后拇指印：
新生儿足印
新生儿出院记录：年月日
体格检查：一般情况：良好、寻常、差。
体重：克
脐带：干、湿、脓性分泌物、脐轮红肿、脱落。
产前用药：
家族史：母亲：年龄岁、职业血型：AB、A、B、O，Rh抗AB抗体效价：
父亲：年龄岁、职业血型：AB、A、B、O，Rh抗、健康疾病
近亲婚配、遗传、残、疾病家族史：
母亲传染病接触史：特殊物质接触史：
特殊嗜好：
其它：
新生儿出生情况：休重g、身长cm体温℃霉素滴眼：
Apgar评分窒息时间
1分钟
2分钟
分娩史：
第一产程：小时分，第二产程：小时分，总产程：小时分
胎盘：前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破小时、钙化、粘连。
羊水：清亮、混浊（I、Ⅱ、Ⅲ）
脐带：绕颈周、脱垂、打结（真、假）、水肿、过细、过长、过短。
胎儿：宫内窘迫（有、无）胎心次/分胎位：
分娩方式：自然分娩、胎吸助产、产钳助产、臀位（助产、牵引），剖宫产，急产、滞产处理方法：
新生儿记录模板
产后诊断：母孕期伴发疾病
新生儿性别：pgar评分1 5
初生时处理抢救方法脐带处理眼睛滴水
体格检查
新生儿右足印
产妇左拇指印
取印者:
一般情况：弱
体重：g
皮肤：胎脂：
身长：cm
头部产伤：变形：水肿
坐高：cm
唇口腔五官
脐血检验：其他
特殊情况：
诊断正常健康儿：
出院建议：
出院日期：年月日医师签名：
胸围：cm
胸部发育：正常
枕额径：cm
心肺
枕颏径: cm
腹部脐出血：无
枕额周径：cm
肝脾包块
枕颏周径：cm
四肢指趾
双肩径：cm
生殖器睾丸：已降
双顶径：cm
肛门：
检查者：
出院记录
一般情况：出院时体重：kg
口腔吸吮动作
脐带：脱落日期：年月日时
臀部：红臀：尿布诊：
预防接种：卡介苗：日期：月日时
在院哺乳法：大便情况：
生产出院记录或小结
生产出院记录或小结出生时间：XXXX年XX月XX日婴儿性别：男/女婴儿出生体重：X.Xkg母亲姓名：XXX一、基本情况本次生产产程为X度分娩，辅以无痛分娩技术。
产程长X小时，分娩过程顺利。
母婴均在产房内配合好，没有任何特殊情况。
产妇产前孕期正常，无明显孕期并发症，孕期体重增加X公斤。
末次月经时间为XXXX年XX月XX日，孕周X+X。
二、分娩情况1、分娩方式：顺产/剖宫产。
2、胎盘娩出情况：胎盘完整，娩出时间X分钟。
3、产程中出现的情况：无羊水污染、胎膜早破、窒息等情况，神经功能评分达到9分以上。
三、母婴健康情况1、产妇健康问题：产妇生产后恢复良好，术后伤口愈合良好，未出现出血以及发热等情况。
2、新生儿情况：新生儿吸吮反应灵敏，呼吸正常，新生儿体重为X.Xkg，身长Xcm，头围Xcm，胸围Xcm。
新生儿未出现黄疸、肺部感染等情况。
四、处理方案1、产妇的出院指导：（1）产妇应保持充足的休息，避免过度用力。
（2）坚持进行产褥期护理，如肛门护理、产妇乳房护理等。
（3）注意保持营养均衡，增加含铁、蛋白质、维生素等营养的摄入，以便于产后恢复。
（4）如出现发热、产后出血等异常情况，应及时到医院就医。
2、新生儿出院指导：（1）新生儿护理包括温度、换尿布、喂奶等方面，需要家长注意。
（2）新生儿要维持足够的睡眠，每天需要保证16-18小时的睡眠。
（3）家长不要随意给药，如有需要应该在医生的指导下进行。
（4）保持室内环境清洁，不要给新生儿带来污染。
五、随访计划产妇和新生儿均需在出院后进行定期随访，以确保身体的健康状况，医院将根据实际情况制定并通知相关时间和内容。
如遇到身体上的问题，应及时就医。
出院记录上写婴儿9-10分
出院记录上写婴儿9-10分
新生儿出生一分钟和五分钟后，需要对新生儿进行一个阿普加评分。
新生儿评分9分，是指新生儿阿普加评分得分是9分。
阿普加评分是国际上公认的评价新生儿窒息、缺氧最简洁实用的方法，一共包括五项，分别为皮肤颜色、脉搏、呼吸、肌张力，以及对新生儿插鼻的反射情况。
阿普加评分每一项0-2分，满分均为2分，总共10分，评分在8-10分，均属于正常范围内。
8分以下属于异常情况，4-7分考虑新生儿存在轻度窒息，4分以下考虑患有重度窒息。
新生儿窒息，是围产期新生儿死亡或致残的原因之一，如果新生儿存在窒息的情况，一定要及时进行干预治疗。
对于轻度窒息，需要清理新生儿呼吸道病，进行吸氧治疗，一般预后良好，不会影响新生儿身体发育；对于重度呼吸，一定要及时打开气管通道，让新生儿建立自主呼吸，必要时进行高压氧仓进行治疗。
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医院
新生儿科出院记录
病室：床号：住院号：
姓名：性别：年龄：岁出生日期：年月日
入院时间：年月日时出院时间：年月日时
第胎产，胎龄分娩方式羊水胎膜早破（有、无）
胎儿窘迫：（有，无）脐带出生体重
胎盘APGAR评分1分钟5分钟
母亲妊娠情况：糖尿病（有，无），高血压（有，无），胆汁淤积（有，无），乙肝（有，无）其他：
入院时情况：
入院诊断：
入院后检查：
血常规：
小便常规：粪便常规：
肝功能：
心肌酶：
肾功能：
血痰等体液培养：
电解质：
血气分析：
CRP mg/DL
TORCH 输血前常规免疫全套血型
G6PD酶乙肝5项
X线片：甲状腺功能
头颅MRI/CT复查结果：
耳声发射眼底检查
头部超声
NBNA
其他：
主要治疗经过：
出院情况：
出院诊断：
出院医嘱：
1.出院后3~7天新生儿专科随访一次。
2.满1个月、2个月时各肌内注射维生素K1 1mg。
3.出院后1、2、3、4个月新生儿高危儿到随访门诊进行高危儿神经发育筛查、血常规、头
颅B超、CT或MRI。
必要时进行早干预治疗或行康复治疗。
4.定期眼科门诊就诊，排除早产儿视网膜病。
5．耳声发射未通过，于42天时来院复查，必要时到耳鼻喉科就诊，做听性脑干诱发电位、排除听力障碍。
6.注意保暖、合理喂养，按时预防接种。
14~30天开始补充维生素D剂、钙剂。
出生满28 天后在1个月、3个月、6个月、9个月、12个月儿童保健门诊进行常规体格检查、健康咨询、营养指导。
7.到出生医院产科行新生儿筛查，到出生医院产科或当地保健机构接种卡介苗、乙肝疫苗。
8.如有不适表现，请随诊。
9.出院带药：
法定代理人签名：住院医师签名：
年月日。