抗心衰药

心肌收缩力↓ 强心苷类
心排血量↓
β受体阻断药
交感神经系统激活 血管收缩
肾素-血管紧张素-醛固酮 心肌1-受体下调 系统激活
ACEI，AT1拮抗药 水钠潴留、血容量↑
心肌收缩力↓
顺应性↓
后负荷↑ 扩血管药 钙拮抗药
前负荷↑
心脏肥大、变形
利尿药、醛固酮受体拮抗药
心室重构
静脉淤血
ACEI，AT1拮抗药
肺循环淤血（左心功能不全） 体循环淤血（右心功能不全）
结构变化：
心肌细胞凋亡(apoptosis) （缺血、 缺氧、能量生成障碍、过度牵张、钙 超载） 心肌组织纤维化:
心肌细胞外基质(ECM)各种成分增多 —胶原、纤连蛋白等—心肌组织纤维 化—心脏的收缩和舒张功能障碍等。
心肌肥厚与重构(remodeling)-心肌细胞肥大、细胞外基质增加、 心肌组织纤维化等。
第一节 心衰的病理生理
一、心肌功能和结构变化：
功能的变化 收缩力减弱---心输出量减少—组织器官的灌注不 足。 心率加快---耗氧量增加，加重病情；舒张期缩短 ，影响冠脉灌流，严重时心肌缺血和心室舒张末期 充盈不足--心输出量减少 前负荷增加—心室舒张末压 -体循环及（或）肺 循环淤血) 后负荷增加--心输出量进一步减少,心脏负担加重. 心肌耗氧量增加
6、钙通道阻滞药 氨氯地平等 7、非苷类正性肌力药 儿茶酚胺类；磷酸二酯酶抑制药 米力农、维司
力农等
CHF治疗的演变
20世纪20年代: 增强心肌收缩力 强心苷
20世纪50～80年代: 强心、利尿、纠正血流动力学异常 1948～1968 强心苷、利尿药 1969～1978 血管扩张药 1978～1988 新型正性肌力药
第二节 抗心衰药物的分类
1、强心苷类 地高辛 2、肾素-血管紧张素系统抑制药
（1）血管紧张素转化酶抑制药：如卡托普利，依那普利等 （2）血管紧张素Ⅱ受体拮抗药：如氯沙坦等。 （3）醛固酮拮抗药：螺内酯
3、利尿药 氢氯噻嗪、呋噻米等 4、β受体Biblioteka Baidu断药 美托洛尔、卡维地洛等
5、扩血管药 硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪
enzyme inhibitors
•
卡托普利 依那普利 西拉普利 贝那普利
（captopril） (enalapril) (cilazapril) (benazapril)
构 。
左 室 肥 厚 ， 防
率 和 改 善 预 后
状 ， 且 能 降 低
它 们 不 仅 能 缓
培哚普利 雷米普利
(peridopril) (ramipril)
（2）减少缓激肽的降解，提高血中缓激肽含量， 促进NO、血管内皮超级化因子和PGI2的生成。
2.抑制心肌及血管重构
是降低病死率的重要原因 AngⅡ作用于AT1受体后，刺激心肌导致心肌肥大、
心肌及血管胶原含量增加，心肌间质成纤维细胞和 血管壁细胞增生，发生心肌及血管的重构。醛固酮 亦有促进心肌纤维化作用。 ACEI减少AngⅡ的产生，阻止AngⅡ、NA和醛固酮 的促生长作用，并增强缓激肽抑制心脏重构的作用 ，改善心功能。
3.改善血流动力学：
该类药物可扩张容量血管和外周阻力血管，减轻心脏前 、后负荷，降低左室充盈压、舒张末压、容积及室壁张 力，改善心舒张功能，提高射血分数，增加心输出量。 还可降低肾血管阻力增加肾血流量。
3、精氨酸加压素(AVP)↑：血管收缩,增加心脏负荷.
4、内皮素(ET)↑:收缩血管和正性肌力作用,促进心室重 构。
5、肿瘤坏死因子(TNF-α)↑：负性肌力，加重心 衰
6、心房利钠肽（ANP）脑利钠肽（BNP）：舒张 血管，减少水钠潴留，改善心衰的病理变化。
7、一氧化氮(NO)↓：血管内皮舒张因子具有扩血 管，抗细胞生长，逆转心肌重构和抗平滑肌增生抑制 心肌收缩、抗血小板聚集等作用‘
20世纪80年代起： 修复衰竭心肌的生物学性质 ACEI、β受体阻断药
今后：逆转心肌异常 1. 扩大、强化对心衰时激活的神经 激素-细胞因子的抑制:
↓ ET、AVP、TNFα 2．基因治疗
第三节
常用抗心力衰竭药
一、肾素-血管紧张素系统抑制药
（一） ACEI Angiotensin-converting-
二、CHF时神经内分泌变化 1、交感神经系统的激活：心收缩力增强、血管收缩等---长
期作用心肌后负荷及耗氧量增加—引起心肌肥厚、心律失 常及猝死,并导致心肌细胞坏死，---病情进一步恶化。 2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活：心输出 量减少--肾血流量减少--激活RAAS -血管收缩—射血阻力 增加—心肌缺血缺氧—诱发心律失常，并促进心肌血管平 滑肌增生。醛固酮增高—水钠潴留—增加心脏前负荷—促 进心肌纤维化。
止。心解 心还衰心 室能的衰
福辛普利 (fosinopril) 的 逆 病 的
重转死症
治疗 CHF的作用机制
1.抑制ACE的活性，降低血管阻力和心脏 负荷：
（1） 可抑制循环及局部组织中的AngⅠ向 AngⅡ的转化，使血及组织中的AngⅡ量降低。
减弱了AngⅡ的收缩血管、促进醛固酮释放而引起
水钠潴留的不利作用；
概述
充血性心力衰竭(congestive heart failure, CHF)
也称为慢性心功能不全，是一种多原因 导致的心脏收缩/舒张功能出现障碍,在 有充分的静脉回流下，心脏输出量绝对 或相对减少，造成动脉系统供血不足, 静脉系统淤血等症状.
临床表现：
❖呼吸困难,口唇粘膜 紫苷,咳血,全身无力 ,颈静脉怒张,肝脾肿 大等。
β1受体被磷酸化后,再与一抑制蛋白(阻碍素)结 合，从而与G蛋白脱偶联并减敏
心功能障碍 心输出量↓
强心甙
血管收缩
神经激素↑
（RAAS、CA）
利尿药
后负荷↑
水钠潴留
心肌β1受体↓ 心肌收缩力↓
血容量↑
血管肥厚、变型
扩血管药
静脉淤血
心肌肥大、变型 前负荷↑
一、CHF的病理生理机制及药物作用环节
心肌病变 心脏前、后负荷↑
8、肾上腺髓质素（AM） ：扩血管、降压、抗生 长、抑制平滑肌细胞增殖、排钠利尿等作用。还能抑 制去甲、醛固酮、血管紧张素Ⅱ、内皮素的释放。
三、心肌肾上腺素β受体信号转导的变化
- 心肌β1受体下调：(70-80%--50%) 保护心脏免受过多的去甲肾上腺素之害
-β1受体与Gs蛋白脱偶联或减敏： 心衰时Gs量减少/活性降低，而Gi蛋白数量增多和 活性提高，心脏对β1受体激动药的反应性降低。 -G蛋白偶联受体激酶(GRKs)活性增加: