脂肪肝：影像表现全解

肝脏脂肪浸润表现 弥漫性脂肪浸润 弥漫性脂肪浸润是肝脏脂肪浸润最常见的类型，肝脏均匀受累，根椐标 准可直接作出诊断（Figs 4-6）

局灶性脂肪浸润和弥漫性脂肪浸润伴局灶性正常肝 局灶性脂肪沉着和弥漫性脂肪沉着伴局灶性正常肝是 比较少见的类型，这时局灶性脂肪沉着灶和局灶性正 常肝有特定的发生部位（例如，镰状韧带或静脉韧带 附近，肝门及胆囊窝）（41-46）；机理尚不完全清 楚，但被认为与这些区域有异常静脉引流有关，例如： 异常胃静脉引流（41，44）。有报到肝脏胰岛素瘤转 移灶附近肝脏脂肪沉着，据认为这与局部胰岛素影响 肝细胞甘油三脂合成及循环有关（47-49）。 由于局灶性脂肪沉着和弥漫性脂肪沉着伴局灶性正常 肝可呈类似肿块表现，影像上考虑脂肪浸润灶而不考 虑肿块，理由如下：肝脏局陷性脂肪沉着弥漫性脂肪 沉着伴局灶性正常肝有特征性发生部位，对肝血管和 肝内其它结构没有占位效应，呈地图形而不是圆形或 卵圆形，边界不清楚，增强扫描强化类似或弱于正常 肝实质。受累区域常相对较小，但有时病灶与正常肝 实质可融合成一大片不均质区域（Figs 7-9）。

准确检测和分级 有报到超声检测脂肪肝的敏感性和特异性分 别为60-100%和77-95%（4，17，19），平扫 CT为43-95%和90%（40），化学位移梯度回 波图像为81%和100%（31）。尽管目前处于 发展阶段的MR看来即使在肝脏脂肪成份较 低时都比较可靠，但肝脏脂肪成份低于活体 肝脏重量的30%时，超声、CT、MR诊断脂 肪肝还是不太可靠（19，23）。 目前一些研究改进了CT和MR技术，有望定 量分级脂肪（27，31，34，37）。
脂肪肝：影像表现及诊断 陷阱

脂肪沉着是断层扫描肝脏最常见的异常表现。 常见表现包括弥漫性脂肪沉着、弥漫性脂肪 沉着伴部分正常肝、局灶性脂肪沉着，不典 型表现（如：多结节样、血管周围脂肪沉着） 会导致与肿瘤、感染及血管性病变鉴别诊断 困难，特别是在肝脏混杂或不均匀脂肪沉着 时。为了避免误诊以及正确建议进一步检查， 影像医生应熟悉肝脏脂肪沉着的各种表现， 特别是在超声、CT、MRI上的不同表现。另 外，了解其高危因素以及病理生理学、组织 细胞学、流行病学特征有助于避免误诊及制 定进一步检查计划

MR诊断 化学位移梯度回波成像同像位与反像位图像最常用 于诊断脂肪肝，正常肝实质同相位与反像位信号强 度相似(Fig 3)。如果反像位肝脏信号较同相位减低 （30-33），则可能存在脂肪肝，并且根椐信号减低 的程度还可以定量测量肝脏脂肪。 根椐应用化学脂肪饱和序列，观察肝脏信号强度的 丢失，可以诊断肝脏脂肪沉着，但不如化学位移梯 度回波序列诊断脂肪肝敏感。 在同相位梯度回波图像、T1或T2自旋回波图像上， 信号较正常肝脏高也提示肝脏脂肪沉着，但这种表 现既不敏感也不特异（30-32，35，36）除非测量技 术被精确校准。 MR质子波谱是测量脂肪肝最准确非侵入性方法 （37-39）。但这种方法不生成解剖图像，因此不在 本文的讨论范围。

前言 脂肪肝是腹部断层扫描肝脏常见表现，影像 检查常可作出直接诊断，但肝脏脂肪沉着可 有类似肿瘤、感染、血管性病变的表现，这 常导致误诊、不必要进一步检查及侵入性手 段。为了避免类似错误，影像医生应了解肝 脏脂肪沉着的各种表现，本文讲述了肝脏脂 沉着的病理生理学、组织细胞学、流行病学 及影像表现。作者描述了肝脏脂肪沉着超声、 CT、MR的不同表现，同时讨论了诊断陷井 及怎样鉴别肝脏脂肪沉着与其它肝脏危害更 大的疾病。
在很多情况下，脂肪肝可发展到脂肪肝肝炎（伴有炎变、细 胞损害、或纤维化伴脂肪变性）然后发展到肝硬化（7-10）。 然而，由于脂肪肝发展到脂肪肝肝炎不常见，有人提出“两 击”理论，“第一击”是肝细胞内甘油三脂堆积，它使肝细 胞易于遭受“第二击”，但在不发生“第二击”时，病情不 会进行性加重。虽然“第二击”具体情况还不太明确，但它 被认为是进一步加重的细胞损害事件，它促进炎变和细胞损 害，并推进肝脏纤维化及肝硬化的发生。有资料表明，肝细 胞变性与其它疾病，如：病毒性肝炎并存会促进病情进展， 这就支持“两击”理论。 在放射学文献中，肝脏脂肪浸润常用于描述脂肪沉着，尽管 常用，但这个述语是一个误导，因为脂肪浸润的细胞学特点 是肝细胞内游离的甘油三脂滴聚积，而在其它类型细胞中少 见。肝实质脂肪浸润并不发生，而脂肪肝更准确，因此本文 采用了脂肪肝这个述语。 为了分级需要，病理学家视觉估计肝细胞内包含脂滴的部分， 常采用五级分法（0%，1%-5%，6%-33%，34%-66%， ≧67%），没有考虑脂滴的大小。

以上情形均会导致肝细胞内甘油三脂堆积 从而影响肝细胞脂质代谢，特别是影响自 由脂肪酸代谢途径（1-6），肝脏中央（中 心静脉附近）肝细胞最容易代谢疲劳而较 周边的肝细胞易于发生脂肪堆积（1，7）， 这种情况下，中心静脉区域易于发生肝细 胞脂肪变性。进而出现整个肝叶弥漫性相 对均匀的脂肪沉着（7


高危因素及病理生理特点 脂肪肝是指以甘油三脂在肝细胞胞浆内沉 积的一大类疾病，最常见的两种情型是酒 精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。酒精性脂 肪肝是过量饮酒导致，非酒精性脂肪肝与 胰岛素抵抗及其代谢综合征，其它导致肝 脏脂肪沉着的原因有病毒性肝炎和大量服 用某些药物。少见的情况还有饮食和营养 因素及先于肾皮质及脾脏，肝内血管清楚显示，肝脏后缘清晰勾勒 （Fig 1）。如果肝脏回声超过肾皮质或脾脏，超声波衰减，肝脏轮廓模糊，肝内结构 显示不清，便可诊断脂肪肝（17-21）。为了避免假阳性，须满足上述两个以上条件， 方可作出诊断。

CT诊断 平扫，肝脏密度略高于脾脏及血液，肝内血管呈 相对低密度（Fig 2）。如果肝脏ＣＴ值低于40Hu （24-26）或肝脏CT值低于脾脏10Hu（17，22， 23）以上，可以诊断脂肪肝。在严重的脂肪肝病 例，肝内血管相对于肝实质呈高密度（17）。也 有人支持其它它标准，Ricci等通过测量肝脾密度 比例，认为比值小于1为脂肪肝的诊断标准（27）。 这组试验也通过平扫CT与脂肪校准的模型来测量 肝脏脂肪成份。 CT增强扫描诊断脂肪肝则不太可靠，因为这时肝 脏与脾脏密度差异与扫描时间及扫描技术有关， 而且正常值及异常值范围有重叠（28，29）。增 强扫描时若肝脏密度绝对值低于40Hu时，可以诊 断脂肪肝，但这个标准限制了敏感性。

脂肪肝流行病学 脂肪肝谱通人群的发病率是15%，在大量饮 酒（>60g每天）的人群中发病率约45%，在 高脂血症（50%）或肥胖（>30kg/m2）人群 约75%，而在肥胖且大量饮酒的人群达95% （4，11-16）。 脂肪肝的影像诊断 肝脏活检组织学分析是诊断脂肪肝的金标 准，但脂肪肝亦可由断层扫描作出诊断。