北京协和医院痛风诊治进展2020

血尿酸、高尿酸血症、痛风 临床表现和诊断 治疗现状和进展
教育和基础治疗 急性期（痛风）治疗 预防发作 控制血尿酸水平 伴发病的防治
疾病教育 控制体重：控制饮食和锻炼（目前最为重要） 改变饮食习惯：限制“红肉”、酗酒和高嘌呤饮食 等 避免劳累、创伤等 药物：噻嗪类利尿剂、CyA等 VitC （500 mg/d) 多饮水 碱化尿液
高尿酸血症的危害
痛风（1/5） 高尿酸血症肾病 伴发疾病
尿酸水平
>9.0 7.0–8.9
<7.0
痛风发病率
8.0 % 0.5 % 0.1 %
高尿酸血症和痛风的发生率关系
高尿酸血症肾病的病理
晶体主要在集合管和肾间质沉积 以结晶为核心，周围白细胞、巨嗜细胞及
纤维组织包裹，可见多核巨细胞 长期患者，可伴发肾小球硬化、动脉硬化
生理功能不明 临床检测的是空腹血尿酸水平
痛风
尿酸盐在组织中沉积导致的临床综合征 － 关节：急性炎症反应 － 软组织（如软骨）：无炎症反应
血尿酸急剧波动 – 血尿酸突然↑：尿酸结晶在滑液中沉淀－尿酸盐； – 血尿酸突然↓：痛风石溶解，释放出不溶性针状结
晶。 尿酸盐结晶趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子和水解 酶→炎症→急性发作。
单体尿酸钠结晶沉积 － 痛风发作 － 痛风石 － 痛风肾病
尿酸结晶沉积 － 肾结石和肾结石所致的梗阻性肾病和肾功不全
血尿酸、高尿酸血症、痛风 临床表现和诊断 治疗现状和进展
Байду номын сангаас
痛风前期（无症状高尿酸血症期） 急性期（痛风） 慢性期 常伴冠心病、脑血管和高血压等疾病， 约25％的痛风患者死于心脏和血管意外
X线检查
软组织肿胀 关节软骨缘破坏 骨质凿蚀样缺损 骨髓内痛风石沉积
诊断
具备以下三项中一项者可以确诊
①关节液有尿酸盐结晶 ②痛风石 ③典型的临床表现
Wallace Sletal.Arthritis Rheuma,1977,20:895-900
痛风的ACR诊断标准
1次以上急性关节炎发作 炎症表现在1日内达高峰 单关节炎 关节发红 第一跖趾关节肿痛 累及第一跖趾关节的单侧发作 单侧跗骨关节受累可疑痛风石 高尿酸血症 X线，关节内不对称性肿胀 X线，骨皮质下囊变不伴骨糜烂 关节液无菌生长
– 足跟、踝、膝、肘、腕、指关节等 – 持续数天，可自行缓解 – 间歇期无明显症状
第一次发作与二次发作的间隔
1y
62%
1-2y
16%
2-5y
11%
5-10y
6%
10y内无发 5% 作
痛风前期（无症状高尿酸血症期） 急性期（痛风） 慢性期 常伴冠心病、脑血管和高血压等疾病， 约25％的痛风患者死于心脏和血管意外
促尿酸排泄药物
笨溴马隆、丙璜舒等 作用较弱 注意水化和碱化尿液 GRF有影响：年龄<60,GRF>80 无肾结石 药物相互作用：阿司匹林<80mg/d 24小时尿酸排泄<900mg
症状未完全缓解前毋使用降尿酸药物 － 延缓关节炎时间 － 引起新的发作 足够疗程 不是“治愈”
教育和基础治疗 急性期（痛风）治疗 预防发作 控制血尿酸水平 伴发病的防治
纠正高尿酸血症前开始
1y
62%
NSAIDs：起效快，有一定副作用
1-2y
16%
秋水仙碱：0.5mg 1-2次/d，3-6月
2-5y
痛风诊断
具备以下三项者亦可确诊 – 典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期 – 持续的高尿酸血症 – 用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解（不是唯一）
痛风诊断的一些问题
多关节、症状轻、较慢性的痛风：尿酸盐晶体 关节内找到晶体，但无痛风急性发作 痛风石，但无急性痛风史（老年女性，有服用利尿剂 或NSAIDs者）
肥胖
（Metabolism vol 45,12,1996:1557-61）
痛风前期（无症状高尿酸血症期） 急性期（痛风） 慢性期 常伴冠心病、脑血管和高血压等疾病， 约25％的痛风患者死于心脏和血管意外
60％－70％首发于拇趾跖关 节，反复发作逐渐影响多个 关节 大关节受累时可有关节积液 最终造成关节畸形 夜间或清晨，通常在几小时 内达到顶峰，常不能被触及， 皮肤发红发亮，并会导致脱 屑
高尿酸血症肾病的预后
血尿酸控制良好： 肾功能继续恶化者占16%
血尿酸未控制： 肾功能继续恶化者高达47%
伴发病
高脂血症 高血压 心脑血管疾病：冠心病、脑梗塞 糖尿病 高脂血症等
血尿酸水平与伴发的疾病
100
80
60.1 60
40
21 20
31.2
28.3
21.7
0 单纯HUA
高血压 高血脂 糖尿病
痛风与高尿酸血症
－ 诊治现状和进展
北京协和医院风湿免疫科
Dr. J Rogers 1500 B. C.
血尿酸、高尿酸血症、痛风 临床表现和诊断 治疗现状和进展
血尿酸: 人类（灵长类）嘌呤体内代谢的终末产物
高尿酸血症
血中的饱和浓度：男：>416μmol/L (7.0mg/dl) 女：>357μmol/L(6.0mg/dl)
11%
5-10y
6%
10y内无发作 5%
教育和基础治疗 急性期（痛风）治疗 预防发作 控制血尿酸水平 伴发病的防治
– 高尿酸血症肾病 – 痛风石 – 慢性痛风 – 一般治疗后血尿酸仍高于正常
控制血尿酸水平 < 6mg/dl，有痛风石 者应更低水平
促尿酸排泄药物 减少尿酸生成药物 转化尿酸为尿囊素
教育和基础治疗 急性期（痛风）治疗 预防发作 控制血尿酸水平 伴发病的防治
秋水仙碱：越来越少用（NSAIDs或皮质激素有禁忌） –治疗剂量接近胃肠反应剂量，治疗窗口窄 –0.5mg/2小时，总量<8mg（0.5mg tid 2-3天） –18小时左右起效 –骨髓抑制、肝、肾、神经系统损伤 NSAIDs：前24小时大剂量，7-10天减停 皮质激素：越来越常用，注意伴发病 –强的松30-50mg/d，5-7天递减完；肌注长效激素（德保松）
慢性期（约10年） 痛风石形成 临床症状不完全缓解
实验室检查
血尿酸：>420mol/l（不能作为诊断痛风的主要依据） － 40％急性痛风患者血尿酸正常 － 10％成年男性和绝经后女性血尿酸高于正常 关节液、痛结石抽吸物：尿酸盐结晶 － 1/5 CPPD有双折射 － 所有的磷酸盐有双折射 － 做培养