病例分析(1)

【诊断】 高血压病Ⅱ级（极高危） 心脏扩大 心功能Ⅲ级 高胆固醇血症
【诊断依据】 1.高血压病Ⅱ级：头晕10年， 渐加重。BPl60/100mmHg 2.极高危： (1)有心血管疾病的危险因 素：吸烟、饮酒、高胆固醇、 高血压家族史。
(2)心脏靶器官损害：心尖 呈抬举性搏动。心界向左下 扩大，心尖区2/6级BSM
2.甲状腺肿大，可闻及血管杂 音，眼球突出，瞬目减少，辐辏 能力减弱。 3.T3 T4增高，TSH降低，甲状 腺吸碘率增高。
【鉴别诊断】 1.单纯性甲状腺肿 2.神经官能症
【进一步检查】 1.甲状腺超声 2.血脂、血糖、血常规 3.动态观察，T3，T4，FT3，FT4， TSH变化
【治疗原则】 1.抗甲状腺药物治疗，如甲 基硫氧嘧啶（或丙基硫氧嘧 啶）100mg，每日3次，亦可选 用他巴唑10mg，每日3次。
辅助检查： 甲状腺吸131碘测定3小时吸 38％，24小时吸65％。 血清三碘甲状腺原氨酸（T3） 增高，总甲状腺素T4增高， TSH降低。
胸片示心肺正常。 心电图示窦性心动过速。 超声心动图示心脏结构未见明 显异常。
【诊断】 弥漫性甲状腺肿 甲状腺机能亢进症
【诊断依据】 1.高代谢症候群： 怕热、多汗、食欲亢进而身体 消瘦、易激动、手震颤、心动过 速等。
(3)心衰的临床表现：劳力性 胸闷气短，双肺底湿性啰音 3.高胆固醇血症： 总胆固醇6.lmmol/L
【鉴别诊断】 1.肾性高血压 2.原发性醛固酮增多症 3.冠心病 4.风湿性心脏瓣膜病
【进一步检查】 1.ECG 2.超声心动图 3.心脏X像、眼底检查 4.血浆肾素活性、血尿醛固 酮测定 5.腹部B超或CT
查体：T36.8℃，P108次／分， R18次／分，BP96／60mmHg。神 志清，表情自然，自动体位，查 体合作，轻度贫血貌，皮肤、巩 膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痔， 浅表淋巴结未触及
双肺呼吸音清，叩诊心界不大。 心率108次／分，律齐，各瓣膜 区未闻及杂音。腹平软，剑突下 压痛阳性，无反跳痛，腹部未及 包块，移动性浊音（－），肠鸣 音9次／分，双下肢无浮肿
3.应用糖皮质激素 4.纠正水、电和酸碱紊乱 5.必要时机械通气治疗
病历摘要7 病历摘要7： 62岁 男，62岁
主诉：劳累性胸骨后疼痛4年， 3小时前加重伴大汗。
现病史：4年前，因急速上楼梯 出现胸骨后闷痛，被迫停止活动 后2～3分钟即缓解，4年来上述症 状时有发生，与劳累有关，
每遇干活时或走路累时均可诱发， 一般疼痛发作时持续3～5分钟， 休息2～3分钟可以缓解，未介 意。
发病以来，食欲佳，睡眠尚可， 体重减轻5kg。既往无服用特殊药 物和药物过敏史。吸烟7年，每天 半包，饮酒5年余，每日3～4两。
查体：T36.8℃，P76次／分， R16次／分，BP136／86mmHg.神 志清，营养中等，查体合作， 未见皮疹，浅表淋巴结未触及， 甲状腺无肿大，
未闻及血管杂音，心肺（－） 腹平软，无压痛及反跳痛、肝 脾肋下未触及，肠鸣音4次/分， 双下肢无浮肿。
查体：T37.0℃，P90次／分， R2O次／分，BP120/80mmHg， 痛苦面容，屈曲卧位，无皮疹、 紫绀，浅表淋巴结触及巩膜无 黄染，心肺无异常，腹部饱满， 无胃肠型、蠕动波。无Cullen 征
腹平软，上中腹压痛（＋），无 反跳痛，未及包块，肝脾肋下未 触及。Murphy征阴性。移动性浊 音阴性，肠鸣音弱，3次/分，双 下肢无浮肿
3.查体：中上腹压痛，无反跳 痛，肠鸣音弱 4.辅助检查：血WBC升高，血尿 淀粉酶升高
【鉴别诊断】 1.消化性溃疡 2.胆石症、胆囊炎 3.急性肠梗阻 4.急性心肌梗死
【进一步检查】 1.血常规、血尿淀粉酶变化、 血脂肪酶 2.血转氨酶、血糖、尿素氮、 电解质（Ca2+)血气分析 3.胰腺B超或CT
辅助检查： 胸片示右上肺大片状致密影。 血WBC19×109/L，N91％。
【诊断】 右上肺大叶性肺炎 感染中毒性休克
【诊断依据】 (1)右上肺大叶性炎 ①青年人、急性起病 ②寒战、高热。咳嗽、气促 ③右上肺实变体征 ④胸片肺部阴影、WBC升高
(2)感染中毒性休克 ①烦躁、出汗、四肢厥冷， 尿少 ②血压下降、紫绀
进食后症状可以缓解,一个月来上腹 痛加重，进食后症状不缓解，近2天 来排黑便呈粥样，每天2次，便量 约150g左右，其后自觉头晕、心悸、 全身乏力。
发病以来，食欲欠佳，近2日尿 量减少，睡眠尚可，体重无明显 减轻。否认肝胆疾病史，无近期 服药史，无药物过敏及手术、外 伤史。饮酒10年，平均2两／日， 吸烟8年，1包／日
病例分析
必要的说明
1、09年的病例分析比08年增多 08年 执业医师 29 执业助理医师 21 09年 执业医师 51 执业助理医师 36
必要的说明
2、病例分析应试的前提 一定要把涉及到的病种全面复习 人民卫生出版社的《指南》罗列出51个 病种，实际是70多个疾病。 看这些从数量上够了， 但要注意，其中有些原则性的错误。 例如：163页11行，肛裂位置截石位12 点（实际应该是膝肘位）。
【治疗原则】 1.非药物治疗：戒烟、限 酒、限盐、减体重、有氧运动 2.药物治疗 (1)降血压药物治疗：长期 维持用药。
(2)控制心衰：应用利尿，强 心，血管扩张剂，酌情使用β 受体阻滞剂 (3)降脂治疗
病历摘要5： 病历摘要5
男性，32岁。消瘦、怕热、 多汗半年。 半年前无明显诱因出现体重 下降、怕热、多汗、心慌、脾 气暴躁，食量增加，每餐由4两 增加至6两，仍有饥饿感。
3.体格检查：贫血貌，上腹压 痛，肠鸣音活跃 4.实验室检查：血红蛋白降低
【鉴别诊断】 1.糜烂出血性胃炎 2.胃癌合并出血 3.食管胃底静脉曲张破裂出血
【进一步检查】 1.首选胃镜检查 2.必要时可行X线钡餐和腹腔 血管造影 3.动态观察血红蛋白和便潜 血的变化
【治疗原则】 1.一般治疗：控制饮食，注 意休息，适当的生活指导。 2.促进溃疡愈合和止血治疗： 首选PPI类抑酸剂
必要的说明
3、掌握病例分析的一般规律
诊断—— 要“全” 诊断依据—— 要“来自病例” 鉴别诊断—— “要病名不要分析” 进一步检查—— 从三方面考虑 ①诊断意义；②鉴别诊断意义； ③观察病情发展 治疗原则—— 不要过于详细， 也不能过于简单
病例分析
(举例)
病历摘要1 病历摘要1：
男性，36岁。间断性上腹痛8 年，复发1月余，黑便2天。 8年前开始，反复于劳累后或 季节变化时出现上腹痛，以空 腹痛为主，疼痛时向腰背部放 散，并伴反酸、嗳气，
实验室检查： 随机查一次血糖为 12.4mmol/L。
【诊断】 Ⅱ型糖尿病
【诊断依据】 1.中年男性，慢性病程 2.典型的临床表现：多饮、多 尿伴乏力、体重减轻 3.实验室检查：随机血糖超过 11.1mmol/L
【鉴别诊断】 1.I型糖尿病 2.甲状腺功能亢进症 3.其它原因引起的血糖升高
【进一步检查】 1.血、尿糖和酮体，血T3、 T4、TSH，电解质、血脂，定期监 测血糖变化，糖化血红蛋白测。 2.眼底检查 3.肝肾功能、心脏功能检查 4.胸片
【鉴别诊断】 1.金黄色葡萄球菌肺炎 2.克雷白杆菌肺炎 3.肺结核 4.肺脓肿
【进一步检查】 1.痰培养＋药敏，痰涂片抗 酸染色，找结核菌 2.血培养+药敏 3.血气分祈 4.电解质、肝肾功能检查 5.复查胸片
【治疗原则】
1.抗休克治疗：扩容、使用血 管活性药物 2.控制感染（青霉素或其他β 内酰胺类及广谱抗生素）
2.有外科手术适应证者可选用 手术治疗 3.辅助治疗。可用心得安控制 交感神经兴奋性增高的症状
病历摘要6 病历摘要6：
男性，30岁，寒战、高热、咳 嗽、气促3天。 3天前受凉后突然出现寒战、高 热，体温4O℃，以午后、晚间为 重，咳嗽咯暗红色血痰，
右侧胸痛，深吸气及咳嗽时加 重，伴气促。近1天烦躁，出 汗，四肢厥冷。食欲差，尿少， 既往体健。
既往史：无慢性肾炎病史。 家族史：父母均患高血压病。 个人史：吸烟10年，每天1包。 近15年来，每天饮酒2～3两。 近2～3年来发现血脂高。
查体：T36.5℃．P89次/分。 R18次/分，BP160/100mmHg,神 志清，巩膜无黄染，口唇无紫 绀，双肺底可闻及湿性啰音，心 尖呈抬举性搏动，心界向左下扩 大。
大便每天2～4次，为成形便，无 粘液。近二周来心慌加重，写字 时出现手抖。 既往身体健康。
体格检查：T36.9℃，P110次/min， R17次/min，BP110／70mmHg。神 志清楚，检查合作，语言较多， 急躁，两眼球稍突出，目光有神， 瞬目减少，辐辏能力减弱。
甲状腺中度肿大，未触及结节， 可闻及血管杂音，颈静脉无怒 张。双肺无异常，心界不大， 心搏有力，心率110次/min，律 齐，心尖部闻及2/6级收缩期杂 音，较局限。肝、脾均未触及， 下肢无浮肿。
血常规： WBC 12.6×109/L 中性粒细胞 78％ Hb 142g/L 血淀粉酶 256 IU／L
心电图大致正常 腹平片示结肠胀气，未见膈下 游离气体，未见气液平面
【诊断】 急性胰腺炎（水肿型或轻型）
【诊断依据】 l.患者中年男性，高脂血症， 急性起病 2.饮酒后出现持续性上腹痛， 向腰后背部放射，弯腰可减 轻，伴恶心、呕吐
【治疗原则】 1.监测生命体征，维持水、电 解质平衡 2.减少胰腺外分泌: a.禁食、胃肠减压 b.抑酸 c.抑制胰液分泌
3.抑制胰酶活性 4.对症及抗菌药物治疗
病历摘要3：
男性，45岁，口渴、乏力伴体 重减轻1年余。 1年前无明显诱因出现口渴， 饮水量逐渐增加，每日约3000～ 4000ml，尿量相应增多，食量无 明显增加。感乏力，无明显心悸 气短及多汗症状。
【治疗原则】 1.一般治疗：适当的生活指 导和积极防治并发症 2.饮食治疗（控制饮食） 3.降糖药物治疗
病历摘要4：
男性，48岁，间断性头晕10 年，活动后气短、胸闷2月。 10年前因经常头晕，检查发 现血压增高：160／100mmHg，
此后感头晕时，测血压多在 160～170／100～106mmHg左右， 间断服用北京降压0号治疗，血 压降低不明显，平素在 160～170 ／100mmHg。 近2个月来头晕加重，活动后 胸闷、心慌、气短。
心率89次wenku.baidu.com分，律齐，心尖部 2/6级SM，A2亢进，A2≥P2。腹 平软，肝肋下未触及，腹部未闻 及血管杂音。双下肢无浮肿。
实验室检查： 血常规：Hb 138g/L， WBC 6.8×109/L， PIt 160×109/L,
尿常现： 蛋白（+）糖（－） 血肌酐88umol/L BUN7mmol 血K+5.0mmol/L 空腹血糖 5.6 mmol/L。 总胆固醇 6.lmmol/L。
可加用黏膜保护剂，如有Hp感 染应进行联合除菌治疗。 3.可酌情胃镜下止血或外科手 术治疗。
病历摘要2 病历摘要2：
男性，40岁，持续上腹痛3小时。 3小时前过量饮酒后出现上腹痛， 持续性钝痛并阵发性加重，向腰后 背放射，弯腰能略减轻
伴恶心、呕吐、大汗，呕吐2 次，为胃内容物，无咖啡样物， 呕吐后腹痛无缓解。无发热、 意识障碍、呼吸困难，二便正 常。既往高脂血症2年，无心 脏病、溃疡病、胆石症病史， 无手术史、药敏史
查体：T39.5℃，P11O次/分， R28次/分．BP76/46mmHg。急性 热病容， 神志模湖，烦躁，不 能正确回答问题．皮肤黏膜未 见出血点。巩膜无黄染、口唇 发绀，
右上肺叩诊浊音，呼吸音弱， 语颤增强，可闻及支气管呼吸音， 心率110次/分，律齐，心脏各瓣 膜区未闻及杂音，腹平软，无压 痛，肝脾肋下未触及，双下肢无 浮肿，肢端冰凉、发绀。
实验室检查： Hb WBC 105g/L 6.5×109/L
N70％，L30％ pIt
9/L 130×10
【诊断】 十二指肠球部溃疡 上消化道出血 失血性贫血
【诊断依据】 1.明确的诱因：季节变化、劳 累、受凉 2.典型的临床表现：慢性、周 期性发病，规律性疼痛（饥饿痛 为主），进食后症状可缓解；排 黑便伴体循环不足的表现