(精品)医学课件：肺炎
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作出诊断
22
23
（二）医院获得性肺炎（HAP） 定义：
入院时不存在、也不处于潜伏期，入院48小时后在医院 （包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。
常见病原体：
• 无感染高危因素患者： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌、肺炎 克雷白杆菌、不动杆菌等
• 有感染高危因素患者： 铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌、金葡菌等
14
(二)小叶性(支气管性)肺炎
病原体 支气管
细支气管 终末细支气管 炎症
肺泡 • 病原体有肺炎球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎
支原体及军团菌等 • X线：沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影
15
16
(三)间质性肺炎
病原体 血管和淋巴管
肺间质炎症 呼吸道症状较轻 异常体征较少(Velcro)
• 致病菌有细菌、支原体、衣原体、病毒及肺孢子菌等 • X线：不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状
致病菌
（七）尿抗原检测：目前常用的有肺炎球菌尿抗 原和军团菌尿抗原
43
（八）经验治疗
1、病原学诊断阳性率和特异性不高 2、培养结果滞后 3、估计可能病原体 社区获得性或院内获得性 临床特征和X线
44
• 常见肺炎的症状、体征和X线特征
病原体 肺炎链球菌
金黄色葡萄球 菌
肺炎克雷白杆 菌
铜绿假单胞菌
1.主要标准： ①需要有创机械通气 ②感染性休克需要血管收缩剂治疗
2.次要标准： ①呼吸频率≥30次/分 ②氧合指数（PaO2/FiO2）≤250 ③多肺叶浸润
39
④意识障碍/定向障碍 ⑤氮质血症（BUN ≥ 20mg/dl） ⑥白细胞减少（＜4*109 /L） ⑦血小板减少（＜10*109 /L ） ⑧低体温（＜36℃）
（一） 病因： 肺炎球菌 G+ 有86个血清型 成人致病菌多属1～9及12型 第3型毒力最强 致病力：细菌荚膜 存活时间：痰中—数月 阳光直射—1小时 52C—10分钟
56
→
57
（二） 发病机制：
肺炎球菌寄居口腔及鼻咽部
冬春多见 人体免疫功能
下呼吸道肺泡内繁殖
细菌荚膜对组织的侵袭
肺泡壁水肿+红白细胞渗出
性肺炎 过敏原嗜酸性粒细胞性肺炎 (七）免疫低下相关性肺炎（ICHP）
8
二、解剖分类
(一)大叶性(肺泡性)肺炎 病原体 呼吸道 肺泡炎症 肺泡间孔（Cohn孔）
其他肺泡炎症
肺段或肺叶炎症 • 致病菌多为肺炎球菌 • X线：肺段或肺叶的实变阴影
9
右中叶肺炎正侧位片 10
11
12
13
肺炎 CT片纵隔窗
27
[临床表现]
• 可轻可重，决定于病原体和宿主状态 • 常见症状：
发热、咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重 脓性痰、血痰、胸痛 病变范围大，可有呼吸困难、呼吸窘迫
• 体征：
早期无明显异常 重症可有气急、发绀 肺实变时叩诊浊音、语颤、支气管呼吸音 和湿罗音
28
（四）健康护理相关性肺炎 （HCAP）
• 介于CAP和HAP之间 • 90天内住院≥2次 • 长期居住护理院 • 30天内接受过静脉治疗 • 门诊血透
PaO2 、PaCO2
片状或斑片状 大多正常
D二聚体
↑
正常
肺动脉造影（CTPA)
确诊
-
36
（五）非感染性肺部浸润 如：肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、 肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等
37
二、评估严重程度 （一）决定因素
1.局部炎症程度 2.肺部炎症的播散 3.全身炎症反应程度
38
（二）美国重症肺炎标准：
不定 上叶或下叶背段多见
(+) TB菌 无效 有效
肺炎 发热咳嗽咳痰
多为 下叶多见
(-) 细菌 有效 无效
33
（二）肺癌：
症状 血白分 X线 痰检 纤支镜
肺癌
癌性低热痰中带血 不
分叶状或毛刺样 脱落细胞 肺癌细胞
肺炎
发热咳嗽咳痰
片状或斑片状 细菌 细菌
34
（三）急性肺脓肿：
急性肺脓肿
症状
大量脓臭痰
肺炎
(Pneumonia)
复旦大学附属金山医院 呼吸科 胡志雄
1
第一节 肺炎概述
肺炎是指肺实质（终末气道、肺泡）和 肺间质(包括结缔组织及血管、淋巴管、 神经)的炎症,可由病原微生物、理化因素、
免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎 是最常见的肺炎。
2
[流行病学]
发病率： • 社区获得性肺炎1.2% • 医院获得性肺炎0.5～1% 死亡率： • 门诊肺炎1～5% • 住院肺炎平均12% • ICU肺炎约40%
⑨低血压（＜90/60mmg） ▲符合1项主要指标或三项次要标准以上者可诊断为
重症肺炎。
40
三、确定病原体
（一）痰培养
✓ 2h内送检，先涂片，光镜下每低倍视野达到如下
标准为污染相对较少的“合格”标本接种培养
鳞状上皮细胞10个
白细胞25个
鳞状上皮细胞：白细胞1：2.5
✓ 痰菌浓度107cfu/ml——致病菌
两肺中下叶纹理增 粗，空洞内可有球 影，可随体位移动； 胸膜为基底的楔形 影，内有空洞；晕 轮征和新月征
47
[治疗]
抗感染 ——最主要环节 一、经验性治疗 二、病原体治疗: 根据痰菌培养和药敏. 三、重症肺炎治疗
抗菌活性强、抗菌谱广、足量、联合用药 糖皮质激素、机械通气、支持治疗
48
四、用药注意:
大叶性肺炎 病理切片 （灰色肝样 变期
60
[临床表现]
（一）症状： ✓ 病前：常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、
病毒感染史，多有数日上感症状的前驱 ✓ 症状：
• 起病急骤 • 高热、寒战
数小时内可达39～40℃ 高峰多在下午或傍晚或呈稽留热
（四）防污染毛刷 细菌培养浓度103cfu/ml——致病菌
（五）经皮细针吸检 • 优点：敏感性和特异性好 • 缺点：创伤，容易引起并发症（气胸、出血） • 指征：抗菌无效+其他检查不能确定
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（六）血和胸水培养：
培养 血(+)+ 痰(+)相同细菌
血(+)痰(-) +其他不能 解释 胸水(+)
确定 致病菌 致病菌
3
[流行病学]
发病率与死亡率高的原因： • 人口老龄化 • 吸烟 • 基础疾病 • 免疫功能低下 • 病原体变迁 • 医院获得性肺炎发病率 • 病原学诊断困难 • 不合理使用抗生素导致细菌耐药性
4
[病因、发病机制和病理]
病原菌
免疫功能
空气吸入 血流播散 邻近感染蔓延 误吸 人工气管致病菌
肺泡毛细血管充血水肿
53
胸片比较
7月11日治疗前
7月16日治疗五天后54
[预防]
一、加强锻炼，增强体质 二、减少危险因素
吸烟、酗酒 三、增强免疫功能
对老年病人或有基础疾病或免疫功能 低下者，可注射流感疫苗、肺炎疫苗
55
第二节 细菌性肺炎
一、肺炎（链）球菌肺炎 (Pneumococal pneumonia)
[病因、发病机制]
17
间质性肺炎
病理切片
18
间质性肺炎X片
19
20
三、患病环境分类
（一）社区获得性肺炎（CAP）
➢ 定义：
院外获得的肺炎，包括入院后潜伏期内发 生的肺炎。
➢ 常见病原体：
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌
支原体
衣原体
病毒（流感、副流感、腺、呼吸道合胞）
21
➢ 临床诊断依据： ①新近出现的咳嗽咳痰或原有呼吸道症状加重 ②发热 ③肺实变体征和（或）闻及湿罗音 ④ WBC10109/L或4109/L，伴或不伴N核左移 ⑤X线示片状、斑片状阴影或间质改变，伴或不伴胸腔积液 以上①～ ④项中任何1项加第⑤项，除外非感染性疾病可
52
七 病情评价
治疗48～72h后评价，治疗有效表现为： 体温、症状改善、临床状态稳定、血白分或恢复正常。 而X线病灶吸收较迟
72h后无效，原因可能有： ①药物未能覆盖致病菌或细菌耐药 ②特殊病原体感染如TB、真菌、病毒 ③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制） ④非感染性疾病误诊为肺炎 ⑤药物热
军团菌 支原体
高热、肌痛、相对缓脉 下叶斑片浸润，进 展迅速，无空洞
起病缓，可小流行，乏 力、肌痛头痛
下叶间质性支气管
肺炎，3～4周可自
行消散
46
病原体 念珠菌
曲霉菌
病史、症状和体征
X线征象
慢性病史，畏寒、高热、 双下肺纹理增多，
粘痰
支气管肺炎或大片
浸润，可有空洞
免疫力严重低下，发热、 干咳或棕黄色痰、胸痛、 咯血、喘息
X线
脓腔及液平
常见致病 金葡、肺球、其他
菌
G-、厌氧菌
肺炎 发热咳嗽咳痰 片状或斑片状 肺炎球菌
35
（四）肺血栓栓塞症
肺血栓栓塞症
肺炎
危险因素 临床表现
静脉炎、心肺疾病、创 免疫功能 伤、手术、肿瘤
咯血、晕厥、呼吸困难 发热咳嗽咳痰
X线
区域性肺纹理、尖端
（胸片、CT、MRI） 指向肺门的楔形阴影
血气分析
29
（五）免疫低下宿主肺炎（ICHP）
• HIV/AIDS • 肿瘤 • 化疗 • 器官移植
30
（六）其他
• 老年人肺炎 • 儿童肺炎
31
[诊断与鉴别诊断]
一、确定肺炎诊断: 临床表现+X线检查
32
二、鉴别诊断
（一）肺结核
症状
血白分 X线 OT试验 痰检 抗感染 抗TB
肺结核 午后低热、夜间盗汗
年龄 有无基础疾病 社区获得性还是医院获得性肺炎 住在普通病房还是ICU病房 住院时间长短 肺炎的严重程度
49
五、治疗原则：
➢ 一旦诊断，尽早用药 ➢ 病情稳定，方可从静脉改为口服 ➢ 疗程至少5天，多为7-10天或更长 ➢ 体温正常48-72小时，无肺炎任何一项不稳定
征象方可停药。
50
纤维蛋白渗出
肺炎
细胞浸润
治疗
痊愈（少数遗留瘢痕）
5
[分类] 一、病因分类
(一)细菌性肺炎： 1.需氧G+球菌：肺炎球菌 金葡菌 2.需氧G-杆菌：肺克 流感 绿脓 3.厌氧杆菌： 棒状 梭形等
链球菌等 肠杆 变形等
(二)非典型病原体肺炎： 军团菌 支原体 衣原体等
6
（三）病毒性肺炎： 冠状病毒 呼吸道合胞病毒 巨细胞病毒 SARS
大肠埃希菌
病史、症状和体征
X线征象
起病急、寒战、高热、 肺叶或肺段实变，
咳铁锈色痰、胸痛、肺 无空洞，可伴胸腔
实变体征
积液
起病急、寒战、高热、 肺叶或小叶浸润，
脓血痰、气急、毒血症 早期空洞，脓胸，
症状、休克
可见液气囊腔
起病急、寒战、高热、 肺叶或肺段实变，
全身衰竭、咳砖红色胶 蜂窝状脓肿，叶间
冻状痰
24
感染途径
• 误吸（aspration） • 气溶胶吸入（inhalation） • 其他 交叉污染
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➢ 临床诊断依据： X线出现新的或进展的肺部浸润影
加上下列2项可作出诊断 ① 发热38C ② WBC或 ③ 气道脓性分泌物
26
诊断
• 临床 • 病原学 • 病情和多耐药（MDR）
危险因素1、90天内用过抗生素 2、住院≥ 5天。MV ≥ 7天(VAP) 3、定期静脉滴注或透析 4、居住护理院 5、免疫抑制 5、所在社区或ICU存在高频率耐药
肺泡间孔
肺段或肺叶炎症（肺炎）
胸膜
胸膜炎
血管、淋巴管
肺外感染
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[病理]
充血期（肺组织充血水肿、肺泡内浆液渗出）
红肝变期（红细胞渗出）
灰肝变期（白细胞浸润、吞噬细菌） 消散期 多数 纤维蛋白溶解吸收、肺泡重新充气
少数
纤维蛋白吸收不完全+成纤维细胞形成
治疗不及时
机化性肺炎
脓胸或肺外感染
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正常肺组 织 病理切片
隙下坠
毒血症症状明显、脓痰，弥漫性支气管炎，
可呈来自百度文库绿色
早期肺脓肿
原有慢性病，发热、脓 支气管肺炎，脓胸 痰、呼吸困难
45
病原体
病史、症状和体征
X线征象
流感嗜血杆菌 高热、呼吸困难、衰竭
厌氧菌
吸入病史，高热、腥臭 痰、毒血症症状明显
支气管肺炎、肺叶 实变、无空洞
支气管肺炎、脓胸、 脓气胸，多发性肺 脓肿
腺病毒
流感病毒
麻疹病毒
单纯疱疹病毒等
H7N9
Ebola virus
（四）真菌性肺炎：
白色念珠菌 曲霉菌 隐球菌
肺孢子菌
放线菌等
（五）其他病原体所致肺炎： 结核菌 立克次体 弓形虫 寄生虫等
7
(六)理化及过敏因素所致肺炎： 放射线损伤放射性肺炎 吸入化学物质（如胃酸）化学性肺炎 吸入或内源性脂类物质产生炎症反应类脂
治疗考虑
• 早发、轻中症、无MDR危险因素HAP/ VAP
• 晚发、重症、具有MDR危险因素HAP/ VAP 危险因素：ICU﹥7天、先期用抗生素、 ﹥65岁、金黄色葡萄球菌携带者、涂片 见G+球菌、严重脓毒血症 ≥2项，应联合用覆盖MASA
51
六、肺炎临床稳定标准
①T≤37.8℃ ②HR≤100次／分 ③R≤24次／分 ④BP收缩压≥90mmHg ⑤SaO2 ≥90%或PaO2≥60㎜Hg ⑥能够口服进食 ⑦精神状态正常
104cfu/ml——污染菌
介于两者之间，重复痰培养连续分离到相同细
菌，浓度为105～106cfu/ml两次以上，也可认为是
致病菌
41
（二）纤支镜或人工气道吸引 细菌培养浓度105cfu/ml——致病菌 <105cfu/ml——污染菌
（三）支气管肺泡灌洗: 细菌培养浓度104cfu/ml--致病菌
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（二）医院获得性肺炎（HAP） 定义：
入院时不存在、也不处于潜伏期，入院48小时后在医院 （包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。
常见病原体：
• 无感染高危因素患者： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌、肺炎 克雷白杆菌、不动杆菌等
• 有感染高危因素患者： 铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌、金葡菌等
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(二)小叶性(支气管性)肺炎
病原体 支气管
细支气管 终末细支气管 炎症
肺泡 • 病原体有肺炎球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎
支原体及军团菌等 • X线：沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影
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(三)间质性肺炎
病原体 血管和淋巴管
肺间质炎症 呼吸道症状较轻 异常体征较少(Velcro)
• 致病菌有细菌、支原体、衣原体、病毒及肺孢子菌等 • X线：不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状
致病菌
（七）尿抗原检测：目前常用的有肺炎球菌尿抗 原和军团菌尿抗原
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（八）经验治疗
1、病原学诊断阳性率和特异性不高 2、培养结果滞后 3、估计可能病原体 社区获得性或院内获得性 临床特征和X线
44
• 常见肺炎的症状、体征和X线特征
病原体 肺炎链球菌
金黄色葡萄球 菌
肺炎克雷白杆 菌
铜绿假单胞菌
1.主要标准： ①需要有创机械通气 ②感染性休克需要血管收缩剂治疗
2.次要标准： ①呼吸频率≥30次/分 ②氧合指数（PaO2/FiO2）≤250 ③多肺叶浸润
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④意识障碍/定向障碍 ⑤氮质血症（BUN ≥ 20mg/dl） ⑥白细胞减少（＜4*109 /L） ⑦血小板减少（＜10*109 /L ） ⑧低体温（＜36℃）
（一） 病因： 肺炎球菌 G+ 有86个血清型 成人致病菌多属1～9及12型 第3型毒力最强 致病力：细菌荚膜 存活时间：痰中—数月 阳光直射—1小时 52C—10分钟
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（二） 发病机制：
肺炎球菌寄居口腔及鼻咽部
冬春多见 人体免疫功能
下呼吸道肺泡内繁殖
细菌荚膜对组织的侵袭
肺泡壁水肿+红白细胞渗出
性肺炎 过敏原嗜酸性粒细胞性肺炎 (七）免疫低下相关性肺炎（ICHP）
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二、解剖分类
(一)大叶性(肺泡性)肺炎 病原体 呼吸道 肺泡炎症 肺泡间孔（Cohn孔）
其他肺泡炎症
肺段或肺叶炎症 • 致病菌多为肺炎球菌 • X线：肺段或肺叶的实变阴影
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右中叶肺炎正侧位片 10
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肺炎 CT片纵隔窗
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[临床表现]
• 可轻可重，决定于病原体和宿主状态 • 常见症状：
发热、咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重 脓性痰、血痰、胸痛 病变范围大，可有呼吸困难、呼吸窘迫
• 体征：
早期无明显异常 重症可有气急、发绀 肺实变时叩诊浊音、语颤、支气管呼吸音 和湿罗音
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（四）健康护理相关性肺炎 （HCAP）
• 介于CAP和HAP之间 • 90天内住院≥2次 • 长期居住护理院 • 30天内接受过静脉治疗 • 门诊血透
PaO2 、PaCO2
片状或斑片状 大多正常
D二聚体
↑
正常
肺动脉造影（CTPA)
确诊
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（五）非感染性肺部浸润 如：肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、 肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等
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二、评估严重程度 （一）决定因素
1.局部炎症程度 2.肺部炎症的播散 3.全身炎症反应程度
38
（二）美国重症肺炎标准：
不定 上叶或下叶背段多见
(+) TB菌 无效 有效
肺炎 发热咳嗽咳痰
多为 下叶多见
(-) 细菌 有效 无效
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（二）肺癌：
症状 血白分 X线 痰检 纤支镜
肺癌
癌性低热痰中带血 不
分叶状或毛刺样 脱落细胞 肺癌细胞
肺炎
发热咳嗽咳痰
片状或斑片状 细菌 细菌
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（三）急性肺脓肿：
急性肺脓肿
症状
大量脓臭痰
肺炎
(Pneumonia)
复旦大学附属金山医院 呼吸科 胡志雄
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第一节 肺炎概述
肺炎是指肺实质（终末气道、肺泡）和 肺间质(包括结缔组织及血管、淋巴管、 神经)的炎症,可由病原微生物、理化因素、
免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎 是最常见的肺炎。
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[流行病学]
发病率： • 社区获得性肺炎1.2% • 医院获得性肺炎0.5～1% 死亡率： • 门诊肺炎1～5% • 住院肺炎平均12% • ICU肺炎约40%
⑨低血压（＜90/60mmg） ▲符合1项主要指标或三项次要标准以上者可诊断为
重症肺炎。
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三、确定病原体
（一）痰培养
✓ 2h内送检，先涂片，光镜下每低倍视野达到如下
标准为污染相对较少的“合格”标本接种培养
鳞状上皮细胞10个
白细胞25个
鳞状上皮细胞：白细胞1：2.5
✓ 痰菌浓度107cfu/ml——致病菌
两肺中下叶纹理增 粗，空洞内可有球 影，可随体位移动； 胸膜为基底的楔形 影，内有空洞；晕 轮征和新月征
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[治疗]
抗感染 ——最主要环节 一、经验性治疗 二、病原体治疗: 根据痰菌培养和药敏. 三、重症肺炎治疗
抗菌活性强、抗菌谱广、足量、联合用药 糖皮质激素、机械通气、支持治疗
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四、用药注意:
大叶性肺炎 病理切片 （灰色肝样 变期
60
[临床表现]
（一）症状： ✓ 病前：常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、
病毒感染史，多有数日上感症状的前驱 ✓ 症状：
• 起病急骤 • 高热、寒战
数小时内可达39～40℃ 高峰多在下午或傍晚或呈稽留热
（四）防污染毛刷 细菌培养浓度103cfu/ml——致病菌
（五）经皮细针吸检 • 优点：敏感性和特异性好 • 缺点：创伤，容易引起并发症（气胸、出血） • 指征：抗菌无效+其他检查不能确定
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（六）血和胸水培养：
培养 血(+)+ 痰(+)相同细菌
血(+)痰(-) +其他不能 解释 胸水(+)
确定 致病菌 致病菌
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[流行病学]
发病率与死亡率高的原因： • 人口老龄化 • 吸烟 • 基础疾病 • 免疫功能低下 • 病原体变迁 • 医院获得性肺炎发病率 • 病原学诊断困难 • 不合理使用抗生素导致细菌耐药性
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[病因、发病机制和病理]
病原菌
免疫功能
空气吸入 血流播散 邻近感染蔓延 误吸 人工气管致病菌
肺泡毛细血管充血水肿
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胸片比较
7月11日治疗前
7月16日治疗五天后54
[预防]
一、加强锻炼，增强体质 二、减少危险因素
吸烟、酗酒 三、增强免疫功能
对老年病人或有基础疾病或免疫功能 低下者，可注射流感疫苗、肺炎疫苗
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第二节 细菌性肺炎
一、肺炎（链）球菌肺炎 (Pneumococal pneumonia)
[病因、发病机制]
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间质性肺炎
病理切片
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间质性肺炎X片
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三、患病环境分类
（一）社区获得性肺炎（CAP）
➢ 定义：
院外获得的肺炎，包括入院后潜伏期内发 生的肺炎。
➢ 常见病原体：
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌
支原体
衣原体
病毒（流感、副流感、腺、呼吸道合胞）
21
➢ 临床诊断依据： ①新近出现的咳嗽咳痰或原有呼吸道症状加重 ②发热 ③肺实变体征和（或）闻及湿罗音 ④ WBC10109/L或4109/L，伴或不伴N核左移 ⑤X线示片状、斑片状阴影或间质改变，伴或不伴胸腔积液 以上①～ ④项中任何1项加第⑤项，除外非感染性疾病可
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七 病情评价
治疗48～72h后评价，治疗有效表现为： 体温、症状改善、临床状态稳定、血白分或恢复正常。 而X线病灶吸收较迟
72h后无效，原因可能有： ①药物未能覆盖致病菌或细菌耐药 ②特殊病原体感染如TB、真菌、病毒 ③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制） ④非感染性疾病误诊为肺炎 ⑤药物热
军团菌 支原体
高热、肌痛、相对缓脉 下叶斑片浸润，进 展迅速，无空洞
起病缓，可小流行，乏 力、肌痛头痛
下叶间质性支气管
肺炎，3～4周可自
行消散
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病原体 念珠菌
曲霉菌
病史、症状和体征
X线征象
慢性病史，畏寒、高热、 双下肺纹理增多，
粘痰
支气管肺炎或大片
浸润，可有空洞
免疫力严重低下，发热、 干咳或棕黄色痰、胸痛、 咯血、喘息
X线
脓腔及液平
常见致病 金葡、肺球、其他
菌
G-、厌氧菌
肺炎 发热咳嗽咳痰 片状或斑片状 肺炎球菌
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（四）肺血栓栓塞症
肺血栓栓塞症
肺炎
危险因素 临床表现
静脉炎、心肺疾病、创 免疫功能 伤、手术、肿瘤
咯血、晕厥、呼吸困难 发热咳嗽咳痰
X线
区域性肺纹理、尖端
（胸片、CT、MRI） 指向肺门的楔形阴影
血气分析
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（五）免疫低下宿主肺炎（ICHP）
• HIV/AIDS • 肿瘤 • 化疗 • 器官移植
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（六）其他
• 老年人肺炎 • 儿童肺炎
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[诊断与鉴别诊断]
一、确定肺炎诊断: 临床表现+X线检查
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二、鉴别诊断
（一）肺结核
症状
血白分 X线 OT试验 痰检 抗感染 抗TB
肺结核 午后低热、夜间盗汗
年龄 有无基础疾病 社区获得性还是医院获得性肺炎 住在普通病房还是ICU病房 住院时间长短 肺炎的严重程度
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五、治疗原则：
➢ 一旦诊断，尽早用药 ➢ 病情稳定，方可从静脉改为口服 ➢ 疗程至少5天，多为7-10天或更长 ➢ 体温正常48-72小时，无肺炎任何一项不稳定
征象方可停药。
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纤维蛋白渗出
肺炎
细胞浸润
治疗
痊愈（少数遗留瘢痕）
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[分类] 一、病因分类
(一)细菌性肺炎： 1.需氧G+球菌：肺炎球菌 金葡菌 2.需氧G-杆菌：肺克 流感 绿脓 3.厌氧杆菌： 棒状 梭形等
链球菌等 肠杆 变形等
(二)非典型病原体肺炎： 军团菌 支原体 衣原体等
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（三）病毒性肺炎： 冠状病毒 呼吸道合胞病毒 巨细胞病毒 SARS
大肠埃希菌
病史、症状和体征
X线征象
起病急、寒战、高热、 肺叶或肺段实变，
咳铁锈色痰、胸痛、肺 无空洞，可伴胸腔
实变体征
积液
起病急、寒战、高热、 肺叶或小叶浸润，
脓血痰、气急、毒血症 早期空洞，脓胸，
症状、休克
可见液气囊腔
起病急、寒战、高热、 肺叶或肺段实变，
全身衰竭、咳砖红色胶 蜂窝状脓肿，叶间
冻状痰
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感染途径
• 误吸（aspration） • 气溶胶吸入（inhalation） • 其他 交叉污染
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➢ 临床诊断依据： X线出现新的或进展的肺部浸润影
加上下列2项可作出诊断 ① 发热38C ② WBC或 ③ 气道脓性分泌物
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诊断
• 临床 • 病原学 • 病情和多耐药（MDR）
危险因素1、90天内用过抗生素 2、住院≥ 5天。MV ≥ 7天(VAP) 3、定期静脉滴注或透析 4、居住护理院 5、免疫抑制 5、所在社区或ICU存在高频率耐药
肺泡间孔
肺段或肺叶炎症（肺炎）
胸膜
胸膜炎
血管、淋巴管
肺外感染
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[病理]
充血期（肺组织充血水肿、肺泡内浆液渗出）
红肝变期（红细胞渗出）
灰肝变期（白细胞浸润、吞噬细菌） 消散期 多数 纤维蛋白溶解吸收、肺泡重新充气
少数
纤维蛋白吸收不完全+成纤维细胞形成
治疗不及时
机化性肺炎
脓胸或肺外感染
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正常肺组 织 病理切片
隙下坠
毒血症症状明显、脓痰，弥漫性支气管炎，
可呈来自百度文库绿色
早期肺脓肿
原有慢性病，发热、脓 支气管肺炎，脓胸 痰、呼吸困难
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病原体
病史、症状和体征
X线征象
流感嗜血杆菌 高热、呼吸困难、衰竭
厌氧菌
吸入病史，高热、腥臭 痰、毒血症症状明显
支气管肺炎、肺叶 实变、无空洞
支气管肺炎、脓胸、 脓气胸，多发性肺 脓肿
腺病毒
流感病毒
麻疹病毒
单纯疱疹病毒等
H7N9
Ebola virus
（四）真菌性肺炎：
白色念珠菌 曲霉菌 隐球菌
肺孢子菌
放线菌等
（五）其他病原体所致肺炎： 结核菌 立克次体 弓形虫 寄生虫等
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(六)理化及过敏因素所致肺炎： 放射线损伤放射性肺炎 吸入化学物质（如胃酸）化学性肺炎 吸入或内源性脂类物质产生炎症反应类脂
治疗考虑
• 早发、轻中症、无MDR危险因素HAP/ VAP
• 晚发、重症、具有MDR危险因素HAP/ VAP 危险因素：ICU﹥7天、先期用抗生素、 ﹥65岁、金黄色葡萄球菌携带者、涂片 见G+球菌、严重脓毒血症 ≥2项，应联合用覆盖MASA
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六、肺炎临床稳定标准
①T≤37.8℃ ②HR≤100次／分 ③R≤24次／分 ④BP收缩压≥90mmHg ⑤SaO2 ≥90%或PaO2≥60㎜Hg ⑥能够口服进食 ⑦精神状态正常
104cfu/ml——污染菌
介于两者之间，重复痰培养连续分离到相同细
菌，浓度为105～106cfu/ml两次以上，也可认为是
致病菌
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（二）纤支镜或人工气道吸引 细菌培养浓度105cfu/ml——致病菌 <105cfu/ml——污染菌
（三）支气管肺泡灌洗: 细菌培养浓度104cfu/ml--致病菌