2018急性缺血性卒中早期管理指南解读 (2)

Barthel index (BI) 评分量表
项目 大便 评分标准 0＝失禁 5＝偶尔失禁 10＝能控制
小便
梳洗 如厕 吃饭 转移
0＝失禁
0＝需帮助
5＝偶尔失禁
10＝能控制
5＝独立洗脸、梳头、刷牙、剃胡须 10＝自理 10＝全面自理 15＝自理
0＝依赖别人 5＝需要部分帮助 0＝依赖
5＝需要部分帮助（夹菜、盛饭）
〉 临床症状的严重程度与梗死体积不匹配的标准为： 〉 A组-年龄80岁及以上，NIHSS大于等于10，梗死体积小于21ml； 〉 B组-年龄小于80岁，NIHSS大于等于10，梗死体积小于31ml； 〉 C组-年龄小于80岁，NIHSS大于等于20，梗死体积31ml到51ml。 〉 梗死体积的判断基于磁共振DWI或者CT灌注，采用RAPID软件进行自动计算。 〉 简单地说，就是临床症状和梗死大小不匹配的卒中，卒中后6到24小时的机械取 栓（DAWN）在临床上是有益的。 〉 目前DAWN和DEFUSE 3是目前仅有的二项超时间窗（> 6小时）证实机械取栓 仍能获益的随机对照试验。但其补充的纳入标准应该严格地用于选择那些可能 受益于机械取栓的患者。
〉 2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南上在神经影像方面有哪些新 的推荐呢？
二、神经影像
〉 1、应建立这样的系统，保证阿替普酶静脉溶栓和/或机械取栓的候选患者中至少50%， 可以在患者到达急诊科20分钟内完成脑部影像学检查。（推荐级别：I,证据水平：BNR ） 〉 2、CT上的MCA高密度征不得作为患者进行阿替普酶溶栓治疗的排除标准；（推荐级 别：III，证据水平：B-R） 〉 3、不推荐在患者进行阿替普酶静脉溶栓前常规行磁共振成像（MRI）检查以除外脑 内微出血（CMBS）；（推荐级别：III，证据水平：B-NR）
〉 2、DAWN研究 〉 DAWN研究是一项多中心前瞻性随机开放标签结局盲法评价的临床试验。研究在 美国、加拿大、欧洲和澳大利亚的26家中心开展，每家中心每年至少开展40例机械取 栓。 〉 患者的入组标准为：年龄大于等于18岁；最后看起来正常到随机的时间6-24小时； 卒中前mRS 0到1分；CTA或MRA证实的颈内动脉颅内段或大脑中动脉M1段或两段同 时闭塞；存在临床症状的严重程度与 梗死体积不匹配。 〉
指南推荐等级和证据水平分级依据
指南（ 首都医科大学宣武医院神经内科、神经外科、 石家庄市第三医院神经内科联合翻译）
〉 2018 年 1 月 24～26 日，国际卒中大会（ISC）在美国洛杉矶举行，这次会议最大 的亮点是发布了 2018 版的 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南，上一版的指南 是 2013 年发布，过去的 5 年中，风云变迁，急性脑卒中早期管理取得了重大的进 展和突破。
〉 脑卒中临床评定量表的基本模式和分类：
分类 残损Impairment
经典量表 NIHSS
评定层次 神经系统功能 +
临床意义
对病人 +++ 对医生
残疾Disability
残障Handicap
Bathel指数
mRS
日常生活能力
回归社会能力
++
+++
Βιβλιοθήκη Baidu++
+
NIHSS评分：
〉 NIHSS评分：美国国立卫生研究院神经功能缺损评分（NIHSS）1、从意识水平 （意识水平提问、意识水平指令）；2、凝视；3、视野；4、面瘫；5、上肢运动； 6、下肢运动；7、共济失调；8、感觉；9、语言；10、构音障碍；11、忽视症。 等11个方面对患者进行评估。
〉 此次更新的内容绝不含糊，与 2013 版的指南相比，新增了 60 条推荐（占 27.6%）， 修改了 103 条推荐（占 47.5%），仅有 54 条推荐没有变化（24.9%）。 〉 因此，这一版指南是值得每一名神经科医生认真学习的版本。换句不太恰当的话说， 如果您还是完全按照 2013 年版的指南来指导临床工作，那么您可能 75% 的临床思 维都是不完全合适或者错误的。
〉 (12) 大脑后动脉区(P) 〉 (13) 脑干区,包括延髓，桥脑和中脑(Po) 〉 (14) 小脑区，包括小脑半球、蚓部(Cb)
最初分值：14分 早期缺血改变每累及一个区域减1分 ASPECTS评分=14－所有14个 区域总分 〉 （1）最低分：0；最高分：14；得分越高，预后越好。 〉 （2）前10项评分总分为10分。0分提示弥漫性缺血累及整个大脑中动脉。评分＞7提 示病人3个月后很有希望独立生活，而≤7提示病人不能独立生活或死亡的可能性大。 如果溶栓治疗后ASPECTS分≤7，其脑出血的危险性是评分＞7的患者的14倍。 〉 （3）ASPECTS评分对功能结果评价的敏感度为0.78，特异度为0.96。
〉 7、对于发病6小时内可能拟行机械取栓的患者，在CT和CTA或MRI和磁共 振血管造影（MRA）之外，不推荐附加额外的影像，如灌注影像。（推荐 级别：III，证据水平：B-R） 〉 8、在发病后6到24小时的前循环LVO患者，推荐通过CTP、DWI、MRI灌 注影像来帮助筛选机械取栓患者，但只有当源于RCT研究（随机对照实验） 的影像学和其他条件均符合标准的患者才可以进行机械取栓。（推荐级别： I，证据水平：A） 〉 整体上看，时间是第一重要的，我们要尽快地通过一站式影像检查来找出 合适机械取栓的患者，尽可能地减少时间延误。如果在6小时内只行常规的 神经影像学就可，如果6小时之外则需要进行灌注影像来帮助筛选机械取栓 患者。
MRS评分：
〉 Rankin 量表是用来衡量脑卒中后患者的神经功能恢复的状况。
FAST
脑卒中的典型症状为头痛、呕吐，很容易与其他疾病混淆，可 以通过“FAST”判断法： 〉 F即face（脸），要求患者笑一下，看看患者嘴歪不歪，脑 卒中病人的脸部会出现不对称，病人也无法正常露出微笑； 〉 A即arm（胳膊），要求患者举起双手，看患者是否有肢体 麻木无力现象； 〉 S即speech（言语），请病人重复说一句话，看是否言语表 达困难或者口齿不清； 〉 T即Time（时间），明确记下发病时间，立即送医；
NIHSS评分结果
评分范围在0-42分，分数越高表示神经受损越严重。
〉 0-1分：正常或趋于正常 〉 1-4分：轻微中风 〉 5-15分：中度中风 〉 15-20分：中重度中风 〉 20-42分：重度中风
Bathel指数：
〉 Bathel指数：指对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决 于对一系列独立行为的测量，总分范围在0-100分。以患者日常实际表现作 为依据，而不以患者可能具有的能力为准。0—20分=极严重功能障碍， 20—45分=严重功能障碍，50—70分=中度功能障碍；75—95分=轻度功能 障碍，100分=ADL自理。
一、背景研究
〉 1、DEFUSE 3研究 〉 它是一项多中心、随机、开放标签、盲法评价结局（PROBE）的临床研究， 旨在明确距最后正常时间6-16小时的大血管（ICA或 M1）闭塞患者，是否可以从 取栓治疗中获益。研究采用RAPID软件，定量评估梗死核心和低灌注区域，入选 低灌注体积 /梗死核心>1.8且最大梗死核心≤70ml的患者，随机接受取栓（任何 FDA批准的取栓装置）或标准药物治疗，主要终点是90天mRS的位移分析 （ordinal analysis）。
〉 2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南于2018年1月24日正式发布。
〉 它集中了近年来的有关卒中治疗的重大研究结果，它较以前的内容又有很多新的突 破。 〉 其中最引人注目的是将DAWN及DIFFUSE 3的研究结果纳入指南，它将改变我们对 急性缺血性卒中早期管理的观点。 〉 机械取栓时间窗从6小时，扩展到16小时或24小时，其实更准确地说是组织窗。组 织窗的概念将广泛传播，其背后是神经影像学的快速进展。 〉 从神经影像和血管内治疗角度来对新指南进行解读。
〉 4、多模态CT和MRI扫描，包含灌注成像，不应延迟阿替普酶静脉溶栓治疗； （推荐级别：III，证据水平：B-NR） 〉 5、对无肾功能损害病史的疑似颅内LVO（大血管闭塞）而又符合血管内治 疗标准的患者，在获得患者的血清肌酐浓度之前，行CTA检查是合理的。 （推荐级别：IIa，证据水平：B-NR） 〉 6、对机械取栓的候选患者，除了颅内血管，颈外动脉和椎动脉影像也可为 病人的准入筛选和血管内治疗计划制定提供有用的信息。（推荐级别：IIa， 证据水平：C-EO）
(8) M1上方的大脑中动脉皮层(M4) (9) M2上方的大脑中动脉皮层(M5) (10) M3上方的大脑中动脉皮层(M6) (11) 大脑前动脉区(A) (12) 大脑后动脉区(P)
〉 CT检查： 〉 皮层下结构区域： 〉 (1) 尾状核 (C) (2) 豆状核 (L) (3) 内囊 (IC) 〉 大脑中动脉皮层： 〉 (4) 大脑中动脉前皮质区(M1 ) (5) 岛叶皮质(I) (6) 大脑中动脉岛叶外侧皮质 区(M2) (7) 大脑中动脉后皮层区(M3) (8) M1上方的大脑中动脉皮层(M4) (9) M2上方的大脑中动脉皮层(M5) (10) M3上方的大脑中动脉皮层(M6) 〉 (11) 大脑前动脉区(A)
ASPECTS评分：
〉 ASPECTS评分：Alberta 卒中操作早期急性卒中分级CT评分（ASPECT） 是急性前循环卒中的标准CT分级系统。
(13) 脑干区,包括延髓，桥脑和中脑(Po) (14) 小脑区，包括小脑半球、蚓部(Cb)
(1) 尾状核 (C) (2) 豆状核 (L) (3) 内囊 (IC) (4) 大脑中动脉前皮质区(M1 ) (5) 岛叶皮质(I) (6) 大脑中动脉岛叶外侧皮质区(M2) (7) 大脑中动脉后皮层区(M3) (12) 大脑后动脉区(P)
0＝完全依赖，不能坐 5＝需要大量（2人）帮助，能坐 10＝需要少量（1人）帮助或指导
活动
0＝不能动（步行） 5＝在轮椅上独立活动
10＝需1人帮助步行（体力或言语指导）
15＝独立步行（可用辅助器）
穿衣
上楼梯 洗澡
0＝依赖
5＝需部分帮助 10＝自理（系开纽扣、拉链、穿鞋）
10＝自理
0＝不能 5＝需要部分帮助（体力或言语指导） 0＝依赖 5＝自理
2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南亮点解读
〉 一：指南中提及的卒中常用相关知识； 〉 二：指南亮点解读； 〉 三：指南内容节选；
名词解释
〉 AHA/ASA：美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/美国卒中协会 （American Stroke Association，ASA）
2018 版的这份指南一共涵盖了共 6 大方面，共 217 条推荐内容。
〉 1、院前卒中管理和系统诊治； 〉 2、急诊评估和治疗； 〉 3、一般支持和急诊处理； 〉 4、AIS 的院内管理：一般支持性治疗； 〉 5、AIS 患者的院内管理：急性并发症的治疗； 〉 6、入院后二级预防：评估。
指南亮点导读
〉 DEFUSE 3研究中有38%的患者不符合2017年的DAWN研究的入组标准，但 研究结果证实：无论是符合DAWN入组标准还是DAWN入组标准以外的患者均从取 栓治疗中获益 ，因此DEFUSE 3不仅再次验证了DAWN研究结果，更是DAWN研 究的扩展。这是一项史上疗效最佳的AIS治疗研究。此外，无论是醒后卒中还是发 病时间明确（发病至随机的中位时间9.5小时）的患者均从取栓治疗中获益。
〉 2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南上在机械取栓方面有哪些新 的推荐呢？
三、机械取栓
〉 1、在考虑对患者采用机械取栓时，不应因观察静脉溶栓的疗效而延误血管 内治疗。（推荐级别：III，证据水平：A） 〉 2、患者应接受机械取栓与支架取栓时应符合以下标准：（1）卒中前mRS 评分0～1；（2）颈内动脉或大脑中动脉的1段闭塞（M1）；（3）年龄 ≥18岁；（4）NIHSS评分≥6分；（5）ASPECTS≥6；（6）症状发作6小 时内开始手术（穿刺）。 （推荐级别 I，证据水平：A） 〉 3、虽然益处不确定，但对严格选择的存在MCA M2 或MCA M3段闭塞的 AIS患者发病6小时内，主要应用支架取栓器进行机械取栓是可行的。（推 荐级别 IIB，证据水平：B-R）