一般情况调查表[001]
调查表[001]
![调查表[001]](https://img.taocdn.com/s3/m/f4fcbf9a3968011ca2009173.png)
序号
部位
单位
数量
颜色
技术参数
1
公共馆一层科技外借室
㎡
选样
片材：规格≥600*600双色拼接 厚度≥ 耐磨层≥
2
公共馆一层社科外借室
㎡
选样
3
公共馆一层儿童阅览室
㎡
选样
卷材：厚度≥ 耐磨层≥ (儿童专用）
4
公共馆一层儿童阅览室
㎡
185
5
公共馆一层儿童阅览室
㎡
185
6ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
公共馆弧形坡道
㎡
100
调 查 表
单位名称
法定代表人
注册资金
企业规模
所持有的资质证书
1.
2.
3.
4.
企业业绩概况
项目名称
联系人姓名及联系方式
（电话、传真、邮箱）
合同金额及时间
（浙江省内及宁波市内的项目）
对技术规格的建议：
1、..........
我方此类型PVC地板价格：
价格是：元人民币/㎡
注*“资质证书”、“企业业绩概况”、“对技术规格的建议”这三项若不够可视情况自行增加
12
学校馆三层外文阅览室
㎡
选样
卷材：厚度≥ 耐磨层≥
13
学校馆三层外文阅览室
㎡
仿木纹
片材：规格≥600*600mm 厚度≥ 耐磨层≥
14
学校馆四层工具书阅览室
㎡
286
选样
片材：规格≥600*600双色拼接 厚度≥ 耐磨层≥
15
学校馆四层电子阅览室
㎡
600
选样
16
学校馆四层科技自然外借室
一般资料调查表完善版
一般资料调查表完善版以下是关于您的一些基本情况的问题1.填写日期 [填空题] *_________________________________2.床号 [填空题] *_________________________________3.年龄 [填空题] *_________________________________4.性别 [单选题] *○男○女5.长期居住地 [单选题] *○城镇○农村6.文化程度 [单选题] *○小学及以下○初中○高中/中专○大专/本科○研究生及以上7.工作状况 [单选题] *○在职○退休○无业○学生8.婚姻状况 [单选题] *○未婚○已婚○离异○丧偶9.子女个数 [单选题] *○0○1○2○3个及以上10.您与谁居住在一起 [单选题] *○独居○与家人合住○保姆/护工○养老机构居住11.您目前的主要照顾者 [单选题] *○无照顾者○亲属（配偶/子女/父母/兄弟姐妹）○保姆/护工12.您的家庭人均月收入 [单选题] *○小于1000元○1000元～3000元○3000元～5000元○大于5000元13.您是否为家庭的主要经济来源 [单选题] *○是○否14.您的医疗费用支出方式 [单选题] *○城镇居民保险○农村合作医疗○职工医保○商业保险○公费○自费以下是与您的疾病可能相关的问题15.您是否曾经由医生确诊过下列疾病 [单选题] *○高血压○糖尿病○以上两者均没有○以上两者均有16.您喝酒吗 [单选题] *○从不喝酒○喝酒○已戒酒17.您吸烟吗？ [单选题] *○从不吸烟○吸烟○已戒烟您（戒烟前）吸烟的时长？ [单选题] *○从不吸烟○5年以下○5-10年○10-20年○20年以上17.您平常运动锻炼吗？ [单选题] *○不锻炼○锻炼15.您一般进行什么锻炼活动？ [单选题] *○不锻炼○散步○跑步○太极拳/八段锦等○广场舞○其他（您可自行填写）_________________您平均一周的运动锻炼频率约为？ [单选题] *○0次○1-2次○3-4次○大于5次生活质量量表填写说明：请您仔细阅读以下题目，根据您最近的真实生活体验，请您选择最符合您实际情况的答案。
需求调查表汇总001
会计学、财务 具有会计证等相关执 北京生源应 本科及以 30周岁及 管理、经济学 业资格证书； 届毕业生 上 以下 、统计学 中共党员优先
2
北京市朝阳区 环境保护局
1
朝阳区环境保护 监测站
全额拨 款
专业技 术岗
环境 监测
十二级
2
负责辖区内污染源监督性监测、 突发污染事件应急监测、建设项 目竣工验收监测，承担处理污染 调查、信访、投诉等相关监测； 负责辖区内各项环境要素的常规 检测分析；负责全区各项污染源 的委托检测。
北京生源应 届毕业生
本科
25周岁及 计算机及相关 以下 专业
无
否
专业技 术岗
十二级
1
北京生源应 届毕业生
本科
25周岁及 图书馆学、信 以下 息资源管理
无
否
3
北京市朝阳区图 书馆
全额拨 款
专业技 术岗
阅读 活动 推广
十二级
1
北京生源应 届毕业生
本科
25周岁及 教育学、心理 以下 学专业
无
否
王露平
87754760
1
管理岗
九级
1
负责房政执法检查，投诉案件处 理等相关事务性工作
北京生源应 届毕业生
本科
25周岁及 以下
法学
无
否
管理岗 2 朝阳区房屋管理 局房屋修缮中心 差额拨 款 专业技 术岗
内勤 管理
九级
1
负责档案材料整理、归档，数据 统计、分析等相关事务性工作
北京生源应 届毕业生
本科
25周岁及 行政管理、法 以下 学
全额拨 款
专业技 术岗
十二级
1
北京生源应 届毕业生
网络游戏成瘾玩家心理健康状况及人格分析
将符合 ｙｕ ｇ ｏｎ 网络成瘾测验量表成瘾标准的
１ 对 象 与 方 法
１１ 研 究对 象 ．
玩 家判 定 为 网 络游 戏 成瘾 玩 家 ３ 设 为研 究 组 ， ７名
２１ 年 ３ ００ 月至 ４ 月从魔兽世界所有服务器 中 随机选取了部分服务器 ，通过在游戏中与玩家交 流征得被试同意后 ，向其发放 问卷 ，由问卷发放
１ ． 一般情 况调 查表 自制一般情况调查 表 ， ．１ ２ 内容包括年龄 、性别 、籍贯 、职 业等社会人 口学
指标． １ ． 网 络 成 瘾 测 验 （ ｔｒｅ ｄ ｉｉｎｔｓ） ．２ ２ ｉｅｎ ｔ ｄｃ ｏ ｔ ｎ ａ ｔ ｅ 该 量 表 由 ２ 项 目组 成 ，５级计 分 （ ～５分 ） ０个 １ ．
ｍｏ ｔ ｏ ｕ ａ ｎ Ｃｈ ｎ ． Ｒｅ ｕｔ Ｉ Ｃ 一 ０， ｔ ｅ ｔｔ ｌ ｃ ｒ ｎ ｌ ｉ ｒ ’ ｃ ｒ ｓ ａ ａ ｔｆ ｍ ｓ ｃ ｏｉ ｉ ａ ｄ ｓ ｐ ｌｒｉ ｉ ａ ｐ ｓ ｌ ｓ ｎＳ Ｌ ９ ｈ ｏａ ｏ ｅａ ｄ ａｌ ｔｎ Ｓｓ ｏ ｅ Ｄ ｒ ｒ ｐ ｙ ｈ ｔ ｓ ｓ ｅ ｏ ｃ ｍ ｎ
根据
２ 中 国互 联 网络 发展 状况 统计 报 ６次
ａｄｃｉ ｉ ｒｅ，Ｉ Ｄ 已成 为 当前 的热 门话 题 ， ｄｉｔｎｄｓ ｄｒ Ａ ） ｏ ｏ 国 内外 已有 大量 学者 对 此 做 了相 关 的研 究 ． 网 络 成瘾 是 指 在无 成 瘾 物 质作 用 下 的 上 网行 为 冲 动 失 控 ，表 现 为 由于过 度 使用 互 联 网 而 导致 个 体 明 显 的社会 、心 理 功能 损 害 ，是 一 种 与 上 网有 关 的 包
初产妇一般情况调查表
初产妇一般情况调查表1、1.您的电话号码【填空题】________________________2、2.您的年龄【填空题】________________________3、3.本人是否是独生子女【单选题】○ 否○ 是4、4.婚姻状况【单选题】○ 未婚○ 己婚○ 离异○ 丧偶5、5.您的文化程度【单选题】○ 初中及以下○ 高中或中专○ 大专或本科○ 硕士及以上6、6.您的职业【单选题】○ 无业○ 农民○ 工人○ 事业单位○ 其他7、7.您丈夫的文化程度【单选题】（选填）○ 初中及以下○ 高中或中专○ 大专或本科○ 硕士及以上8、8.您丈夫的职业【单选题】（选填）○ 无业○ 农民○ 工人○ 事业单位○ 其他9、9.人均月收入【单选题】○ ＜2000元以下○ 2000-4000元○ 4000-6000元○ ＞6000元10、10.曾经有无不良孕产史【单选题】○ 无○ 有( 如自然流产、早产、死胎、死产、难产、宫外孕等)11、11.此次怀孕是否为计划内【单选题】○ 否○ 是12、12.您及您的家人是否对宝宝的性别有期盼【单选题】○ 无○ 有13、13.夫妻关系【单选题】○ 好○ 一般○ 差14、14．最近一周的睡眠质量【单选题】○ 良好○ 一般○ 偶尔失眠○ 经常失眠15、15．育儿健康知识来源于(可多选) 【单选题】○ 书刊○ 录像○ 网络○ 父母○ 朋友○ 孕妇学校○ 其他16、16.您怀孕期间，谁主要照顾您【单选题】○ 丈夫○ 公婆○ 父母○ 兄弟姐妹○ 自理○ 其他。
一般情况调查表
一般情况调查表1.您实验室所在医院的等级为：.三级甲等 . 三级乙等 . 二级甲等 . 二级乙等 .其他2.您实验室所在医院的类别为？.综合医院 .专科医院 .中西医结合医院 .中医医院 .妇幼保健院 .其他3.实验室所在医院床位数？以上4.您实验室所在医院是否有医院信息系统（）和实验室信息系统（）？.有和 .有无 .无有 .无和5.您实验室是否通过美国病理学家学会()认可？.是 .否6.您实验室是否通过认可？.是 .否7.您实验室是否有条码系统？.是 .否8.标本采集时，条码标签的生成是通过还是获得？.仅 .仅 .两者都有 .无条码系统9.门诊、急诊和住院部（病房）的静脉采血由检验科还是护理部负责？.门诊、急诊和病房都由护理部负责.门诊和急诊由检验科负责，病房由护理部负责.门诊由检验科负责，急诊和病房由护理部负责.急诊由检验科负责，门诊和病房由护理部负责.其它（请描述）：10.以下哪种人员为您医院病房（住院部）最常见的标本采集人员？.护士（隶属于检验科）.护士（隶属于护理部）.检验科工作人员.临床医生.其它（请描述）：11.以下哪种人员为您医院门诊部门最常见的标本采集人员？.护士（隶属于检验科）.护士（隶属于护理部）.检验科工作人员.临床医生.其它（请描述）：12.以下哪种人员为您医院急诊部门最常见的标本采集人员？.护士（隶属于检验科）.护士（隶属于护理部）.检验科工作人员.临床医生.其它（请描述）13.实验室是否对采血人员进行采血技术或采血要求的培训？.每年一次 .半年一次 .每季度一次 .每月一次 .没有定期培训，但出现问题时进行针对性培训 .其它（请描述）：14.您医院使用的采血管的生产厂家是？（可多选）.美国 .德国非可替 .日本积水 .阳普 .拱东 .康健 .瑞奇 .其它（请描述）：15.正在使用的采血系统的各个组分是否是配套的？.是 .否16.购买新的采血管时是否对新的采血管进行性能验证？.是 .否17.您医院对采血管的日常保存是否有温度要求？.是（℃） .否18.您实验室对采血顺序是否有明确要求？（如果回答否，跳过和题）.是 .否19.请根据您室规定的采血顺序对下列采血管进行排序（不在采血顺序规定范围内的采血管可以不参与排序）。
一般资料调查表 (1)
一般资料调查表1.您的姓名：__________ [填空题] *2.您的性别： 1.男 2.女 [单选题]○选项1○选项23.您的年龄：__________岁 [填空题] *4.您的文化程度：①小学及以下②初中③高中/中专④大专及以上 [单选题]○选项1○选项2○选项3○选项45.您的职业：①农民②公务员/事业单位③企业职工④离/退休⑤无业⑥其他 [单选题]○选项1○选项2○选项3○选项4○选项56.您的居住地：①城市②城镇/县城③农村 [单选题]○选项1○选项2○选项37.植港期间主要照顾者：①配偶②自我照顾③父母、兄妹或子女④保姆/护工⑤其他，具体为 [单选题]○选项1○选项2○选项3○选项4○选项5○选项6 _________________8.您的付费方式：①医疗保险②社保③自费 [单选题]○选项1○选项2○选项39.置港天数：①小于30天②30-60天③60-90天④大于90天 [单选题]○选项1○选项2○选项310.您的输液港类型：①手臂港②胸壁港 [单选题]○选项1○选项211.您带港期间主要的工作状态：①在家工作②带病在家休息③在单位上班④退休[单选题]○选项1○选项2○选项3○选项412.您的疾病诊断为： [填空题] *_________________________________13.是否有合并症：Ⅰ：2 型糖尿病；Ⅱ高血压；Ⅲ心脏病；ⅣCOPD；Ⅴ：痛风；Ⅵ其他 [多选题] *□选项一：否□选项二：是 _________________1.您是否有过其他中心静脉置管史：①CVC_______次，植入部位_______②PICC_______次，植入部位③TCVC_______次，置入部位④TIAP_______次，植入部位_______。
[填空题] *2.您是否接受过输液港健康教育？①否②是，在以下哪几个阶段接受的？Ⅰ输液港使用指标Ⅱ置港前准备Ⅲ置港中配合Ⅳ置港后自我管理Ⅴ静脉输液港维护 [单选题]○选项1○选项2 _________________3.您从以下哪些途径查阅管路信息： [多选题]□①输液港植入登记本□②纸质或电子病历□③咨询医护人员□④移动医疗APP□⑤其他，具体为 _________________4.您的输液港植入登记本对您的管路信息是否记录完整？ [单选题]○①是○②否5.您出院后是否遵循28天维护间隔定期维护输液港？①是②否，次未按时维护，延迟天 [单选题]○选项1○选项2 _________________6.您是否已出现输液港并发症：①否②是，具体为Ⅰ中心静脉导管相关血流感染(CRBSI)Ⅱ血栓Ⅲ导管堵塞Ⅳ导管异位Ⅴ导管断裂Ⅵ其他，具体为 [单选题]○选项1○选项2 _________________7.您治疗间歇期维护≥3次的场所： [多选题]□①原发病治疗病区□②静脉输液治疗门诊□③居住地就近有中心静脉管路维护资质的医院□④社区、卫生院、诊所□⑤其他，具体为 _________________8.您希望出院后通过哪些方式对您的输液港进行随访： [多选题]□①电话随访□②静脉治疗专科门诊维护时随访□③输液港APP进行随访□④家庭访视□⑤社区随访□⑥其他 _________________9.您希望出院后通过哪些方式获取输液港相关知识或指导： [多选题] □①开展输液港专题活动：讲座、专题报道等□②网站或浏览器□③医疗APP软件□④输液港植入病友交流会□⑤线上咨询医务人员□⑥健康指导手册□⑦视频或直播□⑧返院咨询或社区咨询□⑨其他形式的护理服务 _________________10.您是否愿意使用移动医疗APP参与输液港全程管理：①是②否 [单选题]○选项1○选项2 _________________11.你希望提供输液港全程管理的人员有哪些： [多选题]□①输液港植入医师□②静疗专科护士□③病房维护/管理/护理护士□④静脉治疗门诊护士□⑤放射科□⑥检验科□⑦介入科□⑧其他，具体为 _________________1.您对智能手机操作熟练程度： [单选题]○①完全不熟练○②入门○③比较熟练○④非常熟练2.您是否使用过或正在使用移动医疗APP进行健康/疾病管理？①使用过②从未使用过(使用过回答第3、4、5题，未使用过回答第6题) [单选题]○选项1○选项23.对使用过医疗类 APP 的效果评价： [单选题]○①有帮助，帮助很大○②有帮助，但不明显○③无帮助4.您使用移动医疗APP的频率： [单选题]○①每天使用○②经常使用○③偶尔使用5.您愿意使用APP进行输液港全程管理的原因？ [多选题] □①功能性强□②方便输液港、管路自我管理□③便于获得管路的相关知识□④医护人员或朋友家人的推荐□⑤可在线咨询，节省诊疗时间和经济成本□⑥安全可靠□⑦可随时记录并查询健康情况□⑧下载使用免费6.您不愿意或不经常使用APP的原因？ [多选题]□①没有需要的功能□②软件操作太复杂，运行起来不流畅□③对相关人员或信息可信度、专业度怀疑□④不能保证移动医疗服务质量□⑤在线服务不及时，应答慢，效率低□⑥传统的就医习惯很难改变□⑦不安全，担心个人信息泄露□⑧软件宣传力度不够，不了解□⑨现有的技术法律法规、运行机制不成熟□⑩网上诊疗缺乏科学性和严谨性，担心上当受骗□⑪其他 _________________7.如果条件成熟，您是否愿意下载APP进行全程管理吗①否②是，您最希望的平台类型是Ⅰ应用程序(APP) Ⅱ公众号Ⅲ小程序Ⅳ网页或链接Ⅴ其他，具体为[单选题]○选项1○选项2 _________________8.如果使用移动医疗APP进行输液港全程管理，您希望它包含哪些内容？ [多选题]□①导管的基本知识□②导管相关性并发症处理的指导□③带管的自我管理知识□④带港期间日常生活指导□⑤导管的维护知识□⑥导管应急处理指导□⑦带管期间功能锻炼知识□⑧心理调适技巧□⑨其他，具体为 _________________9.您希望使用移动医疗APP进行输液港全程管理，具有什么功能？ [多选题] *□①提醒功能(维护提醒、检查提醒) □②记录功能(记录植港时间，置管长□③在线咨询(与专业医务人员在线问□④在线随访功能度)答)□⑤病友交流□⑥搜索功能(对APP内容进行搜索)□⑦问卷自测(监测自己对输液港知识掌握情况)□⑧其他，具体为_________________。
公众意见调查表[001]
![公众意见调查表[001]](https://img.taocdn.com/s3/m/9269269a31126edb6e1a100c.png)
空气污染
水污染
固废污染
水生生态破坏
6、您对港区的开发、港口的建设较为担忧的问题是
噪声空Biblioteka 污染水污染固废污染
水生生态破坏
占地赔偿问题
经济发展问题
7、您希望用何种方式降低您生活区域附近的港口可能产生的环境影响
不建设
调整规划地点
建设同时采取适当环保对策
8、您认为潮州港的发展会对本地的经济发展影响如何
积极促进
公众意见调查表
姓名
性别
年龄
学历
单位
职务
1、您是否了解潮州港目前发展的现状
了解
了解部分
不知道
2、您是否了解潮州港总体规划的相关内容
了解
了解部分
不了解
3、您是否支持潮州港总体规划发展目标和规划方案
支持
反对（注明理由）
4、您认为您所在的港口建设及港区发展对其周围环境的影响程度如何
显着影响
影响不大
不影响
5、这种环境影响主要体现在哪些方面（多选）
影响不大
消极阻碍
原因
9、潮州港总体规划的实施可能对您的生活造成哪些有利的和/或不利的环境影响
10、针对对港口建设中您所担忧、关心的问题，谈谈您的解决的建议、意见和要求
11、在总体规划的制订和实施中应首要解决的问题是什么
12、您期望总体规划的环境保护工作最终要实现的目标是什么
其他意见和建议：
2011年 月 日
互联网+政务服务平台有关情况调查表[001]
![互联网+政务服务平台有关情况调查表[001]](https://img.taocdn.com/s3/m/b74b3f46aeaad1f347933f45.png)
“互联网+政务服务”平台有关情况调查表
（省政府各部门填报）
填表单位： (公章)
联系人：联系方式：
一、“互联网+政务服务”工作开展情况
本次调查的信息系统指的是为公众提供行政审批、公共服务等非涉密事项的系统。
（一）总体情况
本部门有行政审批事项项、公共服务事项项，其中：项行政审批事项和项公共服务事项已实现网上办理；
、、事项（事项名称）计划通过省政务服务平台实现网上办理。
（二）系统具体情况（涉及多个系统的请分别填写）
1.已建成系统情况表
2.正在建设系统情况表
3.计划建设系统情况表
（三）本部门是否建立政务服务移动APP、微信公众号
A．□是
（1）移动APP
APP名称1: □Android版□iOS版□Windows版
APP名称2: □Android版□iOS版□Windows版
其他APP，具体为：
（2）政务服务微信公众号
公众号名称1:
公众号名称2:
其他，具体为：
B．□否
（四）本部门政务服务网站提供的主要服务内容（可多选）
A．□清单发布
B．□办事指南发布
C．□在线预约
D．□在线受理
E．□在线办理
F．□在线支付
G．□在线咨询
H．□在线查询
I．□其他，具体为：
（五）本部门纳入权力清单的行政许可类事项是否已有实现全程网办（在线提交资料、办理、核准，审批结果物流递送，整个办事过程无需到现场）的事项
A．□是（请附页列明事项名称和办理网址）
B．□否
二、本部门系统建设使用过程中存在哪些问题
三、对建设全省统一“互联网+政务服务”平台的意见建议。
被试、患者一般情况调查表
一般情况调查表编号：门诊/住院号：一、患者基本情况：1.姓名：；性别：男女；出生年份：；民族：族(请注明具体民族)；左/右利手。
2.受教育年限：年；学校年级：；成绩：。
3.长期居住情况：城市1；农村2 ；联系电话：。
居住情况：良好0；一般1；较差2；很差。
居住地址：。
4.父亲：姓名年龄文化程度职业；母亲：姓名年龄文化程度职业。
5.独子：是0；否1 抚养情况：父母亲自带养0；他人抚养1 (关系)6.兄弟姐妹（年龄、学习或者工作情况）：。
7.家庭关系是否和睦：是0；一般1；否2 。
8.母孕期年龄：；胎次：；母孕期有无：无0；重大精神创伤史1：；严重疾病：；用药史：。
围生期有无：无0；有1：。
生长发育障碍：无0；有1：。
9.躯体疾病：无0；有1（脑外伤、癫痫）。
10.家族史：隐性0；阳性1（有无精神疾病史与本人关系）。
二．疾病状况：1.疾病诊断：1）精神分裂症； 2）情感障碍； 3）强迫症 4）其他。
2.首次发病时间：；病程：；确诊；住院次数：次；住院时间：；保护性约束：无0；有1。
强制性治疗：无0；有1。
住院病区：开放0；封闭1。
三．用药情况：1.首次用药时间：；用药名称及剂量（频次）：；药物种类：经典0；非经典1；合并用药：单用0；合并1.2.目前治疗药物名称及剂量（频次）是；药物种类：经典0；非经典1；合并用药：单用0；合并1.3.辅助药物名称及剂量（频次）：；4.最近六个月服药情况：①每天坚持服药; ②大多数时候坚持服药; ③大约一半时间坚持服药; ④少于一半的时间坚持服药; ⑤基本上没有服药。
5.是否有人专门督促患者服药：(1)完全由患者自理。
(2)有人监督，为患者的①父母②配偶③兄弟姐妹④其他(请详细说明，如婶婶、邻居等)调查人：时间：。
一般情况调查表
1、一般情况调查表尊敬的病友：您好！请您协助填写这份调查调查表。
希望您按照您自己的真实感受来填写，调查表上的答案没有对错好坏之分。
调查医院：填表日期：住院号：电话：编号：指导语：根据您个人实情，在相应的方格里打√，或在横线上填写相应内容：1.年龄：岁2.有无子女：□有□无3.婚姻状况：□未婚□已婚□分居□离异□丧偶4.教育程度：□小学□初中□高中（含中专）□大专及以上5.职业：□农民□工人□学生□行政干部□军人□科技、医务、教师□个体、商、企、政（服务业人员）□家庭主妇□离退休人员□下岗或待业□其他：6.家庭人均月收入：□2000元以下□2000~5000元□5000元及以上7.医疗费用来源：□完全自费□医疗保险□商业保险□公费医疗8.长期居住地：，属于□大城市□中等城市□小城市□农村疾病情况（由调查者填写）9.疾病诊断：10.家族史：□有□无 11．此次治疗属于：□初治□复发12.肿瘤临床分期：□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期13.病理分型：EP（）、PR（）、Her2（）14.初次诊断日期：年月日，至今共天。
15.治疗方式（可多选）：□手术□化疗□放疗□靶向治疗□内分泌治疗16.化疗，化疗方案：，第疗程，17.手术，手术时间：，手术方式。
18.患者KPS评分正常，无症状和体征 100能进行正常活动，有轻微症状和体征 90勉强可进行正常活动，有一些症状或体征 80生活可自理，但不能维持正常生活工作 70生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助 60常需人照顾 50生活不能自理，需要特别照顾和帮助 40生活严重不能自理 30 病重，需要住院和积极的支持治疗 20 重危，临近死亡 10 死亡 0。
一般情况调查表,特殊儿童及家长
一般情况调查表,特殊儿童及家长摘要：1.调查表的目的和意义2.调查对象：特殊儿童及其家长3.调查内容：一般情况4.调查方法：问卷调查5.调查结果分析6.结论和建议正文：一、调查表的目的和意义为了更好地了解特殊儿童的生活、学习和心理状况，以及家长在教育和照顾特殊儿童过程中的需求和困惑，我们设计了一份“特殊儿童及家长一般情况调查表”。
通过这份调查表，我们希望能够收集到关于特殊儿童的第一手资料，为今后的教育、康复和社会服务提供参考和依据。
二、调查对象：特殊儿童及其家长本次调查的对象主要是特殊儿童（如智力障碍、自闭症、脑瘫等）及其家长。
我们希望通过家长填写调查表的形式，了解特殊儿童的生活环境、教育状况、康复训练以及心理健康等方面的信息。
三、调查内容：一般情况调查表的内容涵盖了以下几个方面：1.特殊儿童的基本信息：包括姓名、年龄、性别、民族、籍贯等；2.家庭情况：包括家庭成员构成、家庭经济状况、家庭成员对特殊儿童的态度等；3.教育状况：包括特殊儿童所在学校、接受的教育类型、学习成绩等；4.康复训练：包括特殊儿童接受的康复训练项目、康复效果等；5.心理健康：包括特殊儿童的情绪、行为、社交等方面表现。
四、调查方法：问卷调查本次调查采用问卷调查的方式进行。
我们设计了一份简洁明了、易于填写的调查表，并通过网络、纸质等多种形式分发给家长。
同时，我们还设置了一定的填写时间和地点，以确保调查的顺利进行。
五、调查结果分析通过对调查表的统计和分析，我们得出了以下结论：1.特殊儿童的生活、学习和心理状况总体上较好，但也存在一些问题，如部分儿童康复效果不明显、家庭经济压力较大等；2.家长在教育和照顾特殊儿童过程中存在一定的困惑和需求，如缺乏专业指导、教育资源不足等；3.家长对特殊儿童的关爱和支持是非常重要的，家庭成员的理解和支持有助于特殊儿童的成长。
六、结论和建议根据调查结果，我们提出以下建议：1.加强对特殊儿童的康复训练，提高康复效果；2.增加特殊教育的投入，提高特殊儿童的教育水平；3.加强对家长的培训和指导，提高家长在教育和照顾特殊儿童过程中的能力和水平；4.提高社会对特殊儿童的关注和关爱，营造一个包容、和谐的社会环境。
一般情况量表
I.饮酒一般情况调查表受试者地址⒈一般情况姓名性别年龄民族职业 1.轻体力工人 2.重体力工人 3..农民 4.科技人员 5.行政干部 6.学生 7.个体 8.司机 9.服务人员 10.矿工或酒厂工人 11.警察 12.退休 13.家庭主妇14. 无业/失业 15.其它婚姻 1.已婚 2.未婚 3.离婚 4.分居 5.丧偶 6.未婚同居 7.其他文化程度：成瘾时间：首次住院时间：家庭人均经济总收入元／月您认为您的家庭收入：1.较好 2.好 3.一般 4.差 5.较差⒉饮酒行为1、您最早喝酒年龄岁？2、如果您几乎天天喝酒，那么几乎天天喝酒的年龄岁。
3、如果您认为喝酒已经成瘾，那么成瘾的年龄岁。
4、饮酒种类？（可复选）①高度白酒②低度白酒③啤酒④葡萄酒⑤米酒⑥黄酒⑦谷酒⑧假冒酒⑨其它(请注明)5、您平均饮酒次数？①每周6天或天天②每周3-5天③每周1-2天④每月2-3次⑤每月1次⑥少于每月1次⑦从未饮过6、通常情况下，您饮酒方式： (可复选)①独饮佐菜②独饮不佐菜③共饮佐菜④共饮不佐菜7、近一月，您在饮酒上的花费如何？元。
8 有过几次酒依赖的治疗假如用一根线来表达你对酒的渴求，你目前的状态⒊健康状况1 目前，您认为您的身体健康状况如何？（包括躯体健康和精神健康）①非常好②良好③中等④差⑤非常差⑥拒绝回答⑦不知道2 在近一年中，您是否患过以下疾病？①胃炎或胃溃疡②心脏病③高血压④脑梗塞或脑出血⑤偏头痛⑥腰背痛⑦听力或视力下降⑧糖尿病⑨抑郁或焦虑⑩失眠其它疾病（请指明）⒋.其它习惯或依赖⑪吸烟（1）无（2）有 ( 支/天)⑫镇静、催眠、抗焦虑药物（1）无（2）有 ( 片/周)⑬止痛药（1）无（2）有 ( 片/周)⑭其他（1）无（2）有(注明使用情况 )。
TAT一般情况调查表
TAT一般情况调查表请选择对应的选项。
1．您实验室所在医院的等级为：A.三级医院B.二级医院C.一级医院2．您实验室所在医院的类型为？A.综合性医院B.妇科医院C.儿童医院D.心血管医院E.肿瘤专科医院F.妇幼保健院G.中医医院3．您实验室是否通过ISO15189认可或者CAP认可？A.是B.否4．您实验室是否LIS（实验室信息系统）和HIS（医院信息系统）吗？A.有LIS和HISB.有LIS，无HISC.无LIS，有HISD.无LIS和HIS5．您实验室是否有条码系统？A.是B.否6．实验室是否针对每个项目设定了TAT目标？A.是B.否7．您实验室中的血液学专业是否采用手工分类？A.是B.否8．您实验室平常是否监测TA T？A.是B.否9．据您了解，您实验室设定的目标TAT与临床所期望的TAT之间有差距吗？A.有差距，而且很大B.有差距，但是差距不大C.基本没有差距10．如下哪种方式为您实验室所在医院的医生最常见的下医嘱方式？A.HIS系统，电脑医嘱B.手写医嘱C.其他（请描述）：11．如下哪种方式为您实验室最常见的结果报告方式？A.HIS系统，电脑报告B.自动打印机报告C.传真报告D.电话报告E.人工报告G.其他（请描述）：12．以下哪种为您实验室所在医院最常见运输标本的方式？A.实验室人员运输B.专业运输人员运输C.机械管道运输系统D.其他（请描述）：13．以下哪种人员为您实验室所在医院中最常见的急诊部门采血人员？A.实验室人员B.护士C.临床医生D.其他（请描述）：14．以下哪种人员为您实验室所在医院中最常见的门诊部门采血人员？A.实验室人员B.护士C.临床医生D.其他（请描述）：15．以下哪种人员为您实验室所在医院中最常见的住院部门采血人员？A.实验室人员B.护士C.临床医生D.其他（请描述）：16．请问您在您实验室的职务是？A.科室主任B.质量主管C.专业组长D.其他人员。
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一般情况调查表
1.您实验室所在医院的等级为：
A.三级甲等
B. 三级乙等
C. 二级甲等
D. 二级乙等
E.其他
2.您实验室所在医院的类别为
A.综合医院
B.专科医院
C.中西医结合医院
D.中医医院
E.妇幼保健院
F.其他
3.实验室所在医院床位数
以上
4.您实验室所在医院是否有医院信息系统（HIS）和实验室信息系统
（LIS）
A.有LIS和HIS
B.有LIS无HIS
C.无LIS有HIS
D.无LIS和HIS
5.您实验室是否通过美国病理学家学会(CAP)认可
A.是
B.否
6.您实验室是否通过ISO15189认可
A.是
B.否
7.您实验室是否有条码系统
A.是
B.否
8.标本采集时，条码标签的生成是通过HIS还是LIS获得
A.仅HIS
B.仅LIS
C.两者都有
D.无条码系统
9.门诊、急诊和住院部（病房）的静脉采血由检验科还是护理部负责
A.门诊、急诊和病房都由护理部负责
B.门诊和急诊由检验科负责，病房由护理部负责
C.门诊由检验科负责，急诊和病房由护理部负责
D.急诊由检验科负责，门诊和病房由护理部负责
E.其它（请描述）：
10.以下哪种人员为您医院病房（住院部）最常见的标本采集人员
A.护士（隶属于检验科）
B.护士（隶属于护理部）
C.检验科工作人员
D.临床医生
E.其它（请描述）：
11.以下哪种人员为您医院门诊部门最常见的标本采集人员
A.护士（隶属于检验科）
B.护士（隶属于护理部）
C.检验科工作人员
D.临床医生
E.其它（请描述）：
12.以下哪种人员为您医院急诊部门最常见的标本采集人员
A.护士（隶属于检验科）
B.护士（隶属于护理部）
C.检验科工作人员
D.临床医生
E.其它（请描述）
13.实验室是否对采血人员进行采血技术或采血要求的培训
A.每年一次
B.半年一次
C.每季度一次
D.每月一次
E.没有
定期培训，但出现问题时进行针对性培训 F.其它（请描述）：
14.您医院使用的采血管的生产厂家是（可多选）
A.美国BD
B.德国Greiner非可替
C.日本积水
D.阳普
E.拱
东 F.康健 G.瑞奇 H.其它（请描述）：
15.正在使用的采血系统的各个组分是否是配套的
A.是
B.否
16.购买新的采血管时是否对新的采血管进行性能验证
A.是
B.否
17.您医院对采血管的日常保存是否有温度要求
A.是（℃）
B.否
18.您实验室对采血顺序是否有明确要求（如果回答否，跳过19和20
题）
A.是
B.否
19.请根据您室规定的采血顺序对下列采血管进行排序（不在采血顺序
规定范围内的采血管可以不参与排序）。
①无任何添加剂的试管
②血沉管（枸橼酸钠）
③血培养瓶（肉汤混合剂）
④EDTA试管（EDTA）
⑤凝血管（枸橼酸钠）
⑥血清分离管
⑦肝素血浆分离管
⑧草酸盐/氟化物试管（氟化钠和草酸钾）
由先到后：、、、、、、、
20.您实验室规定的采血顺序的依据是（可单选或多选）
A.文献
B.指南或标准
C.专业书籍
D.其它实验室制定的顺序
E.实验室根据实际情况自己制定
F.厂商推荐
G.其它（请描
述）：
21.您实验室是否制定静脉采血的操作程序（如果回答否，跳过22题）
A.是
B.否
22.若有，该操作程序的参考来源是（可单选或多选）
A.文献
B.指南或标准
C.专业书籍
D.其它实验室制定的顺序
E.实验室根据实际情况自己制定
F.厂商推荐
G.其它（请描
述）：
23.以下哪类人员为您医院住院部（病房）标本最常见的运输人员
A.检验人员
B.机械管道运输系统
C.专门的运输人员（护工）
D.护士
E.患者或家属
F.承包给公司
G.其它（请描述）：
24.以下哪类人员为您医院门诊标本最常见的运输人员
A.检验人员
B.机械管道运输系统
C.专门的运输人员（护工）
D.护士
E.患者或家属
F.承包给公司
G.其它（请描述）：
25.以下哪类人员为您医院急诊标本最常见的运输人员
A.检验人员
B.机械管道运输系统
C.专门的运输人员（护工）
D.
护士 E.患者或家属 F.承包给公司 G.其它（请描述）：
26.在实验室外采集的标本，实验室是否监控其运输时的温度条件
A.是（℃）
B.否
27.在实验室外采集的标本，实验室是否监控从采血到到达实验室的时
间
A.是
B.否
28.实验室接收到的标本是否伴随有纸质申请单(手写或电子)
A.仅住院患者有
B.仅门诊患者有
C.两者都有
D.两者都无
29.您实验室是否有接受过培训的专业人员接收标本
A.有专门培训的人员接收全科室的标本
B.各小组有专门培训的接收人员接收本小组的标本
C.无，由在岗工作人员接收
D.其它（请描述）：
30.您实验室是否制定不合格标本的拒收标准
A.是
B.否
31.您实验室如何记录拒收的不合格标本
A.记录在纸质版记录表中
B.记录在计算机系统中
C.同时记录在计算机和纸质版记录表中
D.不记录
E.其它（请描述）：
32.您实验室是否定期回顾总结不合格标本的主要原因，并采取针对性
措施
A.是
B.否
33.实验室发现了不合格标本时是如何处理的
A.说明标本被拒收的原因并退回
B.说明标本被拒收的原因并退回，并要求重新采集
C.标本不退回，但告知标本采集部门该标本不合格
D.标本不退回，但告知标本采集部门该标本不合格，并要求重新
采集标本
E.其它（请描述）：
34.您实验室是否有针对检验前阶段的质量监控措施(如果回答否，跳
过35题）
A.是
B.否
35.若有，包括哪些措施
请描述：
36.溶血的判断方法
A.肉眼观察，凭经验判断
B.肉眼观察，与比色卡比对
C.仪器测量血清指数（溶血指数）
D.仪器测量游离血红蛋白的浓度
E.肉眼观察加仪器测量
F.其它（请描述）：
37.溶血标本的接收情况
A.所有溶血标本都拒收
B.是否拒收取决于溶血程度
C.咨询临床意见后确定是否拒收
D.都不拒收，但在报告中备注标本溶血
E.其它（请描述）：
38.对溶血标本进行检测后，报告中备注的内容为
A.标本溶血，结果仅供参考
B.标本溶血，结果仅供参考，并备注溶血会对哪些检测项目造成
干扰
C.标本溶血，溶血程度为**，结果仅供参考
D.标本溶血，溶血程度为**，结果仅供参考，并备注溶血会对哪
些检测项目造成正或负干扰
E.其它（请描述）：
39.脂血/乳糜血的判断方法
A.肉眼观察，凭经验判断
B.肉眼观察，与比色卡比对
C.仪器测量血清指数（乳糜指数）
D.肉眼观察加仪器测量
E.其它（请描述）：
40.脂血/乳糜血标本的接收情况
A.所有脂血/乳糜血标本都拒收
B.是否拒收取决于脂血/乳糜血程度
C.咨询临床意见后确定是否拒收
D.都不拒收，但在报告中备注标本脂血/乳糜血
E.其它（请描述）：
41.对脂血/乳糜血标本进行检测后，报告中备注的内容为
A.标本脂血/乳糜血，结果仅供参考
B.标本脂血/乳糜血，结果仅供参考，并备注脂血/乳糜血会对哪
些检测项目造成干扰
C.标本脂血/乳糜血，脂血/乳糜血程度为**，结果仅供参考
D.标本脂血/乳糜血，脂血/乳糜血程度为**，结果仅供参考，并
备注脂血/乳糜血会对哪些检测项目造成正或负干扰
E.其它（请描述）：。