脑梗死住院患者的治疗措施

脑梗死住院患者的治疗措施

1. 急性期溶栓治疗

血栓形成或栓塞实质是颅内动脉堵塞而发生脑梗死，即使在早期，脑梗死的中心部位也已是不可逆损害。应及时恢复脑血流、改善组织代谢，避免梗死灶周围的半暗带组织缺血，逆转其功能改变进而转变为器质性病变。理论上，治疗缺血性脑卒中的重点是及时挽救缺血的半暗带，在缺血脑组织坏死之前使血管再通，脑组织早期获得血流再灌注，避免神经元损害的加重，缩小梗死灶的范围。近年来，国内外的临床研究认为，治疗急性脑梗死最理想的方法是血管扩张及溶栓治疗。

溶栓治疗时间窗的选择一直是国内外研究的重点课题之一。动物实验表明，最佳时间窗大鼠为4小时左右、猴为3小时，发病6小时后的疗效明显不佳。已有确切证据表明，缺血性脑卒中发病3小时内应用重组人组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）静脉溶栓，可显著降低病死率，明显改善预后和提高生活质量。据随机双盲研究结果显示，对脑CT 低密度无明显改变，意识清楚的急性缺血性脑卒中患者，在发病6小时之内可采用尿激酶静脉溶栓治疗，也是比较安全、有效的。

（1）溶栓适应证：

①尽早开始溶栓治疗。发病4.5小时以内（rt-PA）或6小时内（尿激酶）。

②年龄18 ～80 岁。

③脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重，或症状持续性加重。

④脑CT 扫描排除脑出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。

⑤基底动脉系统的脑梗死，因病死率极高，溶栓治疗的时间窗和适应证可以适当放宽，患者或家属应签署知情同意书。

（2）溶栓禁忌证：

①既往有脑出血或出血性脑梗死；3 个月内有头颅外伤史；3 周内有活动性出血（如胃肠或泌尿系统出血）；2 周内进行过大的外科手术；

1 周内有不可压迫部位的动脉穿刺。

②临床神经功能缺损症状很快减轻或恢复。

③活动性内出血或出血性体质和出血性疾病、凝血障碍性疾病；月经期、妊娠期或产后10 天以内；严重的肝、肾功能障碍或严重糖尿病患者；急性、亚急性细菌性心内膜炎患者。

④口服抗凝药物及凝血酶原时间＞15 秒者，且国际标准化比值＞1.5；

48 小时内接受过肝素治疗（部分活化凝血酶原时间超出正常范围）。

⑤存在颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤、蛛网膜下腔出血、脑出血。

⑥近3 个月有脑梗死或心肌梗死病史，但陈旧性腔隙性脑梗死未遗留神经功能体征者除外。

⑦治疗前血压明显增高，收缩压＞180mmHg，或舒张压＞110mmHg。

⑧血小板计数＜100×109/L，血糖＜ 2.7mmol/L。⑨溶栓药物过敏或不能合作者。

（3）溶栓的监护及处理：

①尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护。

②定期进行神经功能评估，第1 小时内30分钟1次，以后每小时1次，直至24小时1 次。

③如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，并行脑CT检查。

④定期监测血压，最初2小时内15分钟1次，随后6小时内30分钟1次，以后每小时1次，直至24小时。

⑤如收缩压＞180mmHg 或舒张压＞100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物。

⑥应延迟安置鼻饲管、导尿管及动脉内测压管。⑦给予抗凝血药、抗血小板药物前应复查脑CT。

（4）选择溶栓治疗应注意的事项：

①根据适应证严格筛选患者。对缺血性脑卒中发病3～4.5 小时的患者静脉给予rt-PA。

②若不能使用rt-PA，发病 6 小时内的缺血性脑卒中患者可选择静脉给予尿激酶。

③由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中而不适合静脉溶栓的患者，在发病6小时内可选择动脉溶栓。

④发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中又不适合静脉溶栓的患者，可考虑行动脉溶栓。

⑤患者在溶栓24小时后方可考虑抗血小板或抗凝治疗。

（5）溶栓常用的药物

①尿激酶（UK）：急性期（6 小时内）溶栓常用量为50万～150 万U，溶于0.9％氯化钠注射液100 ～200ml，持续静脉滴注30分钟。用药前、用药期间应做凝血功能的监测。有报道静脉给药：50 万～150 万U 加0.9％氯化钠注射液100 ～200ml，静脉滴注2 小时内滴完。最初30分钟可快速给药，待症状明显改善时，放慢静脉滴注速度。动脉溶栓治疗应遵循个体化原则，一般尿激酶为50 万～75 万U。禁用于严重高血压（血压＞180/100mmHg）、消化性溃疡、活动性肺结核、出血性疾病、手术及有外伤史患者。

②重组人组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）：rt-PA 0.9mg/kg（极量为90mg）静脉滴注，其中10％在最初 1 分钟内静脉推注，其余持续静脉滴注1 小时。用药期间及用药24 小时内应严密监护患者。

2. 抗凝治疗

抗凝治疗是通过抗凝血药物干扰凝血过程中的某一个或多个凝血因子而发挥抗凝作用的。抗凝血药对早期的脑梗死具有一定的治疗作用，可用于不完全性缺血性卒中，尤其是椎-基底动脉血栓。对急性期缺血性脑卒中的抗凝治疗，临床上一直存在争议，有利有弊。相对一致的意见是：抗凝治疗不能降低随访期末病死率和残疾率；能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但发生继发颅内出血的可能性也大大增加。为此，超早期（3小时内）抗凝不能替代溶栓疗法。

目前公认的抗凝原则是：对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐早期进行抗凝治疗；仅对少数患者在谨慎评估风险、效益比后，慎重地选择

抗凝治疗；溶栓后还需抗凝治疗者，一般在24小时后应用抗凝血药。进展性脑卒中需进行 1 周左右时间的抗凝治疗。

3. 抗血小板与降纤治疗

（1）抗血小板聚集治疗：研究发现，脑卒中后48小时内口服阿司匹林能显著降低随访期末的病死率或残疾率，减少复发，症状性颅内出血仅轻度增加。轻型脑梗死或短暂性脑缺血发作患者早期联用氯吡格雷与阿司匹林是安全的，可能减少卒中事件。原则是：对于不符合溶栓适应证、而无禁忌证的缺血性脑卒中，应在发病后尽早给予口服阿司匹林每日150～3 00mg，急性期后可改为预防药量每日100mg；溶栓治疗者，应在溶栓24 小时后开始使用阿司匹林。对阿司匹林不耐受者，可用氯吡格雷等抗血小板治疗。

（2）降低血浆纤维蛋白原的治疗（或降纤治疗）：研究表明，脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血黏度增高，蛇毒酶制药可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用，如去纤酶、巴曲酶、安克洛酶等。去纤酶治疗的适应证：不适合溶栓并为高纤维蛋白血症者，经过严格筛选的脑梗死患者。

（3）脑水肿的治疗：严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的主要死亡原因之一。应注意避免引起颅内压增高的因素：包括卧床休息时头部应抬高30°，头颈部不可过度扭曲，避免激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。治疗脑水肿可用甘露醇静脉滴注；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等；对60 岁以下、大脑中动脉梗死伴严重颅内压