内科呼吸系统重点笔记知识点总结期末复习资料

第三章肺部感染性疾病

（一）肺炎

1.肺炎：是指终末气道、肺泡和肺间质等在内的肺实质炎症。可由多种因素引起，其中感染所致的肺炎最多见。

2.病因（了解）

感染因素：细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、衣原体、原虫

理化因素：误吸、毒物、放射性肺炎

免疫及变态反应因素：过敏性肺炎、结缔组织疾病

3.发病机制：正常气管隆凸以下呼吸道保持无菌。肺炎的发生取决于：病原体、宿主因素。

4.分类

①解剖分类：大叶性肺炎：肺实质炎症，通常不累及支气管。

（了解）小叶性肺炎：细支气管、终末细支气管及肺泡炎症

间质性肺炎：以肺间质炎症为主的肺炎，包括支气管壁、支气管周围的间质组织和肺泡壁。

②病因分类（了解）P18

③患病环境分类：社区获得性肺炎（CAP）；医院获得性肺炎（HAP）亦称医院内肺炎NP

5.社区获得性肺炎（CAP）（重点）

①定义：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。（平均潜伏期：不明病因者，应按<48小时。）

②临床诊断依据：

⑴新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。

⑵发热。

⑶肺实变体征和（或）闻及湿性罗音。

⑷WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。

⑸胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何一项加第五项。需除外：TB、肿瘤、非感染性ILD、肺水肿、肺栓塞、PIE、肺血管炎等

③CAP重要致病细菌：

三姐妹（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）

三兄弟（支原体、衣原体、军团菌）

④确定病原体

●痰：镜检筛选合格标本：（细胞数：每低倍视野鳞状上皮细胞<10个，白细胞>25个。）

痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度>=107cfu/ml，可认为是肺炎的致病菌。（受上呼吸道定殖菌干扰，仅供参考—推断诊断；结核分枝杆菌、军团菌、卡氏肺孢子菌及部分病毒可确诊。）

●经纤维支气管镜或人工气道吸引：细菌浓度>=105cfu/ml，可认为是感染病原菌。

●防污染毛刷：细菌浓度>=103cfu/ml，可认为是感染病原菌。

●支气管肺泡灌洗：细菌浓度>=104cfu/ml，可认为是感染病原菌。

●经皮细针抽吸

●血和胸腔积液培养

●血清学检查——非典型病原体的主要诊断方法

血清特异性抗体检测——主要方法：双份血清抗体滴度呈4倍或以上增高主要为回顾性诊断

⑤鉴别诊断

A.肺结核: 有结核中毒症状，病程长，痰结核菌可（+）

B.肺癌：阻塞性肺炎及肺炎型肺癌，年龄大，吸烟，肺不张，肺门淋巴结肿大痰瘤细胞可（+）

C.肺栓塞: 有静脉血栓危险因素，胸痛、咯血明显，肺动脉造影及通气/灌注扫描确诊

D.急性肺脓肿: 早期临床表现与肺炎相似

E.非感染性肺部浸润：如肺间质纤维化、肺水肿等

⑥2007年IDSA/ ATS关于重症肺炎的标准（隔几年就会考）

主要标准1、需要有创机械通气2、感染性休克须使用血管升压类药物

次要指标1、呼吸频率≥30/min

2、PaO2/FIO2≤250

3、多肺叶浸润

4. 意识模糊/定向障碍

5、氮质血症（BUN≥20mg/dL）

6、白细胞减少（WBC＜4×109/L）

7、血小板减少（血小板计数＜10.0 ×109/L)

8、低体温(T<36℃)

9、低血压，须进行积极的液体复苏

符合1个主要标准或3个次要标准以上者即可诊断。

⑦治疗：抗感染治疗（熟悉）

●起始的抗生素治疗不应迟于8h（最好在4h内）

●经验性治疗

●抗病原体治疗

●初始治疗后48-72小时评价：有效治疗反应首先表现在：体温下降、呼吸道症状有改善。凡症状改善明显，可维持原有治疗，不考虑痰培养结果。

●症状显著改善后，可考虑序贯治疗

不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议（见PPT）

⑧出院标准（了解）

经有效治疗病情明显好转，同时满足以下6条标准可出院：

体温正常超过24小时

平静时心率≤100次/分

平静时呼吸≤ 24次/分

收缩压≥90mmHg

不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。

可以接受口服药物治疗，无精神障碍等症状。

6.医院获得性肺炎（HAP）（重点）

①名解：HAP是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48h后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。

②临床诊断依据：

●X线胸片示肺部出现新的或进展性浸润病灶

●同时具备以下两项或以上表现：

⑴发热，体温≥38℃或较基础体温升高1℃。⑵外周血WBC>10×109/L或 <4.0×109/L。

⑶脓性呼吸道分泌物，培养出呼吸道病原菌.

●注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、肺栓塞、ARDS等鉴别。（二）细菌性肺炎

1.病因和发病机制：

肺炎链球菌：为G（+）球菌，上呼吸道寄生；肺炎球菌的致病力是由于有高分子多糖体荚膜对组织的侵袭作用；不产生细菌毒素，不直接对肺组织造成破坏。

2.病理改变（不引起肺泡结构损坏）：充血期（12-24h）、红色肝变期+灰色肝变期（影像学改变）、消散期（闻及湿罗音）

3.症状：起病急骤，高热寒战，体温达39～40℃，脉率快，全身酸痛；干咳、铁锈色（考点）、也可为粘液性或脓性痰；胸痛，可放射致肩部、腹部，咳嗽或深呼吸加重。

4.体征：急性病容，口角或鼻周可有单纯性疱疹；呼吸困难，鼻翼扇动，低氧血症，紫绀；病变广泛者有各种实变体征，可有中小湿罗音；严重者可有休克、DIC或ARDS。

5.病程：在发病的5～10天，体温可自行下降；使用有效的抗生素可使体温在1～3天内恢复正常，1周罗音消失。

6.并发症：感染性休克、胸膜炎、脓胸

7.实验室检查：

⑴外周血检查：WBC增高，中性粒细胞增高和核左移；年老体弱或病情严重者WBC 可降低，但仍有中性粒细胞增高和核左移。

⑵血细菌培养可阳性。

⑶痰涂片可示大量白细胞、革兰染色阳性双球菌。

⑷痰培养

8.X线检查：早期---纹理模糊；实变：叶或段分布密度均匀的致密影，其中可见支气管充气征；3周左右完全消散；机化：边缘不整,密度不均,有向外延伸的条索。

9.诊断：症状+体征+X线检查+确诊：病原学

10.治疗

●抗菌药物治疗：

⑴诊断后立即给予抗菌治疗。

⑵首选青霉素(Penicillin)（考点）。

⑶对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株者可选用新喹诺酮类（如左氧氟沙星、吉米沙星、莫西沙星）、头孢噻肟、头孢曲松等（考点）。

⑷疗程：视具体情况而定，一般7－14天，或在退热后三天停药或由静脉用药改口服。