职业体检表格填写说明
职业健康检查表填写说明
(体检厂方到疾控中心领取职业健康检查表后可按本说明进行填写，领表时间由疾控中心另行电话通知)职业健康检查表填写说明本检查表共8页，第五到第八页由疾控中心医生填写，第一到第四页由本人如实填写，其中第一页要填写的项目有姓名、单位、本人手机号码、填表日期；第二页除“用人单位签章”由单位盖章外，全部由本人填写，总工龄是指参加工作以来的时间（年），接害工龄是指接触到有害有毒的工作的时间（年）；第三页的“职业史”要把本人的工作经历（主要列出接触到有害因素的工作）列出，其他项目分别填写，第五点在“不吸烟、偶吸烟、经常吸；不饮酒、偶饮酒、经常饮”相应的项目打钩，后面填上数量及年限，第四页本人根据自己的实际情况在每个项目后面打“+”或“—”。
职业健康检查表填写说明本检查表共8页，第五到第八页由疾控中心医生填写，第一到第四页由本人如实填写，其中第一页要填写的项目有姓名、单位、本人手机号码、填表日期；第二页除“用人单位签章”由单位盖章外，全部由本人填写，总工龄是指参加工作以来的时间（年），接害工龄是指接触到有害有毒的工作的时间（年）；第三页的“职业史”要把本人的工作经历（主要列出接触到有害因素的工作）列出，其他项目分别填写，第五点在“不吸烟、偶吸烟、经常吸；不饮酒、偶饮酒、经常饮”相应的项目打钩，后面填上数量及年限，第四页本人根据自己的实际情况在每个项目后面打“+”或“—”。
职业健康检查表填写说明本检查表共8页，第五到第八页由疾控中心医生填写，第一到第四页由本人如实填写，其中第一页要填写的项目有姓名、单位、本人手机号码、填表日期；第二页除“用人单位签章”由单位盖章外，全部由本人填写，总工龄是指参加工作以来的时间（年），接害工龄是指接触到有害有毒的工作的时间（年）；第三页的“职业史”要把本人的工作经历（主要列出接触到有害因素的工作）列出，其他项目分别填写，第五点在“不吸烟、偶吸烟、经常吸；不饮酒、偶饮酒、经常饮”相应的项目打钩，后面填上数量及年限，第四页本人根据自己的实际情况在每个项目后面打“+”或“—”。
职业病体检表
体 检 单 位种：工 龄：
受检人签名用人单位签章
年 月 日年 月 日
一、职业史（由受检查本人填写）
起止时间
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施
二、既往病史
家族病史
结核接触史
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
四、月经史：（初潮———停经时间）
mmHg
身高
cm
体重
kg
体重指数
眼科
视力
裸视力
L R
矫正
L R
耳
鼻
喉
外耳
听力
左
右
鼻
口腔
咽喉
项 目
检查结果
检查医师
备注
内科
营养状况
心脏
肺
肝
脾
外科
甲状腺
浅表淋巴结
皮肤粘膜
脊柱、四肢关节
电测听
检查医师：
其他
检查医师：
十、化验及其它检查
项目
化验结果
血
常
规
检验医师：
尿
常
规
检验医师：
肝
功
能
检验医师：
乙肝
系列
检验医师：
周期
五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，
死胎次，异常胎次
六、烟酒史：不吸烟偶吸烟经常吸包/天共年；
不饮酒偶饮酒经常饮酒mL/日共年；
七、其他：
八、自觉症状
项目
程度
时间及性质等描述
胸痛
气急
咳嗽
咳痰
咯血
哮喘
心悸
盗汗
潮热
职业健康检查报告书填写说明示范文本
文件编号：RHD-QB-K1911 （安全管理范本系列）编辑：XXXXXX查核：XXXXXX时间：XXXXXX职业健康检查报告书填写说明示范文本职业健康检查报告书填写说明示范文本操作指导：该安全管理文件为日常单位或公司为保证的工作、生产能够安全稳定地有效运转而制定的，并由相关人员在办理业务或操作时进行更好的判断与管理。
，其中条款可根据自己现实基础上调整，请仔细浏览后进行编辑与保存。
一、职业健康检查报告书文本格式（纸张规格A4纸打印）（一）封页职业健康检查报告书用人单位：***职业病危害因素名称体检机构（加盖公章）年月日职业健康检查报告说明。
（二）正文1.委托单位、用人单位、职业病危害因素名称、体检类别、体检日期、体检人数、体检项目、体检依据、评价依据。
2.体检结论与处理意见。
3. 报告编制人员签名、主检医师签名、审核人签名、批准人签名、批准日期、体检单位（盖章）。
（三）职业健康检查查体结果汇总附表(斜缝章) （四）疑似职业病报告书。
（盖章）（五）个人体检结果报告书。
（如有必要时）（盖章）二、职业健康检查结果报告书编写指南（一）体检结论和处理意见：1.上岗前（1）职业健康检查结果正常人数，可以上岗。
（2）职业禁忌证人数。
名单如下：编号、姓名、检查异常结果、职业禁忌证（列明禁忌的原因，如：职业禁忌证、孕期、哺乳期、未成年工）。
处理意见：不宜从事xx作业。
如不能一次确诊，建议综合医院或健康监护机构确诊（应初具诊断证明）以后脱离xx作业。
（3）其他疾病，建议相关专科诊治。
（4）其他说明。
如职业危害因素可能会对某些疾病产生影响，可建议动态医学观察或提示工人和厂方加以防范。
2.在岗期间（1）职业健康检查结果正常人数。
（2）职业禁忌证人数。
名单如下编号、姓名、工种、工龄、接害因素、检查异常结果、职业禁忌证（列明禁忌的原因，如：职业禁忌证、孕期、哺乳期、未成年工）。
处理意见：建议脱离××作业、妥善安置。
员工体检表格模板
姓名
性别
出生日期
年 月 日
一寸
相片
民族
最高学历
职业
婚否
现居住地
单位名称
既往病史
（以上由体检本人如实填写）
眼科
裸眼
视力
右
矫正视力
右 矫正度数：
医师意见
（签字）
1.眼 科2.Leabharlann 鼻喉科3.口腔科左
左 矫正度数：
其他
眼病
色觉检查
彩色图案及编码： 正常□ 色弱□ 色盲□ 全色盲□
单颜色识别：
红□ 绿□ 紫□ 蓝□ 黄□
关节： 正常□ 异常□
外科异常
内科
血压
收缩压： kpa
舒张压： kpa
医 师 意 见
签字
发育情况
良好□ 差□
神经系统
正常□ 异常□
呼吸系统
正常□ 异常□
心脏及血管
正常□ 异常□
肝
正常□ 异常□
脾
正常□ 异常□
胸部透视
正常□ 异常□
胸透异常
内科异常
肝功能
转氨酶：正常□ 异常□
医 师 意 见
签字
转氨酶：正常□ 异常□
体检结论
总检医生签字
检查医院盖章
耳鼻喉科
听力
右 公尺
嗅觉
正常□ 迟钝□ 丧失□
左 公尺
耳鼻咽喉
正常□ 异常□
耳鼻喉科异常
口腔科
唇腭：正常□ 异常□
牙齿：正常□ 异常□
口吃：否□ 是□
口腔异常
外科
身高： 厘米
体重： 公斤
医师意见
签字
皮肤: 正常□ 异常□
职业健康检查申请表
职业健康检查申请表个人信息- 姓名：___________________- 性别：___________________- 出生日期：___________________- 联系___________________- 电子邮箱：___________________- 家庭地址：___________________就业信息- 公司名称：___________________- 公司地址：___________________- 公司___________________- 公司邮箱：___________________- 公司行业：___________________- 职位：___________________- 就职日期：___________________健康状况调查请提供以下信息：1. 过去两年内是否接受过职业健康检查？- [ ] 是- [ ] 否2. 是否曾经受过职业病诊断？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请提供详细信息：3. 是否存在过敏反应？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请提供详细信息：4. 是否有家族遗传性疾病？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请提供详细信息：5. 是否有长期药物治疗？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请提供详细信息：6. 是否有以下疾病史？请在适用的方框内打勾。
- [ ] 心脏病- [ ] 高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 呼吸系统疾病- [ ] 骨骼肌肉疾病- [ ] 眼疾病- [ ] 耳疾病- [ ] 泌尿系统疾病- [ ] 消化系统疾病- [ ] 皮肤病- [ ] 精神疾病- [ ] 其他，请注明：紧急联系人信息- 姓名：___________________- 与申请人关系：___________________- 联系___________________- 电子邮箱：___________________请注意填写完整、准确的信息，并确认提交后等待进一步通知。
职业学校学生健康体检表模板
职业学校学生健康体检表模板学生信息- 学校名称：- 年级：- 班级：- 学生姓名：- 学号：- 性别：- 出生日期：- 联系身体状况1. 体重（kg）：____2. 身高（cm）：____3. 血压（mmHg）：____/____4. 心率（次/min）：____5. 呼吸频率（次/min）：____6. 视力状况：（请在括号内选择）- 近视（）是（）否- 散光（）是（）否- 美瞳（）是（）否7. 听力状况：（请在括号内选择）- 正常（）是（）否- 有听力问题（）是（）否- 若是，则请说明听力问题：____8. 牙齿状况：（请在括号内选择）- 健康（）是（）否- 有口腔问题（）是（）否- 若是，则请说明口腔问题：____9. 是否患有慢性疾病：（请在括号内选择）- 是（）否（）- 若是，则请说明患病情况：____生活惯1. 是否有吸烟惯：（请在括号内选择）- 是（）否（）2. 是否有饮酒惯：（请在括号内选择）- 是（）否（）3. 是否有熬夜惯：（请在括号内选择）- 是（）否（）- 若是，请说明原因：____4. 是否有午休惯：（请在括号内选择）- 是（）否（）- 若是，请说明午休时间：____心理健康1. 是否有压力过大的感觉：（请在括号内选择）- 是（）否（）- 若是，请说明压力来源：____2. 是否有焦虑或抑郁情绪：（请在括号内选择）- 是（）否（）- 若是，请说明原因：____饮食惯1. 是否有规律的饮食惯：（请在括号内选择）- 是（）否（）- 若是，请说明饮食规律：____2. 是否有戒嗜好或限制摄入某些食物的惯：（请在括号内选择）- 是（）否（）- 若是，请说明嗜好或禁忌食物：____运动惯1. 是否有固定的运动惯：（请在括号内选择）- 是（）否（）- 若是，请说明运动方式和频率：____2. 是否参加学校运动课或俱乐部活动：（请在括号内选择）- 是（）否（）- 若是，请说明参与活动的情况：____以上为职业学校学生健康体检表模板，敬请配合填写相关信息。
职业健康检查报告书填写说明
编号：SM-ZD-54148职业健康检查报告书填写说明Organize enterprise safety management planning, guidance, inspection and decision-making, ensure the safety status, and unify the overall plan objectives编制：____________________审核：____________________时间：____________________本文档下载后可任意修改职业健康检查报告书填写说明简介：该安全管理资料适用于安全管理工作中组织实施企业安全管理规划、指导、检查和决策等事项，保证生产中的人、物、环境因素处于最佳安全状态，从而使整体计划目标统一，行动协调，过程有条不紊。
文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。
一、职业健康检查报告书文本格式（纸张规格A4纸打印）（一）封页职业健康检查报告书用人单位：***职业病危害因素名称体检机构（加盖公章）年月日职业健康检查报告说明。
（二）正文1.委托单位、用人单位、职业病危害因素名称、体检类别、体检日期、体检人数、体检项目、体检依据、评价依据。
2.体检结论与处理意见。
3. 报告编制人员签名、主检医师签名、审核人签名、批准人签名、批准日期、体检单位（盖章）。
（三）职业健康检查查体结果汇总附表(斜缝章)（四）疑似职业病报告书。
（盖章）（五）个人体检结果报告书。
（如有必要时）（盖章）二、职业健康检查结果报告书编写指南（一）体检结论和处理意见：1.上岗前（1）职业健康检查结果正常人数，可以上岗。
（2）职业禁忌证人数。
名单如下：编号、姓名、检查异常结果、职业禁忌证（列明禁忌的原因，如：职业禁忌证、孕期、哺乳期、未成年工）。
处理意见：不宜从事xx作业。
如不能一次确诊，建议综合医院或健康监护机构确诊（应初具诊断证明）以后脱离xx作业。
医师注册体检表
医师注册体检表尊敬的医师，欢迎您来到我们医院进行医师注册体检。
为了确保您的健康状况符合从事医疗工作的要求，我们需要您填写以下体检表格。
请您如实填写，以便医生能够全面了解您的身体状况。
我们将严格保密您的个人信息。
一、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职称：5. 执业证书编号：6. 临床经验年限：7. 联系电话：8. 电子邮箱：二、个人病史1. 是否有过以下疾病史（请勾选）- 心脏病- 高血压- 糖尿病- 癌症- 肝病- 肾病- 精神疾病- 其他（请注明）：2. 是否有家族遗传病史（请注明）：三、体格检查1. 体重（kg）：2. 身高（cm）：3. 血压（mmHg）：4. 心率（次/分钟）：5. 呼吸频率（次/分钟）：6. 视力（左眼/右眼）：7. 听力（左耳/右耳）：8. 是否有肢体残疾（请注明）：9. 是否有皮肤疾病（请注明）：四、辅助检查1. 血常规：2. 尿常规：3. 心电图：4. 胸部X光片：5. 腹部B超：6. 乙肝病毒表面抗原检测：7. HIV抗体检测：8. 结核菌素试验：五、其他1. 是否有过职业暴露史（请注明）：2. 是否有过手术史（请注明）：3. 是否有过输血史（请注明）：4. 是否有过药物过敏史（请注明）：5. 是否有过吸烟、饮酒等不良生活习惯（请注明）：请您仔细核对填写的信息，确保准确无误。
如您有任何疑问或需要进一步说明，请及时与我们联系。
感谢您的配合与支持！祝您身体健康！医院名称联系电话。
职业健康体检表模板
职业健康体检表模板一、前言职业健康体检是保障职工身体健康的重要手段之一，也是企业实施预防和控制职业病的基本措施。
为了更好地开展职业健康体检工作，制定一份详细的职业健康体检表格非常有必要。
二、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系方式：5. 身份证号码：三、体格检查1. 皮肤：（正常/异常）2. 眼部：（正常/异常）3. 耳鼻喉：（正常/异常）4. 咽喉：（正常/异常）5. 口腔：（正常/异常）6. 心肺听诊：（正常/异常）7. 腹部触诊：（正常/异常）8. 神经系统检查：（正常/异常）四、血液生化指标1. 血红蛋白浓度：2. 白细胞计数：3. 血小板计数：4. 血糖浓度：5. 血脂浓度：五、尿液生化指标1. 尿比重：2. 尿酸碱值：3. 尿蛋白质：4. 尿糖浓度：5. 尿酮体：六、肺功能检查1. 肺活量：2. 一秒钟用力呼气容积：3. 最大呼气流速：七、心电图检查1. 心率：2. 心律：八、眼底检查1. 视网膜血管：（正常/异常）2. 黄斑区：（正常/异常）3. 视盘：（正常/异常）九、职业病筛查1. 职业病史：（有/无）2. 职业接触史：（有/无）3. 相关职业危害因素：（有/无）十、总结与建议根据上述检查结果，对职工身体健康情况进行总结，并提出相应的健康建议。
十一、附录1. 医生签名：2. 体检日期：3. 体检地点：以上是一份基本的职业健康体检表格模板，企业可以根据自身情况进行适当修改和补充，以更好地保障职工身体健康。
同时，在实际操作中，还需注意保护职工隐私，确保信息安全。
职业健康检查信息表填写模板
南海狮山华立医院 体 检 编 码:
职业健康检查信息表
性别 部 门
年龄 车 间
个人电话
工号
接害工龄
邮
编
527422
体类别
上岗前□ 在岗期间□ ”内打“√”）
离岗时□ 应急□ （说明：请在相应类别的“ □
接触有毒有害因素种类与名称: 粉尘□ 高温□ 噪音□ （并盖个人右手食指指模）
苯□ （说明：请在相应类别的“ □”内打“√”）
起止时间 职 业 史
工作单位
车间 工种
有害因素
防护措施
不适症状：□有 □无（请在□内打“√”，如有并填写） 不适症状：
个人史：生育史： 月经史： 烟酒史：
最近一次健康体检结果：
既往病史
体检机构：
体检时间： 年 月 日
发现时间： 年 月 日
声明：本人保证所填写情况属实。且已了解本次体检项 目，同意进行体检，同意医疗机构将体检结果告知本人工 作单位，并由单位将体检结果转交本人。
用人单位签章
签名： 年月 日
备注：本表由劳动者本人如实填写，经签名确认后，送我院存档。
年月 日
职业体检表格填写说明
车间部门（职业史）
正确填写车间部门
工种（职业史）
正确填写工种
起始时间
正确填写起始时间，格式为：2003-09
终止时间
正确填写终止时间，格式为：2003-09
有害因素名
正确填写有害因素名称
有害因素浓度
正确填写有害因素浓度
防护措施
正确填写防护措施
体检中心填写信息
套餐
正确填写体检者要体检的套餐名称
必须填写。
正确填写入厂日期，入厂日期格式：2003-09-08
总工龄
正确填写总工龄。
总工龄是以年为单位的，如果是6个月则填写为0.5。
接害工龄
正确填写总工龄。
接害工龄是以年为单位的，如果是6个月则填写为0.5
是否放射工作职业史
在下拉列表框中选择是或否
必须填写
工作单位（职业史）
正确填写工作单位
职业体检表格填写说明
体检单位填写信息
人员信息页
表格名称
填写方式
备注
登记方式
下拉列表框中列出单位、个人两种方式，选择其中一种。
必须填写
体检类别
在下拉列表框中选择职业体检
必须填写
姓名
填写体检者姓名
必须填写
性别
在下拉列表框中选择体检者性别
必须填写
出生年月
填写出生年月的格式为：1982-09-03
必须填写
职业体检类别
在下拉列表框中选择体检者相应的职业体检类别
完整版职业健康检查表
完整版职业健康检查表一、基本情况姓名：性别：年龄：职业：身高：体重：婚姻状况：文化程度：联系电话：二、过往病史1.既往病史：是否有以下疾病史（1）高血压（2）糖尿病（3）冠心病（4）脑血管病（5）心肌梗死（6）哮喘、支气管炎（7）消化系统疾病（8）肝、肾或胆、胰腺疾病（9）恶性肿瘤（10）手术史（11）其他2.家族史：（1）是否有血亲中存在以下疾病高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤等。
（2）亲属近亲是否有某些疾病如父亲、母亲、兄弟姐妹及祖父母等是否患有脑血管疾病、高血压、冠心病、糖尿病、结核病及恶性肿瘤等疾病。
三、体格检查1.全身状态：（体形、精神状态、面色、体位）2.皮肤检查：（有无异常、瘙痒、瘢痕等）3.淋巴结检查：（有无肿大、敏感等现象）4.头部检查：（头颈部肌肉、颈椎活动度、头皮、口腔、鼻、眼、耳等）5.心血管系统检查：（1）心率测量：安静时心率、运动后心率（2）血压测量：收缩压、舒张压（3）心脏听诊：有无杂音、心律不齐等6.呼吸系统检查：（1）肺部听诊：有无哮鸣音、吸气不足、呼气延长等现象（2）肺功能测试：肺活量、用力呼气容积、一秒钟用力呼气容积等7.消化系统检查：（口腔、食管、胃、肠、肝、胆囊、胰等）8.泌尿系统检查：（有无异常排尿、尿量、尿色、尿液成分等）9.生殖系统检查：（男女）10.神经系统检查：（五肢活动度、肌张力、肌阵挛、感觉异常等）11.外科检查：（腹部、四肢、皮肤等）四、辅助检查1.血液学检查：（1）血常规：白细胞、红细胞、血小板、血红蛋白等（2）血生化：甘油三酯、胆固醇、尿酸等（3）肝、肾功能检查（4）血糖、血脂、血钙等测定2.心电图检查：分为静态心电图和动态心电图。
静态心电图包括12导联心电图、24小时连续动态心电图等检查形式3.骨密度检查：测量患者骨质密度及查找患者是否有骨质疏松、骨骼疾病等。
4.肺功能检查：多用于患者之前发生过呼吸系统疾病或与化学物有接触等情况。
从业人员体检申请表
从业人员体检申请表请根据以下要求填写体检申请表：个人信息：姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系电话：邮箱：职业信息：职业名称：所属单位：工作岗位：所属行业：个人健康状况：1. 有无患过下列疾病（请在适用选项前打√）□ 冠心病□ 高血压□ 糖尿病□ 癫痫病□ 肺结核□ 肝炎□ 结石/胆囊炎□ 肾炎/肾结石□ 艾滋病□ 甲状腺疾病□ 抑郁症□ 精神病□ 癌症□ 贫血□ 风湿病□ 其他（请注明）：2. 近期是否因疾病住院过？（请在适用选项前打√）□ 是□ 否3. 近期是否服用过长期药物？（请在适用选项前打√）□ 是□ 否4. 是否有家族遗传性疾病？（请在适用选项前打√）□ 是□ 否5. 是否有身体残疾或慢性疾病？（请在适用选项前打√）□ 是□ 否6. 是否有肝功能异常？（请在适用选项前打√）□ 是□ 否7. 是否有出血倾向或凝血功能异常？（请在适用选项前打√）□ 是□ 否8. 是否有心血管疾病？（请在适用选项前打√）□ 是□ 否9. 是否有呼吸系统疾病？（请在适用选项前打√）□ 是□ 否10. 是否有精神疾病？（请在适用选项前打√）□ 是□ 否11. 是否有其他需要说明的健康问题？（请在适用选项前打√）□ 是□ 否如有其他需要补充的健康问题，请在下方填写：.................................................................................................. ..................................................................................................申请人签名：日期：。
单位职工健康体检表格模板【范本模板】
体检医院名称:体检日期：年月日
姓名
性别出生Βιβλιοθήκη 期小二寸免冠近照体检单位骑缝章
工作单位
民族
出生地
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
B超检查
男：腹部；
女：腹部+乳腺+妇科
医师签字：
宫颈癌液基薄层
细胞检查
医师签字：
尿常规
化验员签字：
血常规
化验员签字：
血糖
化验员签字：
血脂
化验员签字：
肝肾功能
化验员签字：
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
检
医
院
意
见
体检医院盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改。
2．体检后此表交医务科。
3．X线、心电图、B超、阴道镜、血尿常规、血糖、血脂、肝肾功能报告单请贴在背面。
（如有慢性病或慢病高危人群请继续在下列符合的项目上用“√"表示）
职业健康检查信息表填写
苯□ （说明：请在相应类别的“ □”内打“√”）
起止时间 职 业 史
工作单位
车间 工种
有害因素
防护措施
不适症状：□有 □无（请在□内打“√”，如有并填写） 不适症状：
个人史：生育史： 月经史： 烟酒史：
最近一次健康体检结果：
既往病史
体检机构：
体检时间： 年 月 日
发现时间： 年 月 日
声明：本人保证所填写情况属实。且已了解本次体检项 目，同意进行体检，同意医疗机构将体检结果告知本人工 作单位，并由单位将体检结果转交本人。
姓名 工作单位 身份证号 通讯地址 总工龄
南海狮山华立医院 体 检 编 码:
职业健康检查信息表
性别 部 门
年龄 车 间
个人电话
工号
接害工龄Biblioteka 邮编527422
体检类别
上岗前□ 在岗期间□ ”内打“√”）
离岗时□ 应急□ （说明：请在相应类别的“ □
接触有毒有害因素种类与名称: 粉尘□ 高温□ 噪音□ （并盖个人右手食指指模）
用人单位签章
签名： 年月 日
备注：本表由劳动者本人如实填写，经签名确认后，送我院存档。
年月 日
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
必须填写。
注：当体检单位把表格传给体检中心后，相关负责医生要核对相关信息，例如：体检单位、车间部门是否已经维护到系统内；入厂日期、出生年月格式是否填写正确（时间格式）；职业危害是否是系统内部维护的职业危害等信息，如果填写职业史页，则身份证号必须要填写等信息。
职业体检表格填写说明
体检单位填写信息
人员信息页
表格名称
填写方式
备注
登记方式
下拉列表框中列出单位、个人两种方式，选择其中一种。
必须填写
体检类别
在下拉列表框中选择职业体检
必须填写
姓名
填写体检者姓名
必须填写
性别
在下拉列表框中选择体检者性别
必须填写
出生年月
填写出生年月的格式为：1982-09-03
必须填写
职业体检类别
正确填写体检者工种
入厂日期
正确填写入厂日期，入厂日期格式：2003-09-08
总工龄
正确填写总工龄。
总工龄是以年为单位的，如果是6个月则填写为0.5。
接害工龄
正确填写总工龄。
接害工龄是以年为单位的，如果是6个月则填写为0.5
手机号码
正确填写手机号码
职业史页
身份证号
正确填写身份证号
必须填写
是否放射工作职业史
在下拉列表框中选择是或否
必须填写
工作单位（职业史）
正确填写工作单位
车间部门（职业史）
正确填写车间部门
工种（职业史）
正确填写工种
起始时间
正确填写起始时间，格式为：2003-09
终止时间
正确填写终止时间，格式为：2003-09
有害因素名
正确填写有害因素名称
有害因素浓度
正确填写有害因素浓度
防护措施
正确填写防护措施
在下拉列表框中选择体检者相应的职业体检类别
必须填写
职业危害
填写相应的职业危害。
必须填写
身份证号
必须填写正确的身份证号，否则表格会报错不允许填写。
填写职业史的情况下，身份证号码是必须要填写的，否则系统不允许导入。
工号
正确填写工号。
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工作单位
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车间部门
正确填写体检者车间部门
工种