起搏器的电极导线
起搏器植入手术指南
起搏器植入手术指南疾病简介：人们通常所说的起搏器(pacemaker)，其实是指整个起搏系统。
起搏系统由起搏器、起搏电极导线及程控仪组成。
其中起搏器和起搏电极导线植入人体。
起搏器由安装在金属盒中的电路和电池组成。
起搏器在需要的时候向心脏发出微小的电脉冲起搏电极导线由绝缘导线组成，负责向心脏传送微小电脉冲，刺激心脏跳动。
心脏起搏器(cardiac pacemaker)心脏起搏器(cardiac pacemaker)就是一个人为的“司令部”，它能替代心脏的起搏点，使心脏有节律地跳动起来。
心脏起搏器是由电池和电路组成的脉冲发生器，能定时发放一定频率的脉冲电流，通过起搏电极导线传输到心房或心室肌，使局部的心肌细胞受到刺激而兴奋，兴奋通过细胞间的传导扩散传布，导致整个心房和(或)心室的收缩。
心脏的电信号使它跳动。
当运行时，心脏跳动加速;当睡眠时，心脏跳动减慢。
如果心电系统异常，心脏跳得很慢，甚至可能完全停止。
人工心脏起膊器发出有规律的电脉冲，能使心脏保持跳动。
最初，人工心脏起搏器的电池部分装在身体的外部，导线从体外通过静脉到达心脏。
它们只能在医院内短期使用。
心脏起搏器的适用人群严重的心跳过慢。
心脏停跳3秒以上或心率经常低于40次，尤其是出现眼前发黑、突然晕倒的患者，应该植入起搏器。
这也是起搏器最主要和最初的治疗范畴。
心脏收缩无力。
疾病若破坏了心肌，或改变了其原有形态，会导致心肌无法有力收缩。
心脏收缩功能下降就会引起心脏泵血不足，身体各部分无法获得充足的新鲜血液，造成头晕、胸闷、乏力等各种症状。
如药物治疗无效的充血性心力衰竭、严重肥厚性梗阻型心肌病，可以在心脏各部分安装多个起搏器，同步产生多个电刺激命令，帮助心肌收缩。
心跳骤停。
心脏停止跳动数分钟就能致死，一些疾病可引发心跳骤停或致命性恶性室性心律失常(如快速室性心动过速、心室颤动)，可以安装具有除颤器功能的起搏器，能恢复心脏有规律的跳动。
在某些心脏病综合治疗中(颈动脉窦高敏综合征、血管迷走性晕厥、特发性Q—T延长综合征、预防快速房性心律失常等)，起搏器还是不可或缺或唯一的治疗手段。
起搏器植入常见并发症及处理(2)
13.起搏器综合征 是起搏器植入后由于血流动力学、电生理学
方面的异常而引起的一组临床综合征。多见于VVI起搏方式。
主要表现为神经症状、低心排血量及充血性心力衰竭，常伴有：
❖ (1)头晕； ❖ (2)低血压； ❖ (3)呼吸困难； ❖ (4)水肿； ❖ (5)颈静脉怒张； ❖ (6)肺部罗音； ❖ (7)起搏时出现反流杂音： ❖ (8)心音强弱不等、节律升i规则 ❖ (9)脉搏不规则； ❖ (10)肝脏搏动。
。术前30分钟及术后应用抗生素，同
时密切观察体温变化及切口愈合情况
，一旦发现体温升高、切口红肿、发
热、疼痛，应及时处理，定时换药，
密切观察。
8.皮肤粘连和皮肤磨损
▪ 脉冲发生器与皮肤粘连强烈提示感染 ▪ 如果皮肤几乎磨破，应当紧急处理，一旦溃破则感染难以避免
9.皮肤溃蚀：并不常见
可见于以下情况： • 起搏器囊袋无痛Байду номын сангаас感染 • 手术时囊袋制作过小 • 埋置过于表浅，尤其是儿童 和瘦小成年人，这些人缺乏 皮下脂肪组织 • 埋置过于靠近腋窝侧 • 起搏器置换术后
电监护，发现心律失常及时处理，必要时应用抗心律失常药，并密切观 察起搏心律，如有起搏不良,要慎用抗心律失常药，以防发生意外。
5.脉冲发生器囊袋血肿：
起搏器植入术后常见局部淤血， 无论面积大小，如果不继续扩大，可只观察。
▪ 阿斯匹林等血小板聚集抑制剂，是常常忽视的引起血肿的药物 ▪ 不要试图抽吸血肿，因为血肿常常是无菌的，即使注意无菌技
9.皮肤溃蚀 ○ 处理方法：
○ 手术处理囊袋：唯一选择 ○ 如果与感染有关，则整个起搏系统
包括脉冲发生器和导线必须取出， 另选清洁部位重新植入新的起搏系 统 ○ 若没有感染，可以对原部位进行改 造，扩大囊袋
临时心脏起搏电极导线医用说明书
【导读】临时心脏起搏电极导线是一种用于临时心脏起搏的医疗器械。
该产品通常由绝缘材料包裹的导线和连接器组成，可通过植入到心脏，将外部电信号传递到心脏肌肉，从而控制心脏的节律。
临时心脏起搏电极导线分类临时心脏起搏电极导线的分类：1.单次使用导线：仅用于短期心脏起搏，如手术过程中，仅使用一次后即弃用，不适用于长期起搏。
2.可拔插导线：适用于短期和中期的起搏，可多次使用，不需经常更换，但需要定期检查。
3.长期可植入导线：适用于长期起搏，需要手术将其植入心脏，可以长期稳定地工作，但需要定期检查和更换。
临时心脏起搏电极导线简介临时心脏起搏电极导线用于紧急心脏起搏治疗的设备。
通常情况下，这种设备被用于治疗心电连接问题或心脏病发作时的心律失常，以恢复正常心跳并防止严重的心脏状况。
临时心脏起搏电极导线通常由一个细长的导线组成，其中一端连接到起搏器，另一端插入心脏中的一部分。
导线被安置在无数情况下，如在手术过程中，由一个医生或外科团队操作插入到心脏中。
导线安置后，可以通过起搏器发送电脉冲来恢复正常心跳。
临时心脏起搏电极导线通常使用在急需治疗心脏病的情况下，如突发性心脏病发作、心臟手术等。
这种设备通常用于暂时替代受损的心脏传导系统，以确保心脏继续有效地跳动，直到病情得到进一步治疗和诊断。
临时心脏起搏电极导线原理临时心脏起搏电极导线的工作原理基于以下几个方面：1.植入到心脏：导线通过经静脉植入到心脏的特定位置，与心脏肌肉接触。
2.传递电信号：外部起搏器发出的电信号经过连接器传递到导线上，并通过导线与心脏肌肉接触，使其收缩。
3.控制心脏节律：通过传递电信号，导线可以控制心脏的节律，提供正常的心脏起搏功能。
临时心脏起搏电极导线用途临时心脏起搏电极导线主要用于以下方面：1.心脏手术：在心脏手术期间，当患者自身的心脏起搏系统失效或受损时，可以使用临时心脏起搏电极导线，提供临时的心脏起搏功能。
2.急救和重症监护：在急救和重症监护中，当患者出现严重的心律失常或心室停搏等情况时，临时心脏起搏电极导线可以及时提供心脏起搏支持，维持患者的生命体征稳定。
起搏器电极导线介绍课件
避免撞击和挤压
避免起搏器植入部位受到 外力撞击和挤压，以免损 坏起搏器或导线。
定期更换电池
根据医生建议定期更换起 搏器电池，确保起搏器正 常工作。
常见故障及排除方法
起搏器故障
如出现起搏器故障，应立即就医 ，由专业医生进行诊断和修复。
电极导线断裂
如出现电极导线断裂，可能需要重 新植入新的电极导线。
信号传输异常
制造工艺
金属导线加工
绝缘涂覆
根据设计要求，对金属导线进行切割、打 磨、弯曲等加工，以形成特定的形状和尺 寸。
在金属导线表面涂覆绝缘材料，要求涂层 均匀、致密、无气泡和裂缝。
连接器制造
质量检测
将连接器与金属导线进行连接，要求连接 牢固、接触良好、无松动现象。
对制造完成的起搏器电极导线进行质量检 测，包括外观检查、电性能测试等，确保 产品质量符合标准要求。
使用注意事项
01
02
03
避免剧烈运动
起搏器电极导线植入后， 应避免剧烈运动，以免导 线移位或断裂。
避免接触高磁场
避免接近高磁场环境，如 核磁共振设备，以防干扰 起搏器的正常工作。
定期检查
定期到医院进行起搏器程 控检查，确保起搏器工作 正常，并根据医生建议调 整参数。
维护保养方法
保持清洁干燥
保持植入部位的清洁干燥 ，避免感染。
3D打印技术
利用3D打印技术定制化生产电极导 线，实现复杂结构和定制化设计。
表面改性技术
通过表面改性技术改善电极导线的表 面性质，提高其与心肌的贴合度和稳 定性。
未来发展方向与趋势
个性化治疗
01
随着医疗技术的进步，起搏器电极导线将更加个性化，满足不
同患者的需求。
起搏器植入术操作规范-永久起搏器植入术过程
起搏器植入术操作规范一、临时起搏器安置术【适应症】1、药物中毒等引起的有症状的窦性心动过缓、、窦性停搏等。
2、可逆性的或一过性的房室传导阻滞或室内三分支阻滞伴有阿-斯综合症或类似晕厥发作。
3、保护性起搏，用于潜在性窦性心动过缓或房室阻滞须做大手术或分娩者。
4、尖端扭转型室性心动过速，协同药物治疗。
【术前准备】1、术前检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型、传染病检查、床边心电图、床边胸片、床边心脏彩超等。
2、术前查房，对患者全身及心脏情况做全面评价，调整水电解质平衡、改善心功能。
3、患者及其家属知情同意并签字。
6、术前小结。
8、建立静脉通道。
【操作方法】1、采用经皮股静脉或锁骨下静脉穿刺的方法，在X线透视下，将起搏导管置入右心室心尖部。
2、确认电极导管接触右心尖满意后，测定起搏阈值小于1V，将导管的尾部与起搏器连接，以3倍阈值电压行按需起搏。
3、将静脉鞘退出皮肤外，穿刺处缝一针或以消毒胶布固定导管，加压包扎。
【术后处理】1、患肢制动，平卧位或左侧卧位。
2、心电图监测起搏和按需功能。
3、临时起搏器放置一般不超过7天。
【并发症及处理】1、穿刺部位局部出血和血肿，予加压包扎。
2、近期阈值增高或感知不足，可提高输出电压，调整感知灵敏度。
3、导管移位，应在X线和心电监测下渐退导管，重新调整导管位置。
同时做好心包穿刺的准备，必要时行手术修补。
4、穿刺部位局部或经导管引起全身感染，使用合适抗生素，尽早撤出电极导管。
二、永久起搏器植入术【基本原理】将人工心脏起搏系统（脉冲发生器秘电极导线）植入羁人体内，经电极导线将脉冲发生器的电流引入心脏，刺激心脏兴奋，继而收缩产生跳动，恢复泵皿功能。
起搏系统主要有单心腔（仅起搏心房或心室）和双心腔（顺序起搏心房和心室）两种起搏方式，前者简单经济，后者更具生理性。
【适应证】1．病态窦房结综合征伴有阿一斯综合征或类似晕厥发作。
2．病态窦房结综合征无阿一斯综合征或类似晕厥发作，但有明显症状，或由于心率缓慢不能从事正常工作和生活者。
永久性起搏器植入术后并发症护理
永久性起搏器植入术后并发症护理L永久性起搏器植入术后常见并发症⑴电极脱位：电极脱位是植入心脏起搏器术后的常见致命性并发症，早期主要依赖术后心电图表现对电极导线脱位进行鉴别，心电图可呈无脉冲信号，且未见心室激动波，仅表现为低于起搏频率的起搏心律或存在脉冲信号但缺乏有效起搏波或完全房室传导抑制等。
临床症状可表现为不同程度的不适感，若患者对起搏器依赖严重，可产生眩晕、黑朦等，甚至会发生阿-斯综合征。
目前临床中认为起搏电极脱位可能与术后患者心内膜条件不良、活动不合理、电极导线固定不当或植入位置不佳等多种影响因素相关。
⑵电极断裂：电极断裂的发生并不常见，起搏电极断裂可引发起搏或感知功能异常。
初期断裂多由术者操作不合理所致，晚期断裂多由锁骨下间隙过小，肋骨、锁骨等和电极长时间摩擦引发。
另外，长期剧烈运动也是造成电极断裂的危险因素。
⑶囊袋感染：囊袋感染多由残留在囊袋中的细菌感染所致，常出现于永久性起搏器植入术后2~4d。
其临床表现为切口红肿热痛、迁延难愈或裂开部位渗出炎性分泌物，也可能导致囊袋处皮肤变薄，产生剧烈痛感，常并发全身症状。
罗军等⑺在研究中发现，凝固酶阴性葡萄球菌为起搏器囊袋感染的主要病原菌，患者年龄、手术时间、囊袋血肿及起搏器植入频次与囊袋感染存在一定关联。
⑷囊袋出血或血肿：囊袋出血与血肿在术后1周内比较常见。
其临床表现为囊袋处疼痛、麻木感，局部张力高，会触及波动感，使血象轻度偏高，部分患者可出现局部皮肤红肿或是轻微压痛症状，也可能出现瘀斑，色泽紫暗。
⑸起搏器相关的并发症:起搏器综合征是指在单腔心室起搏期间，于心房收缩过程中恰逢房室瓣关闭、心室起搏收缩，心房血至静脉返流，同时激发心房压力感受器，从而引起反射性血压降低等血流动力障碍。
⑹心律失常：心律失常是最为多发的并发症之一，其可见于起搏器安置的不同阶段，且于安置早期的发生风险。
心律失常的主要诱因进行分析，结果发现心内膜感染与电极发生移位是其常见的影响因素，起搏器故障或电磁场影响其性能亦会导致心律失常发生。
心脏起搏器的前世今生
心脏起搏器的前世今生心脏起搏器是一种植入于体内的电子治疗仪器，由起搏脉冲发生器和电极导线两部分组成，脉冲发生器由电池提供能发放电脉冲，通过电极导线向心脏传导，电脉冲刺激电极所接触的心肌，然后使心脏激动和收缩，以此达到治疗心动过缓的目的。
脉冲发生器为精密的电子仪器由很多电子元件组成，目前多采用碘锂电池作为能源供能。
目前脉冲发生器已经从开始只具有发送脉冲起搏心脏的功能，到如今具备感知、程控、遥测功能以及许多辅助功能，极大的提升了起搏器的性能。
而起搏器的电池也经历了从蓄电时间极短（镍-镉电池、锌-汞电池）、笨重（核能电池）到相对合适寿命且轻便的碘锂电池。
起搏导线是绝缘层包裹的导电金属线，负责将起搏器发放的电脉冲传递到心脏，并能够感知心脏自主起搏信号同时将感知的信号传输到起搏器。
目前起搏器导线外层主要使用硅胶、环氧树脂、聚氨酯等绝缘材料，电极导线也由单极升级为双极，电极也逐渐出现了药物涂层电极和高阻抗电极，优化了起搏和感知阈值，并且更加节能。
目前起搏系统以及起搏方式已经取得了巨大的医学进步，然而，起搏器的发明及起搏方式的改进是在经历大量的动物和人体心脏电生理研究的背景下产生的。
1932年，美国生理学家Albert Hyman设计制作出了人类第一台人工心脏起搏器，尽管这台起搏器仅具有简单的频率调节功能，且是手动电源的发条弹簧发生器，但却开启了人类探索起搏器的新篇章。
终于1952年第一台可植入人体的心脏起搏器研制成功，且于1958年10月8日首次将起搏器植入到人体内。
而此时的心脏起搏器采用心外膜起搏，即采用开胸的方法将起搏导线固定于心外膜或心肌。
早期的心外模电极导线易发生断裂，而且由外科开胸手术植入，具有较大的创伤性；其次，心外膜电极导线存在起搏阈值高、电极放置困难、感知功能差、电极损坏、烧伤、骨骼肌收缩疼痛等弊端，尤其是在儿童身上产生严重的恐惧，这些不足限制了心外膜起搏的广泛应用。
随着电极导线制作工艺的不断改进以及心内膜起搏动物研究成果的积累，心内膜电极导线及心内膜起搏方式应运而生，1952年首次尝试经静脉起搏器导线+体外起搏成功，1962年经静脉导线心脏起搏器开始植入人体内，此后，起搏器植入不再需要开胸手术。
专题临时心脏起搏漂浮电极导管在临时心脏起搏器植入术中的应用及技巧
㊃专题㊃通信作者:刘凡,E m a i l :158********@163.c o m漂浮电极导管在临时心脏起搏器植入术中的应用及技巧郝 杰,刘 凡(河北医科大学第二医院心血管内科,河北省心脑血管病研究所,河北石家庄050000) 摘 要:临床上常遇到严重缓慢性心律失常的患者,此时临时心脏起搏是常用的有效抢救手段,安全迅速在床旁植入临时起搏器对救治重症患者至关重要㊂在无X 线的情况下,床旁植入临时起搏器需要应用漂浮电极导管㊂可经股静脉㊁锁骨下静脉或颈内静脉途径完成漂浮电极导管的植入,送入导管过程中监测起搏心电图的变化,以心电图的图形变化代替X 线,指导漂浮电极导管的放置㊂关键词:心脏起搏器,人工;电极,植入;导管中图分类号:R 541.7 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2017)06-0462-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2017.06.002A p p l i c a t i o na n d s k i l l o f b a l l o o n -t i p p e d f l o a t i n g c a t h e t e r i n t e m p o r a r y c a r d i a c p a c i n gH a o J i e ,L i uF a nD e p a r t m e n t o f C a r d i o l o g y ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g au t h o r :L i uF a n ,E m a i l :158********@163.c o m A B S T R A C T :S e r i o u sb r a d y a r r h y t h m i a ,t h r e ed e g r e ea t r i o v e n t r i c u l a rf o re x a m pl e ,i sc o mm o ni nc l i n i c ,w h i l e t e m p o r a r y c a r d i a c p a c i n g i s ak i n do f p r i m a r y m e a s u r e t o r e s c u e s e v e r e p a t i e n t s i ne m e r g e n c y .I t i sv e r y i m po r t a n t t o i m p l a n t t e m p o r a r yp a c e m a k e r s s a f e l y a n d r a p i d l y .I n t h e c o n d i t i o n o f e m e r g e n c y w i t h o u tXr a y ,b a l l o o n -t i p p e d f l o a t i n g c a t h e t e r i sh e l p f u l i nt h e p r o c e s so f i m p l a n t a t i o no fb e d s i d et e m p o r a r yp a c e m a k e r .O p e r a t o rc a n p u tb a l l o o n -t i p p e d f l o a t i n g e l e c t r o d e c a t h e t e r t o r i g h t v e n t r i c u l a r v i a f e m o r a l v e i n ,s u b c l a v i a nv e i no r i n t e r n a l j u g u l a rv e i n .A n db a l l o o n -t i p p e d f l o a t i n g c a t h e t e ri si n s e r t e d g u i d i n g b y t h el e n g t ho fc a t h e t e ri nb o d y a n dt h e Q R S m o r p h o l o g y o f p a c i n g e l e c t r o c a r d i o gr a m.K E Y W O R D S :p a c e m a k e r ,a r t i f i c i a l ;e l e c t r o d e s ,i m pl a n t e d ;c a t h e t e rs 刘凡,主任医师㊁教授㊁医学博士㊁硕士研究生导师,河北医科大学第二医院心血管内科主任㊂中国老年学会心脑血管病专业委员会委员,河北省电生理学会第三届副理事长,河北省医学会心电生理和起搏学分会副主任委员,河北省医师协会心血管内科医师分会常委,石家庄市医学会心血管专业委员会侯任主任委员㊂国家心律失常培训基地导师㊂擅长心脏起博器㊁射频消融术㊁冠状动脉支架术等心脏介入治疗㊂承担㊁完成多项河北省卫生厅㊁河北省科技厅科研项目,获得多项河北省医学会㊁河北省科技进步奖㊂在专业期刊发表论文40余篇㊂参加国内外专业学术会议,多篇文章参与国内外会议交流并予以收录㊂临时心脏起搏是临床上抢救严重缓慢性心律失常重要而有效的手段㊂对于一些急性㊁危重疾病如:急性心肌梗死㊁重症心肌炎㊁急性药物中毒或电解质紊乱㊁心脏外伤或外科术后Ⅲ度房室传导阻滞㊁严重心动过缓㊁窦性停搏等患者的治疗有重要价值㊂自1960年F u m a n 开创了经静脉临时心脏起搏技术以来,心脏临时起搏技术的应用越来越广泛㊂过去多采用X 线指导下放置电极导管的方法安装临时心脏起搏器,因需要搬动患者㊁依赖X 线㊁需要数字减影血管造影(D S A )设备及场地等原因影响这项操作的实施㊂漂浮电极导管应用于心脏临时起搏术可追溯到1973年,由S c h n i t z l e r 首先报道,在S w a n -G a n z 导管顶部添加了气囊,气囊两端有环状金属,制作成漂浮电极导管㊂随后L a n g 等[1]对导管进行更深入的研究与完善,使之成为目前临床应用最广泛的临时起搏技术㊂与之前X 线指导下置入临时起搏电极相比,应用漂浮电极导管进行临时心脏起搏,具有操作时间短㊁成功率高㊁脱位率低和致心律失常少等优点㊂在没有X 线指导情况下,漂浮电极导管置入时间明显小于普通电极导管[2]㊂本文就漂浮电极导管行临时心脏起搏技术的方法及技巧予以阐述㊂首先,应用漂浮电极导管行心脏临时起搏前,应检查相关器械是否完好,如血管穿刺针及鞘管是否通畅,鞘管及电极导管是否有打折或弯曲,球囊是否可正常充气及放气,验证完好后用肝素盐水冲洗鞘管;患者㊃264㊃‘临床荟萃“ 2017年6月5日第32卷第6期 C l i n i c a l F o c u s ,J u n e 5,2017,V o l 32,N o .6Copyright ©博看网. All Rights Reserved.需要进行连续心电监护,记录Ⅱ导联(或其他心电信号较大㊁稳定的导联)心电图㊂穿刺部位常规消毒铺巾,穿刺股静脉或锁骨下静脉[3]或颈内静脉㊂以选择股静脉入路为例,嘱患者仰卧位,下肢自然置于床上,使髋关节呈外展外旋位,穿刺点选择在腹股沟韧带下方2~3c m处,股动脉的内侧,用左手食指触摸有搏动处为股动脉,按压固定,在食指内侧进针,进针时穿刺针与皮肤表面呈30度进针,穿入静脉后再向前推进少许㊂注意不可垂直进针,因为股静脉的管径不足1.5c m,若垂直进针则易穿透血管而失误㊂穿刺成功后送入漂浮电极导管,待导管通过血管鞘后,使用漂浮电极导管自带的注射器将球囊充气,球囊打起后轻轻推送电极导管前进,推送电极导管时如遇阻力,可稍回撤导管之后再前行,如仍有阻力,回撤距离可增大,轻轻左右旋转向前推送㊂电极前行至40c m左右时,连接脉冲发生器,观察有无右心室起搏图形,右心室心尖部起搏心电图应表现为:左束支阻滞图形,Ⅱ㊁Ⅲ和a V F导联Q R S 波群主波向下;右心室流出道起搏心电图形为Ⅱ㊁Ⅲ和a V F导联Q R S波群主波向上㊂连续观察心电图起搏图形和导管长度,判断起搏部位,测试起搏阈值,待明确电极稳定起搏后固定导管,局部包扎,并注意术后观察㊂血管穿刺成功,置入血管鞘管后,推荐应用肝素盐水冲洗鞘管,以预防血栓栓塞㊂使用漂浮电极导管之前,应检查漂浮电极导管是否完好,有无打折?有无球囊漏气?可用注射器向球囊试充气,观察球囊是否膨胀正常,然后抽气使球囊致充气前状态㊂漂浮电极导管与临时起搏器相连时,要注意导管尾端的两个电极分别连接起搏器的电极接口㊂开启脉冲发生器时,常选择起搏电压5V,感知灵敏度10 m V,起搏频率根据临床需要进行设定,临时起搏器可选择的频率常在50~70次/m i n,或高于自身心率10~20次/m i n;在持续起搏状态下,沿鞘管推送漂浮电极导管,估计球囊穿出鞘管后(漂浮电极进入鞘管20~25c m左右),向球囊充气1.5m l[4],轻轻向前推送导管,如果球囊充气较晚,则不能保证漂浮电极导管顺利沿腔静脉进入右心房,有时电极可由穿刺侧股静脉经过血管到达另一侧的股静脉,起搏时,患者诉对侧下肢有电刺激感,因此连续起搏有助于在无X线情况下判断电极行至的位置㊂另外,在推送漂浮电极导管的过程中,应同时连续描记和观察Ⅱ导联心电图,当出现心室起搏图形后,表明电极跨过三尖瓣口,此时抽出球囊中的气体,并继续向前送入漂浮电极导管(如Ⅱ导联出现主波向下的图形,则继续送入5~6c m,如Ⅱ导联出现主波向上的图形,则继续送入3~4c m),漂浮电极在不同位置时Ⅱ导联的图形如图1㊂图1漂浮电极导管在体内不同部位时Ⅱ导联的心电图形态当漂浮电极跨过三尖瓣后,随着继续推送导管,漂浮导管可能会送至右心室心尖部或右心室流出道部位㊂其中,当电极送至右心室心尖部时,其起搏图形特点为:电轴左偏㊁左束支阻滞图形,Ⅱ㊁Ⅲ和a V F 导联Q R S主波向下(如图2)㊂当电极送至右心室流出道部位时,其起搏心电图特点为:电轴正常或轻度右偏,Ⅱ㊁Ⅲ和a V F导联Q R S主波向上[5-6](如图3)㊂图2漂浮电极导管在右心室心尖时心电图形态图3漂浮电极导管在右心室流出道时心电图形态㊃364㊃‘临床荟萃“2017年6月5日第32卷第6期 C l i n i c a l F o c u s,J u n e5,2017,V o l32,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.总之,没有X线帮助,起搏心电图图形可以成为我们判断电极位置的眼睛,记录到明显Q R S波时表示跨过三尖瓣进入右心室;牢记右心室心尖部及右心室流出道部位的心脏起搏图形,可以帮助我们判断电极是否到位㊂一般可将漂浮电极导管送至右心室心尖部,此处放置电极相对牢靠,脱位率较低,但漂浮电极导管常常随血流漂至流出道位置,此时Ⅱ导联主波向上,可将球囊气体抽出,缓慢撤回漂浮电极,至稳定获得Ⅱ导联主波向下图形时,考虑到达右心室心尖部;但某些情况下,如患者为急性下壁或右心室心肌梗死时,右心室心尖部较薄,如送入的漂浮电极导管张力较大,有造成心肌穿孔的风险,此时可优先选择将电极放置于右心室流出道部位㊂在送入漂浮电极过程中可能会有部分患者出现一过性短阵室性心动过速,这可能是由于导管通过三尖瓣或接触右心室流出道而引起,及时调整电极即可消失[7]㊂获得稳定起搏图形后,将球囊气体抽出,然后开始测定临时起搏器的起搏阈值,先将心室起搏电压设为5V,感知灵敏度为1m V,然后以高于自身心率10~20次/m i n的频率起搏,逐渐降低起搏电压,直至不能夺获心室为止,夺获心室的最低起搏电压即为起搏阈值,通常要求低于1V,为保证起搏安全,应设置为阈值电压的2倍以上㊂测试阈值及感知满意后,嘱深呼吸及咳嗽后无起搏不良,则可留置鞘管,用针线在皮肤切口处缝扎一针,打结后将线插入鞘管的侧孔内,留出适当的长度之后打结固定,以防鞘管脱出静脉,如鞘管末端带有锁定装置,则可以将其旋紧以固定电极防止脱位或移位㊂试图通过捆绑电极导线本身来固定导线是不稳定的㊂起搏电极出鞘管外大约20c m的部分盘绕后以乙醇纱布覆盖,之后以无菌敷贴固定,电极导线与临时起搏器的连接头部分固定,以免因牵拉脱位㊂在整个上述操作过程中,应严格无菌操作,避免静脉炎与感染的出现[8]㊂经股静脉途径置入漂浮电极导管临时心脏起搏器具有操作简便㊁起搏迅速㊁疗效确切㊁并发症低等优势[9],其缺点是患者经股静脉置入后,其舒适度较低㊂临床起搏器植入术后应避免右侧卧位或置入电极侧过度活动,以免因电极㊁起搏器脱落而导致心脏受到损伤[10-11]㊂但考虑到其安全性,尤其对于初学者,股静脉途径植入漂浮电极导管临时心脏起搏器,值得临床推广应用[12]㊂如选择锁骨下静脉入路,优先选择左侧锁骨下静脉,因为从左侧进入右心室,漂浮导管呈C型弯,较容易进入右心室而触及心内膜,倘若从右侧锁骨下静脉穿刺,则漂浮导管进入右心室呈S型弯,植入操作略有困难㊂穿刺锁骨下静脉时,先局部浸润麻醉,进针时与皮肤成30度角,针头方向指向胸骨上窝,贴紧锁骨后进行,进针时保持负压状态㊂有血流流入空针时,取下注射器的同时应观察血流情况,如判断在静脉系统,则依次送入导丝㊁鞘管㊁漂浮电极导管,边推送边观察心电图波形的变化㊂如推送导管较快,且推送过程中见到颈部肌肉有搏动,且与起搏器设定的频率一致,说明电极导管进入了颈内静脉,此时应适量回撤电极,转动方向后再缓缓送入,一旦电极进入右心室,即可从心电图上观察到起搏图形,具体同前文所述㊂相对于颈内静脉及股静脉,锁骨下静脉穿刺成功率较低,严重并发症发生率较高[13]㊂选择经锁骨下静脉穿刺的优点是患者置入临时起搏器后,患者舒适度较经股静脉途径要高㊂如选择颈内静脉为入路,应优先选择右侧颈内静脉,此时如电极导管进入右心室,则导管呈C型弯,右侧颈内静脉从上至下汇入上腔静脉几乎呈直线,头低位时成人颈内静脉直径可达1.0~1.5c m,右侧颈内静脉较左侧粗,同时右侧胸膜顶又低于左侧;而选择左侧颈内静脉,则导管需调整成S型弯才可进入右心室㊂可嘱患者取头低位20~30度,右肩垫高,头转向左侧45度,在胸锁乳突肌前缘中点水平向内侧推开颈总动脉进针,针干与皮肤呈30~45度角,进针方向指向同侧乳头,边进针边回抽,直到能顺利抽出静脉血液,即可送入导丝㊁鞘管,再缓慢送入漂浮电极㊂同样,沿鞘管送入漂浮电极导管达15~20c m后,球囊充气1m l,无阻力情况下向前推送导管,使球囊随血流越过三尖瓣进入右心室,心电监护提示室性期前收缩或室速则立即停止推送,球囊放气,稍回撤并旋转导管,然后再前送导管,遇阻力则停止前送,测试起搏阈值,如阈值不满意可局部旋转导管,轻微推送,如仍不满意,则退出导管至上腔静脉,重新送入㊂注意穿刺颈内静脉操作过程中,应避免过度偏转头部,虽然将头偏向对侧可使颈部暴露开阔方便操作,但过度将头部偏向对侧可使颈内动静脉的重叠率增加,易误伤动脉㊂一旦发生动脉损伤,应立即压迫动脉5~10分钟,以免形成血肿后造成呼吸困难[14]㊂完成植入后,临时起搏器可最多放置2周的时间,如果是经股静脉入路,为防止发生静脉血栓形成㊃464㊃‘临床荟萃“2017年6月5日第32卷第6期 C l i n i c a l F o c u s,J u n e5,2017,V o l32,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.及避免肺栓塞发生,一般建议应用低分子肝素抗凝治疗㊂在临时起搏器工作期间,可能会出现起搏或感知功能异常,如考虑出现了电极微脱位,可通过增大输出电压来实现正常心室起搏,如考虑电极脱位,则重新调整起搏电极位置,消毒局部鞘管㊁电极及皮肤,将漂浮电极前后缓慢移动1~2c m,必要时可左右转动推送电极,直至出现右心室起搏图形且阈值良好㊂应用漂浮电极导管植入心脏临时起搏器,有诸多优点:①设备简单,只需要静脉穿刺包和带球囊的漂浮导管,无需其他更多的设备或器械,如X线设备;②植入迅速,一般植入时间仅需3~10分种;③植入成功率高,对于有经验的医生,应用漂浮电极植入临时起搏器,成功率几乎为100%;④操作简单容易掌握[15]㊂当然,临时心脏起搏器植入前要掌握手术适应证,参照‘美国心脏节律协会关于起搏器植入治疗的指南“中关于规范股静脉漂浮电极导管临时心脏起搏器植入术的相关标准[16],其适用于缓慢型心律失常导致的反复阿斯综合征㊁黑矇㊁晕厥等心源性缺血症状,合并室性心动过速或血流动力学障碍,药物治疗效果欠佳,合并窦性停搏㊁严重心动过缓㊁急性心肌梗死与心肺复苏抢救术后患者㊂综上,临时起搏器的植入是临床常用技术,漂浮电极导管的应用使这一技术在床旁应用,熟练掌握漂浮电极导管的临时起搏器植入技术,有助于及时有效救治危重症患者㊂参考文献:[1] L a n g R,D a v i d D,K l e i n H O.e ta l.T h eu s eo f t h eb a l l o o nt i p p e d f l o a t i n g c a t h e t e r i n t e m p o r a r y t r a n s v e n o u s c a r d i a lp a c i n g[J].P A C E,1981,4(5):491-496.[2]郭应军,王国军,刘八一.球囊漂浮电极与普通电极床旁心脏临时起搏对比观察[J].中国心脏起搏与电生理杂志,2008,22(3):263-265.[3]郝幼敏.床旁临时心脏起搏26例分析[J].临床荟萃,2006,21(3):171.[4]李学斌,郭继鸿,张海澄,等.体表心电图指导床边心脏临时起搏器植入的价值[J].临床心电图学杂志,2007,8(1):20-22.[5]吴京兰,洪浪,罗国庆.用漂浮起搏电极床旁安置心脏临时起搏器[J].临床心血管病杂志,2000,16(7):315.[6]顾刚,钱剑安.体外无创性起搏终止快速心律失常的临床观察[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,1998,12(2):80-81. 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心脏起搏器术护理常规
心脏起搏器植入术护理常规心脏起搏器植入术分为永久性起搏器植入术和临时心脏起搏。
永久性起搏器植入术是在皮下埋植心脏起搏器，起搏器产生电脉冲经过起搏电极导线传送至心脏，刺激心脏激动和收缩，以治疗某些心律失常所致的心脏功能障碍的一种方法。
临时心脏起搏是将电极导线经外周静脉（股静脉或锁骨下静脉）送至右心室心内膜，将临时起搏器置于体外，发放脉冲电流来刺激心脏起搏，一般应用时间不超过1个月。
一、概述心脏起搏器是一种医用电子仪器，由脉冲发生器和起搏电极导线组成。
永久性起搏器根据电极导线植入的部位不同可分为单腔起搏器、双腔起搏器和三腔起搏器。
单腔起搏器是将一根电极导线放置于一个心腔，如右心室（心尖部）或右心房（右心耳）。
双腔起搏器是将两根电极导线分别置于心房和心室进行房室顺序起搏治疗。
三腔起搏器电极导线的放置方法，根据治疗目的不同分为双房+右室、右房+ 双室两种。
双房+右室主要用于治疗房室传导阻滞合并阵发性房颤，右房+双室主要用于治疗扩张性心肌病、心力衰竭，以协调房室和（或）室间活动，改善心功能。
（一）适应症1.永久性起搏器手术适应证（1）房室传导阻滞。
（2）慢性双束支和三束支阻滞。
（3）急性心肌梗死。
（4）窦房结功能不全。
（5）室上性心动过速。
（6）治疗心动过速起搏。
（7）血管迷走性晕厥。
（8）肥厚性心肌病和扩张性心肌病。
（9）心脏移植患者。
2.临时心脏起搏手术适应证：主要是用于需紧急心脏起搏、病情可能恢复的患者。
（1）急性下壁心肌梗死伴严重房室传导阻滞、束支阻滞或心动过缓伴循环不良症状。
（2）超速抑制治疗。
（3）病窦综合征。
（4）心动过缓。
（5）心脏骤停。
（6）异位快速性心律失常。
（7）急性心肌炎伴严重房室传导阻滞。
（8）药物中毒或电解质紊乱引起严重房室传导阻滞。
（9）需保护性应用的患者。
（二）禁忌症1.重度主动脉反流。
2.周身性感染性疾病。
3.感染性心内膜炎和败血症。
4.严重肝肾功能障碍。
5.严重水、电解质及酸碱平衡紊乱。
主动固定电极起搏
主动固定电极起搏
1958年世界上首例埋藏式心脏起搏器用于临床，目前已经经历了 50多年的历程，在此过程中随着起搏器的功能的发展，起搏器的电极导线在材料、性能等方面也发生了巨大的变化。
心房起搏电极按电极导线头端固定装置分类，可分为被动固定电极导线（电极导线头端嵌顿在心脏解剖结构上）起搏和主动固定电极导线（旋入心肌固定在心脏内）起搏。
被动固定电极起搏，因植入方便，操作简单，价格较便宜等优点，被临床医生广泛接受。
被动固定电极最常用的是J型翼状装置，植入心内膜后，钳入肌小梁中，经过一段时间，由于纤维组织包绕，电极头端与心内膜固定在一起，很难移动。
随着生理性起搏的发展，人们对右心耳、右室心尖部起搏对心脏带来的不良影响及心脏选择性部位(右室流出道间隔部、高位房间隔、低位房间隔等)起搏有益作用认识逐渐加深，主动固定电极起搏在临床上应用逐渐广泛。
主动固定电极起搏的导线有一个必须旋入心肌组织的螺钉、挂钩或螺旋来固定电极导线。
目前应用最多的主动固定电极导线是可伸缩的螺旋电极导线，通过旋转操作螺旋钢丝将螺旋装置伸出拧入心内膜起到固定作用，固定较为稳定、不易脱位。
这种固定装置也可通过松解螺旋使螺旋退出心内膜心肌组织而取出电极导线。
主动固定电极导线不受右心耳的形态、大小限制，可以根据患者病情和需要放置到起搏的位置。
起搏器电极导线拔除经验总结(全文)
2 抗生素的使用 目前指南中 I 类推荐术前应给予针对葡萄球菌的抗生素，可选择一代
头孢菌素（头孢唑林）或万古霉素。抗菌素使用时间依据感染程度而不同：
局限性感染一ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ使用 7-10 天；而合并血行感染需使用 2 周以上。抗生素 治疗后血培养持续阳性（超过 24h）则需使用超过 4 周。
3 电极拔除术 起搏系统感染诊断明确后，应首选移除起搏系统。该手术过程中最大
经上腔径路血管内反推力牵拉拔除术是目前临床应用较多的技术，适 用于原植入静脉外残留有一定长度导线的患者。所需拔除工具包括（1） 锁定钢丝；（2）Byrd 双层套叠式扩张鞘管。操作过程：切开皮肤，分离 出原植入静脉入口处的导线，剪断后去除一段绝缘层，暴露出 1-2cm 弹 簧钢丝内芯。沿内芯插入锁定钢丝，X 线影像下将其推送至导线内腔的远 端并锁定。沿锁定钢丝和导线，将 Byrd 双层套叠式扩张鞘管交替推进至 导线远端电极处，钝性分离血管和心腔内导线，将电极导线与组织及血管
除术前组织及血培养外，术中囊袋组织培养及电极头端的培养对明确 致病菌种类以指导治疗、明确预后至关重要。目前相关致病菌培养的研究 表明，电极导线固定部位感染物的培养阳性率最高，几乎能达 100％，感 染部位窦道的分泌物或囊袋组织的培养阳性率也高 92.5％，但血培养的结 果阳性率仅为 60％左右。此外，拔除术中从感染的电极导线，尤其电极导 线顶端分离出的致病菌与临床感染明显相关，而且培养阳性率也高于标准 血培养的阳性率。