起搏电极导线脱位
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根据临床表现和心电图、胸片等检查结果初步疑诊 电极 导线脱位后, 应进行起搏器程控。典型的电极导线脱位 表现 为起搏阈值升高而 电极导 线阻抗 降低。严重 脱位 尚可引 起 感知不良。而电极导线微脱位 一般不会影响感知功能。
总之, 电极导线脱位可以表现阈值增高而电极导线 阻抗 正常 ( 微脱位 )或降低 (脱 位 ), 在 心电 图上表 现为 起搏失 夺 获而感知正常 (微脱位 )或感知不良 ( 脱位 )。
X 线检查可了解电极导线在心腔内的位置, 对识别 是否 发生电极导线脱位 很有帮 助。要注意 拍后前 位和 侧位两 个 体位确定电极导线位置, 并和置入术时的胸片进行比较 确定 是否发生了电极导线脱位, 如电极导线头部不在原来位 置则 表明电极导线可能 脱位。当 然, 对 一些电 极导 线微 脱位, 很 难通过 X 线检查识别电极导 线头部是 否脱位。 一般主 张在 起 搏器 术前 和置 入术 后 24 h内 常规 拍后 前位 和侧 位的 胸 片。显著脱位在 X 线影像下能观察到电极导 线 ( 电极头 ) 的 明显脱位、有些甚至可见电极导线头端游离在心室腔 内。而 微脱位多为电极导线顶 端 1 ~ 2 mm 微 小的 脱位, 一般 X 线 影像不能发现异常。 此外, 由于缺 乏固定 的解 剖标 志, 一 般 胸部 X 线检查较难识别左室电极导线的脱位。
3 V al ls-B ertau lt V, M ansourat i J, G i lard M, et a.l A dverse events w ith tran svenous left ven tricu lar pacing in patients w ith severe h eart failu re: E arly experience from a sing le centre [ J] . Eu ropace, 2001, 3 ( 1) : 60
深吸气时电极导 线略 有余 地为 宜, 对特 殊职 业 (如 吹号、舞 蹈 )者需要预留的电极导线应更多。
5 结语
尽管各种改良电极和 带有主 动固定装 置的 电极 的普遍 应用, 使目前电极脱 位的发 生率有所 降低, 但电 极脱 位仍是 起搏器术后常见并发症。了解其发生原因、诊断方法以及预 防和处理原则, 具有重要 的临床意义。
搏器所致。与旋弄者综合征的沿纵轴旋转不同, 卷轴综合征 患者是沿起搏器横轴卷 动起搏 器使电 极导线缠 绕起 搏器致 电极导线脱位 [ 9] 。胸部 X 线片有助于诊断。
外力直接撞击起搏系统 [ 10]不仅可 以引起电极 导线的折 断也可致电极导线的显著脱位或微脱位。强烈的呼吸 疗法, 尤其是起搏器置入侧的胸、背部的 / 拍打 0, 足 以导致 电极微 脱位。任何对起搏系统强 的撞击, 由 于牵引 力的 作用, 都可 能引起部分或完全起 搏功能 不良 [ 2] 。检测起 搏功能 时发现 起搏功能异常, 而感知功能 和电极 阻抗一 般无明 显变化。 X 线检查一般很难发现问题, 但有时 可见心室电极游离在心室 腔内。
3 诊断
患者的临床症状常提示可能发生了起搏器功能不 良; 诊 断电极脱位最简 便、有效 的检 查是 心电 图和 X 线胸 片。此 外, 可以通过程控起搏器 , 测定起搏阈值、感知和阻抗等参数 进一步明确是否存在电极脱位。
起搏器依赖的患者发生电极脱位时, 心电图检查可发现 起搏不良 [ 12]伴有中等度的眩晕、头昏、甚至反 复晕厥。患者 可以有胸部不适感、可因膈 神经刺激 而出现 呃逆, 呃 逆主要 是由于心房电极位置 异常所致。 右侧膈 肌可以 和起 搏器同
作者单位: 北京大学人民医院心内科 (北京 100044) 作者简介: 易忠 ( 1968 - ), 女 (汉 族 ), 江 西人, 副主 任医师, 医学 博 士, 专业特长为心脏起搏与心脏电生理。 通讯作者: 郭继鸿
脱位的常见原因 [ 8] 。 / 卷轴综合征 ( R eelcs Syndrom e) 0 亦是由于患 者拨弄起
中国心脏起搏与心 电生理杂志 2006年第 20卷第 4期
# 367#
起搏 ] 起搏电极导线脱位是起搏器术后常见的并发症。大多为发 生在起搏器术后 6周内的早期脱位, 心房电极 和双室同步起搏的冠状窦电极的 脱位率较高。诊断电极脱位最简便、有效的检查是心电图和 X 线片, 对疑诊 患者, 应进行起搏器程控。典型的电极 导线脱位表现为起搏阈 值升高 和 /或电 极导线 阻抗降 低, 严重脱位 尚可引 起感知 不良。根据起搏器置入的时间、患者临床表现、脱位的电极导线情况以及起搏器功能 障碍的程度 不同, 处理方法亦 不同, 而积极预防是最好的防治电极导线脱位的方法。 [ 关键词 ] 心血管病学; 起搏; 电极导线; 脱位 中图分类号 R 318. 11 文献标识码 A 文章编号 1007- 2659( 2006) 04- 0367- 02
# 368#
起搏电极导线脱位
步收缩, 可经视诊或右上腹触诊明确。降低起搏电压可 以减 轻或消除呃逆现象。
由于心电图发现起搏功能 不良可以见于多种临床情况, 如电极导线脱位、起搏器输出电压低于阈值、起搏阈值增加、 绝缘材料破损、心肌穿孔、除颤 后气体 进入囊 袋引 起电路 故 障等等, 单有心电图的起搏功能障碍尚需要结合患者临 床表 现、胸部 X 线检查 以及 起搏 器程 控的 结果 方可 作出 起搏 电 极导线脱位的诊断。
起搏器电极导线 在置入 后发生 的任何 形式的 位置变 化 都称为电极导线脱 位, 可 导致起 搏器的 起搏 和 /或 感知功 能 障碍, 是起搏器术 后常 见的 并发 症。其 中 90% 发生 在起 搏 器术后 1周内, 尤以术后 24 h内发生率 最高, 有 个别患 者可 在术后 3~ 6个月发生 [ 1] 。 VV I起搏器早期脱位率约为 1% , DDD 起搏器的脱位率可达 5. 2% , 以心房电 极导线脱位 率较 高 [ 2] , 而在双室同步起搏中置于冠状窦内的心室电极脱位率 更高 [ 3] 。
2 A rnsbo P, M ollerM. U pdated appraisal of pacing lead p erform an ce from the D an ish Pacem akerR egis ter: th e reliab ility of b ipolar pacing leads has im proved [ J] . PACE, 2000, 23( 9) : 1 401
4 K im GE, H aveson S, Im parato AM. Late d isp lacem en t of card iac pacem ak er electrode due to heavyw eigh t pu lse generator [ J] . JAM A, 1974, 228( 1) : 74
2 分类
根据发生时间的早晚, 电极脱 位分为早期脱位和晚期脱 位。前者是指发生在电极导线置入 6周内的 脱位, 6 周以后 的脱位则称为晚期脱位 [11]。一般地, 早期 脱位发生率 较高, 常累及心房电极, 往 往需要 重新置入 电极, 而晚 期电 极导线 脱位则很少引 起特 殊的 临床 事 件。此 外, 根据 脱 位程 度大 小, 可分为显著脱位 和微脱 位。显著 脱位又 称电 极游动, 即 电极脱在右房或右室心腔内, 有时 甚至右室电极游动到右房 或腔静脉内; 微脱位 又称亚 脱位, 多为电 极导线 顶端 微小的 脱位。
6 Pagon is CP, H essler PC. R ecurren t pacem aker electrode d isp lacem en t in to the right atrium w ith capture [ J ]. R IM ed J, 1982, 65 ( 1): 37
预防是最好的防 治电极 导线脱 位方 法。下列 这些措 施 有助于避免 电极 导线 脱位 [8~ 11]。 ¹ 囊 袋不 宜过 大, 起搏 器 应该固定在胸大肌肌筋膜上, 以防止起搏器在囊袋内位 置变 化对电极导线的牵 拉导致 电极导线 脱位; º 对 于特 别肥胖、 皮下脂肪松弛的患者可考虑将 起搏器置于胸肌上; » 对 心腔 明显扩大 (如扩张型心肌病 )、肌小 梁变平的 患者, 宜采 用主 动固定电极导线; ¼起搏 器术 后 24h内留 术后 正侧 位胸片; ½ 预留足够长 的电极 导线 (尤 其是 儿童 患者 ), 成人 患者 以
5 R am irez Isun za JM, A rgu el lesM ierM A, E sp arza G onzalez JJ. Late perforat ion of the right ven tricle by d isp lacem ent of pacem aker electrodes [ J]. A rch In st Card iol M ex, 1982, 52 ( 2 ): 129
/ 旋弄者综合征 ( Tw idd lercs Syndrom e) 0 是 起搏 器或 埋 藏式心脏转复除颤器 ( ICD )患 者术后一 种罕见的并 发症, 指 由于患者拨弄起搏 器引起 起搏和 感知功 能失常。 患者有 意 或无意地沿起搏器长轴翻转或 旋转起搏器, 由于牵张力 的作 用, 引起电极脱位。旋弄者 综合征 常见于 中年 肥胖 妇女、囊 袋过大、皮下组织疏松 者。有可能 刺激同 侧膈 神经, 感知 腹 部波动导致膈肌刺 激 [ 7] 。旋弄者 综合征 是引起 起搏器 电极
7 N icholson W J, Tuohy KA, T ilkem eier P. Tw idd lercs Synd rom e [ J]. N Engl J M ed, 2003, 348( 17) : 1 726
1 病因学
电极脱位主要与操作者的 经验及技术熟练程度、电 极的 性状、患者的心脏结构以及术后患者的一些特殊行为等 因素 有关。术者的经验不足, 术中使电极导线在心腔内顶得 太紧 使其张力过大、固定前电极已脱位而固定后未再测定起 搏和 感知参数亦未 再行 X 线 透视、对 特殊情 况 ( 如儿 童、声乐 及 舞蹈演员 )导线预留不足等, 均可造成术后 电极脱位; 柱状头 电极容易发生脱位; 患者心脏腔室过大, 局部乳头肌、肌 小梁 发育不良、纤细, 心 内膜 表面 光滑, 不 利 于电 极头 的 嵌顿 固 定, 术后过早或过大幅度地深呼吸及右上肢的活动等可 使电 极脱位。早期置入的 起搏系 统可因 起搏器过 重 [ 4] 或因 锚状 起 搏电极 导线 较硬 [5, 6] , 可以 引起 电极脱 位甚 至心 肌穿孔。 此外, 下列一些罕见的原 因包括 患者的 特殊行 为、特殊的 局 部治疗亦可造成电极 脱位。
4 治疗
根据起搏器已置 入的时间、患 者的临 床表 现、是否为 起 搏器依赖、脱位的 电极 导线 情况 ( 心房 还是 心室 电极 导线? 主动还是被动固定电 极导线? )以 及起搏 器功能 障碍的 程度 不同, 处理的 方法和难易 程度亦不 同。早期的脱 位 (约 1周 内 ) , 由于电极导线头端与局部心内膜心肌 尚未发生粘连, 可 从原切口处分 开, 易 找到 入口 的静 脉, 较 易复 位; 后 期复 位 时, 因局部组织粘连, 复位往 往较困 难, 需 耐心 操作、小心 分 离而寻找原静脉入 口处, 复位有 困难时, 可用 新的 电极导 线 改道插入。
参考文献
1 Chauh an A, G race AA, N ew ell SA, et a.l Early comp lications after du al ch amber versus s ingle cham ber pacem aker im p lan tat ion [ J ]. PACE, 1994, 17: 2 012
总之, 电极导线脱位可以表现阈值增高而电极导线 阻抗 正常 ( 微脱位 )或降低 (脱 位 ), 在 心电 图上表 现为 起搏失 夺 获而感知正常 (微脱位 )或感知不良 ( 脱位 )。
X 线检查可了解电极导线在心腔内的位置, 对识别 是否 发生电极导线脱位 很有帮 助。要注意 拍后前 位和 侧位两 个 体位确定电极导线位置, 并和置入术时的胸片进行比较 确定 是否发生了电极导线脱位, 如电极导线头部不在原来位 置则 表明电极导线可能 脱位。当 然, 对 一些电 极导 线微 脱位, 很 难通过 X 线检查识别电极导 线头部是 否脱位。 一般主 张在 起 搏器 术前 和置 入术 后 24 h内 常规 拍后 前位 和侧 位的 胸 片。显著脱位在 X 线影像下能观察到电极导 线 ( 电极头 ) 的 明显脱位、有些甚至可见电极导线头端游离在心室腔 内。而 微脱位多为电极导线顶 端 1 ~ 2 mm 微 小的 脱位, 一般 X 线 影像不能发现异常。 此外, 由于缺 乏固定 的解 剖标 志, 一 般 胸部 X 线检查较难识别左室电极导线的脱位。
3 V al ls-B ertau lt V, M ansourat i J, G i lard M, et a.l A dverse events w ith tran svenous left ven tricu lar pacing in patients w ith severe h eart failu re: E arly experience from a sing le centre [ J] . Eu ropace, 2001, 3 ( 1) : 60
深吸气时电极导 线略 有余 地为 宜, 对特 殊职 业 (如 吹号、舞 蹈 )者需要预留的电极导线应更多。
5 结语
尽管各种改良电极和 带有主 动固定装 置的 电极 的普遍 应用, 使目前电极脱 位的发 生率有所 降低, 但电 极脱 位仍是 起搏器术后常见并发症。了解其发生原因、诊断方法以及预 防和处理原则, 具有重要 的临床意义。
搏器所致。与旋弄者综合征的沿纵轴旋转不同, 卷轴综合征 患者是沿起搏器横轴卷 动起搏 器使电 极导线缠 绕起 搏器致 电极导线脱位 [ 9] 。胸部 X 线片有助于诊断。
外力直接撞击起搏系统 [ 10]不仅可 以引起电极 导线的折 断也可致电极导线的显著脱位或微脱位。强烈的呼吸 疗法, 尤其是起搏器置入侧的胸、背部的 / 拍打 0, 足 以导致 电极微 脱位。任何对起搏系统强 的撞击, 由 于牵引 力的 作用, 都可 能引起部分或完全起 搏功能 不良 [ 2] 。检测起 搏功能 时发现 起搏功能异常, 而感知功能 和电极 阻抗一 般无明 显变化。 X 线检查一般很难发现问题, 但有时 可见心室电极游离在心室 腔内。
3 诊断
患者的临床症状常提示可能发生了起搏器功能不 良; 诊 断电极脱位最简 便、有效 的检 查是 心电 图和 X 线胸 片。此 外, 可以通过程控起搏器 , 测定起搏阈值、感知和阻抗等参数 进一步明确是否存在电极脱位。
起搏器依赖的患者发生电极脱位时, 心电图检查可发现 起搏不良 [ 12]伴有中等度的眩晕、头昏、甚至反 复晕厥。患者 可以有胸部不适感、可因膈 神经刺激 而出现 呃逆, 呃 逆主要 是由于心房电极位置 异常所致。 右侧膈 肌可以 和起 搏器同
作者单位: 北京大学人民医院心内科 (北京 100044) 作者简介: 易忠 ( 1968 - ), 女 (汉 族 ), 江 西人, 副主 任医师, 医学 博 士, 专业特长为心脏起搏与心脏电生理。 通讯作者: 郭继鸿
脱位的常见原因 [ 8] 。 / 卷轴综合征 ( R eelcs Syndrom e) 0 亦是由于患 者拨弄起
中国心脏起搏与心 电生理杂志 2006年第 20卷第 4期
# 367#
起搏 ] 起搏电极导线脱位是起搏器术后常见的并发症。大多为发 生在起搏器术后 6周内的早期脱位, 心房电极 和双室同步起搏的冠状窦电极的 脱位率较高。诊断电极脱位最简便、有效的检查是心电图和 X 线片, 对疑诊 患者, 应进行起搏器程控。典型的电极 导线脱位表现为起搏阈 值升高 和 /或电 极导线 阻抗降 低, 严重脱位 尚可引 起感知 不良。根据起搏器置入的时间、患者临床表现、脱位的电极导线情况以及起搏器功能 障碍的程度 不同, 处理方法亦 不同, 而积极预防是最好的防治电极导线脱位的方法。 [ 关键词 ] 心血管病学; 起搏; 电极导线; 脱位 中图分类号 R 318. 11 文献标识码 A 文章编号 1007- 2659( 2006) 04- 0367- 02
# 368#
起搏电极导线脱位
步收缩, 可经视诊或右上腹触诊明确。降低起搏电压可 以减 轻或消除呃逆现象。
由于心电图发现起搏功能 不良可以见于多种临床情况, 如电极导线脱位、起搏器输出电压低于阈值、起搏阈值增加、 绝缘材料破损、心肌穿孔、除颤 后气体 进入囊 袋引 起电路 故 障等等, 单有心电图的起搏功能障碍尚需要结合患者临 床表 现、胸部 X 线检查 以及 起搏 器程 控的 结果 方可 作出 起搏 电 极导线脱位的诊断。
起搏器电极导线 在置入 后发生 的任何 形式的 位置变 化 都称为电极导线脱 位, 可 导致起 搏器的 起搏 和 /或 感知功 能 障碍, 是起搏器术 后常 见的 并发 症。其 中 90% 发生 在起 搏 器术后 1周内, 尤以术后 24 h内发生率 最高, 有 个别患 者可 在术后 3~ 6个月发生 [ 1] 。 VV I起搏器早期脱位率约为 1% , DDD 起搏器的脱位率可达 5. 2% , 以心房电 极导线脱位 率较 高 [ 2] , 而在双室同步起搏中置于冠状窦内的心室电极脱位率 更高 [ 3] 。
2 A rnsbo P, M ollerM. U pdated appraisal of pacing lead p erform an ce from the D an ish Pacem akerR egis ter: th e reliab ility of b ipolar pacing leads has im proved [ J] . PACE, 2000, 23( 9) : 1 401
4 K im GE, H aveson S, Im parato AM. Late d isp lacem en t of card iac pacem ak er electrode due to heavyw eigh t pu lse generator [ J] . JAM A, 1974, 228( 1) : 74
2 分类
根据发生时间的早晚, 电极脱 位分为早期脱位和晚期脱 位。前者是指发生在电极导线置入 6周内的 脱位, 6 周以后 的脱位则称为晚期脱位 [11]。一般地, 早期 脱位发生率 较高, 常累及心房电极, 往 往需要 重新置入 电极, 而晚 期电 极导线 脱位则很少引 起特 殊的 临床 事 件。此 外, 根据 脱 位程 度大 小, 可分为显著脱位 和微脱 位。显著 脱位又 称电 极游动, 即 电极脱在右房或右室心腔内, 有时 甚至右室电极游动到右房 或腔静脉内; 微脱位 又称亚 脱位, 多为电 极导线 顶端 微小的 脱位。
6 Pagon is CP, H essler PC. R ecurren t pacem aker electrode d isp lacem en t in to the right atrium w ith capture [ J ]. R IM ed J, 1982, 65 ( 1): 37
预防是最好的防 治电极 导线脱 位方 法。下列 这些措 施 有助于避免 电极 导线 脱位 [8~ 11]。 ¹ 囊 袋不 宜过 大, 起搏 器 应该固定在胸大肌肌筋膜上, 以防止起搏器在囊袋内位 置变 化对电极导线的牵 拉导致 电极导线 脱位; º 对 于特 别肥胖、 皮下脂肪松弛的患者可考虑将 起搏器置于胸肌上; » 对 心腔 明显扩大 (如扩张型心肌病 )、肌小 梁变平的 患者, 宜采 用主 动固定电极导线; ¼起搏 器术 后 24h内留 术后 正侧 位胸片; ½ 预留足够长 的电极 导线 (尤 其是 儿童 患者 ), 成人 患者 以
5 R am irez Isun za JM, A rgu el lesM ierM A, E sp arza G onzalez JJ. Late perforat ion of the right ven tricle by d isp lacem ent of pacem aker electrodes [ J]. A rch In st Card iol M ex, 1982, 52 ( 2 ): 129
/ 旋弄者综合征 ( Tw idd lercs Syndrom e) 0 是 起搏 器或 埋 藏式心脏转复除颤器 ( ICD )患 者术后一 种罕见的并 发症, 指 由于患者拨弄起搏 器引起 起搏和 感知功 能失常。 患者有 意 或无意地沿起搏器长轴翻转或 旋转起搏器, 由于牵张力 的作 用, 引起电极脱位。旋弄者 综合征 常见于 中年 肥胖 妇女、囊 袋过大、皮下组织疏松 者。有可能 刺激同 侧膈 神经, 感知 腹 部波动导致膈肌刺 激 [ 7] 。旋弄者 综合征 是引起 起搏器 电极
7 N icholson W J, Tuohy KA, T ilkem eier P. Tw idd lercs Synd rom e [ J]. N Engl J M ed, 2003, 348( 17) : 1 726
1 病因学
电极脱位主要与操作者的 经验及技术熟练程度、电 极的 性状、患者的心脏结构以及术后患者的一些特殊行为等 因素 有关。术者的经验不足, 术中使电极导线在心腔内顶得 太紧 使其张力过大、固定前电极已脱位而固定后未再测定起 搏和 感知参数亦未 再行 X 线 透视、对 特殊情 况 ( 如儿 童、声乐 及 舞蹈演员 )导线预留不足等, 均可造成术后 电极脱位; 柱状头 电极容易发生脱位; 患者心脏腔室过大, 局部乳头肌、肌 小梁 发育不良、纤细, 心 内膜 表面 光滑, 不 利 于电 极头 的 嵌顿 固 定, 术后过早或过大幅度地深呼吸及右上肢的活动等可 使电 极脱位。早期置入的 起搏系 统可因 起搏器过 重 [ 4] 或因 锚状 起 搏电极 导线 较硬 [5, 6] , 可以 引起 电极脱 位甚 至心 肌穿孔。 此外, 下列一些罕见的原 因包括 患者的 特殊行 为、特殊的 局 部治疗亦可造成电极 脱位。
4 治疗
根据起搏器已置 入的时间、患 者的临 床表 现、是否为 起 搏器依赖、脱位的 电极 导线 情况 ( 心房 还是 心室 电极 导线? 主动还是被动固定电 极导线? )以 及起搏 器功能 障碍的 程度 不同, 处理的 方法和难易 程度亦不 同。早期的脱 位 (约 1周 内 ) , 由于电极导线头端与局部心内膜心肌 尚未发生粘连, 可 从原切口处分 开, 易 找到 入口 的静 脉, 较 易复 位; 后 期复 位 时, 因局部组织粘连, 复位往 往较困 难, 需 耐心 操作、小心 分 离而寻找原静脉入 口处, 复位有 困难时, 可用 新的 电极导 线 改道插入。
参考文献
1 Chauh an A, G race AA, N ew ell SA, et a.l Early comp lications after du al ch amber versus s ingle cham ber pacem aker im p lan tat ion [ J ]. PACE, 1994, 17: 2 012