医务科工作手册

医务科工作手册目录（一）医务科工作手册目录（三）01 手册使用说明质量是医院的生存之本，为了提高本科室的质量管理水平，树立良好的医疗形象，本科室参与医院推行IS0900l：2008质量管理体系的实施工作。

为确保本部门的各项工作满足患者、法律法规和医院自身要求，特编制本手册。

本手册阐明了本科在全院所承担的质量目标，识别了相关的医疗服务（或工作）过程，制定了相应的管理制度与操作规范，是本科室实施质量管理体系的作业指导书，科室全体员工必须认真贯彻并严格遵守执行。

科主任二ОО九年七月三十一日02 手册使用管理1. 手册编写审批手册由本科室负责人主持编写，由科室负责人审核，管理者代表审批。

2. 手册的发布和实施本手册与全院的质量管理体系文件统一发布实施。

3. 手册的使用、修改和换版每个职工应严格按本手册要求和规定进行操作，手册使用期间如有修改建议，可向科室负责人提议。

科室负责人可结合本科室的具体情况，对手册的符合性、有效性和可操作性进行评审，提出修改意见进行修订。

手册的修订执行《文件控制程序》有关规定。

修订后的手册应报管理者代表批准后发布实施。

4. 手册保管手册应统—保管，借阅时应办理借阅手续，按期限归还，借阅期间应妥善保管，不得损坏、丢失或随意涂抹。

5. 其他要求本手册是医院的受控文件之一，是为全科职工使用的有效版本，未经院长批准，任何人不得将手册借给院外人员。

03手册修改控制页手册修改控制页1、医务科业务流程图处理医院医疗纠纷流程图↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓得到提高和更新。

掌握新知识，新理论，新方法，新技能，提高医院的整体医疗水平。

考核、考评、检查、总结、表彰、归档 组织会诊流程图医疗质控流程图医务科拟定医疗质量 控制检查标准（见附表） 成立质量控制检查小组 （院、科二级组织） 实行定期与不定期检查收集 与医疗质量有关的数据资料分 析 反 馈跟踪、改正、提高医疗质量图书室工作流程图医疗投诉处理流程图 2 医疗质量目标3 职责与权限医务科组织结构图医务科各岗位职责1 医务科职责2 医务科主任岗位说明书3 质控办职责4 医务干事岗位说明书5 医保办职责6 医保干事岗位说明书7医生职称说明书（副）主任医师主治医师总住院医师住院医师实习医师进修医师8 质控员岗位说明书4 管理制度医务科工作制度4.1.1在院长的领导下，根据医院工作计划,结合医疗工作实际,定期拟定医院医疗业务工作计划,经院务会讨论同意后,具体组织实施,定期分析和研究工作中的问题和对策,为医院领导决策提供可靠的依据。

4.1.2经常深入科室,了解和检查医疗工作制度、技术操作常规和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况，发现问题及时督促解决,提高医疗质量和医疗技术水平,做好科室间的协调工作,保证医疗工作贯性运转。

制定本院的医疗质量管理方案,建立目标体系,评价标准和实施办法,报院领导批准后,组织实施。

做好经常性医疗事故和差错的防范工作,保证医疗安全；及时对医疗差错、事故和医疗投诉进行调查,组织讨论，提出处理意见,按程序上报，严格执行《医疗事故处理办法》的有关规定。

支持和帮助临床科室开展的新业务,新技术,组织协调危重病人抢救,疑难病例讨论,重大手术审批和院内外会诊工作。

组织对全院卫生技术人员的业务培训和考核工作.每月安排一次专题讲座，年终进行“三基”考核。

主管院长业务查房。

协助院长或主管院长组织科主任例会,每半年召开一次医疗护理质量管理委员会会议、临床医技科室联席会。

4.1.8每周召开科务会，总结本周工作，确定下周工作。

定期向主管院长汇报工作，请示重点工作安排。

4.1.9按时参加院领导召集的其他会议，坚持请示报告制度。

医疗质量管理制度4.2.1医院必须把医疗质量管理列为医院工作的重点,建立院、科、个人（小组）三级质量管理组织,配备专(兼)职人员,负责质量管理工作。

院、科、个人（小组）三级质量管理组织，应根据有关规定和要求,制定医疗质量监控方案.主要内容包括:医疗质量管理目标,计划措施,效果评价及信息反馈等。

对全体人员进行质量管理教育,提高质量意识,树立“质量第一”观念,积极参加质量管理活动。

加强全面质量管理,定期检测、分析各项医疗质量指标。

针对问题,提出对策,改进工作。

建立健全登记、统计制度,并做好相应的文字记录，定期通报质量管理情况。

医疗质量的检查结果应与科室评优,个人评奖相结合,并作为科室与职工个人满意度系数评定的一项重要内容。

医疗质量管理与评估制度4.3.1医疗质量管理的组织体系：4.3.1.1院级质量管理组织：医院成立质量管理委员会，由院长和分管医疗的副院长分别担任正、副主任。

由各部门负责人、医学专家分别担任委员，医疗质量管理委员会每季度安排一次质量管理与改进的讨论会。

委员会下设质量管理办公室作为常务机构，负责医疗质量的日常工作。

办公室设在医务科。

办公室职责：4.3.1.负责对医院医疗质量进行研究，提请委员会决策。

4.3.1.负责制定全院性的质量规划。

4.3.1.组织领导医院的医疗质量检查和评比。

4.3.1.负责监督各科室的质量管理工作。

负责全院医疗持续质量改进。

4.3.1.负责调查分析医院发生的医疗缺陷和护理缺陷的原因。

4.3.1.2科室和部门质量管理控制小组：科室和部门成立质量管理控制小组，负责制定和研究部门质量管理各项有关规章制度，修订各项质量标准。

负责进行质量意识教育，监督、检查各项与质量有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。

并定期向院质量管理委员会汇报本科室质量管理情况。

4.3.1.3医疗质量自主管理：各级医务卫技人员在医疗工作和技术操作中都要自觉执行质量标准和操作规范，实行质量自我检查、自我管理。

发现问题，自行纠正。

医院的管理制度、技术规范必须自觉遵守，必要时可制定一些带有规律性的自主管理措施，进一步提高自主管理的自觉性。

4.3.2医疗质量控制与评价：4.3.2.1医疗质量重点控制范围：将病历书写质量、手术质量、院内感染控制、门（急）诊质量、医技质量、临床用药及处方质量、护理质量等列为重点控制对象，定期进行检查和评价。

4.3.2.2医疗质量评价内容：4.3.2.医疗质量基本保证条件的评价。

4.3.2.医疗行为过程质量的评价。

4.3.2.医疗终末、环节质量的评价。

4.3.2.社会效益的评价，即对医疗质量满意度的评价。

4.3.3医疗质量评价方法：4.3.3.1病例评价。

4.3.3.2各项医疗统计指标评价。

4.3.3.3医疗工作质量指数评价。

4.3.3.4计划诊疗、护理和医学检验质量评价。

4.3.3.5病种质量目标管理评价。

4.3.3.6医疗缺陷评价。

4.3.4医疗质量评价方式：4.3.4.1自查：各科室质控小组每月进行自查自评，并将自查情况记录备查。

4.3.4.2互查：由医务科安排科室间交叉检查，要求工作认真负责，不徇私情。

4.3.3医疗质量管理信息反馈：4.3.3.1医疗质量管理委员会每年召开工作会议不少于2次，听取医疗质量管理办公室的工作汇报，研究质量改进工作，并有记录备查。

4.3.3.2医疗质量管理办公室切实对全院医疗质量进行监督，并将质量控制信息向各科室进行反馈。

4.3.3.3医院医疗质量管理办公室根据对全院医疗质量的检查情况，提出针对性的整改措施。

医疗质量管理组织在主管院长领导下成立院、科、个人（小组）三级质量管理组织。

院级质量管理组织由医务科、护理部、病案统计室负责人组成。

科级质量管理组织由各科室主任、副主任等组成。

（具体见三级质量管理组织架构）三级质控组织管理制度4.5.1为加强医疗质量与安全管理工作制定此制度；4.5.2三级质控网络组织在院医疗质量委员会领导下工作；4.5.3设计与编写医院质量管理体系文件；4.5.4组织全院性质量评审与检查；4.5.5汇总全院质量信息，开展质量控制；4.5.6每月或每季编写医院内质量通报，提出质量问题与解决建议，供医院领导采用；4.5.7每年编写医院与科室质量效益统计分析，供年终质量讲评采用；4.5.8质控人员必须努力提高现代质量管理理论水平与实际能力，大胆工作，为医院负责，为病人负责。

三级质控组织工作职责4.6.1一级网络工作职责（自控和互控）4.6.1.1科室主诊医师及其诊疗组医务人员组成一级网络，做到质量从身边做起，自我约束，互相监督警示；4.6.1.2各科主诊医师严格按照医院的规章制度（核心制度、诊疗规范等）、单病种质量标准、医疗缺陷标准等，实时监控本诊疗小组和相关医师的医疗质量动态；4.6.1.3检查各项规章制度、医疗文件书写规范、质控标准、技术操作规程的贯彻执行情况，及时纠正和报告本诊疗小组出现的医疗缺陷、差错等质量问题；4.6.1.4结合诊疗工作实际、向科室质控小组，提出改进医疗质量的合理化建议。

4.6.2二级网络工作职责4.6.2.1、由各科室主任、技术骨干、质控员（质控医师、质控技师等）组成的科室质控小组实施第二级质控，质控员在科主任领导下负责具体质控工作；4.6.2.2每月有计划地组织本科室医疗、技术质量的自测自评工作；4.6.2.3根据相应质控指标随时检查全科医务人员履行工作职责的情况，建立病人投诉记录、质量缺陷登记记录、质量文化教育手册，分析并上报科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣，建立通报警示机制，在科内通报正反典型及抓重点进行质量教育讲评；4.6.2.3制定科室质量改进方案、措施和设计新的质量目标，实现以科室为单位的组织管理、规章制度、技术操作和临床思维的规范化、科学化、严谨化。

4.6.2.4每月进行一次科室质量检查，按质量标准进行检查并分析统计，并且作为科室、个人评选先进、满意度系数评定的依据。

4.6.3三级网络工作职责4.6.3.1医疗技术委员会领导下的第三级质控工作部门为医务科；4.6.3.2及时准确地收集、统计各科室的基础质量、终末质量及环节质量指标的数据；4.6.3.3对院内感染进行全面综合性的监控和目标监控，随时掌握医院感染动态，做好数据统计上报工作；4.6.3.4负责督促、协调各科室的质量考评工作，收集反馈各层面质控信息，定期或不定期有重点地深入科室开展医疗调研工作，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果及时书面反馈至有关科室；4.6.3.5制订考评标准和质量控制方案，组织每季度一次的医疗质量专项检查工作，不定期抽查各种医疗文件的书写质量等。

4.6.3.6医疗技术委员会，作为院级咨询、督查及决策组织，定期（每季）召开会议研讨、分析、处理质量管理工作中的重要问题，对医疗质量典型案例进行评议，综合评价医疗质量，讨论并制定质量管理战略、质量方针目标、质量管理方案、质量体系建设等医疗管理决策。

4.6.3.7质量控制检查结果与绩效考核挂钩，作为科室、个人绩效考核的依据。