手术讲解模板：胸腔镜下胸腺部分切除术

手术资料：胸腔镜下胸腺部分切除术
手术步骤：
（1）经颈部胸腺切除：于胸骨切迹上方2cm，沿皮纹作弧形长约5～6cm 切口（图5.8.3.1-2），两侧达胸锁乳突肌，在颈阔肌深面游离皮瓣，上方 至甲状腺平面，下方至胸骨平面，正中向两侧分开胸骨甲状肌，即可见到 胸腺。胸腺位于胸骨甲状肌深面，甲状腺下静脉
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概述： 肋间，实际位置可根据病变部位进行调整 （图5.10.2.3.1-0-1～5.10.2.3.1-0-3）。
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概述：
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概述：
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概述：
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术后护理： 1.对症状较重的全身型或手术结束后体力 恢复不佳的患者，可延迟拔出气管插管， 送入监护室后，继续人工呼吸机辅助治疗。
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术后护理： 2.严密观察呼吸、血压、脉搏变化，床旁 备好气管插管及气管切开（或环甲膜切开） 设备。
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手术禁忌： 1.全身情况差，严重心肺功能不全者。
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手术禁忌： 2.年龄超过60岁，对药物反应良好者。
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术前准备： 1.掌握抗胆碱酯酶药物的应用规律，调整 用药剂量，待病情稳定，能维持一般生活。
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术前准备：
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手术步骤：
血后，撑开切口，显露胸腺。另一径路为 部分胸骨劈开，即从胸骨切迹劈开胸骨至 第3肋间，并在第3肋间向左或右横断半侧 胸骨。
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手术步骤： （3）扩大胸腺切除径路：系前述之颈部 切口加全胸骨正中劈口径路。
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适应证： 胸腺切除术适用于：
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适应证： 1.所有不伴胸腺瘤的全身型MG患者，采用 抗胆碱酯酶药物效果不佳或剂量不断增加 者。
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适应证： 2.反复发生肺部感染，引起一次以上肌无 力危象或胆碱能神经中毒危象者。
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适应证： 3.育龄期妇女要求妊娠者。
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适应证： 4.MG伴胸腺瘤者。
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适应证：
5.单纯眼肌型有20%～30%的自然缓解率， 手术适应证应从严掌握，特别是学龄前儿 童。长时间药物治疗反应不佳者，方可考 虑手术治疗。
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术前准备： 4.因危象已行气管切开者，对切口周围的 炎症，应予以控制。
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术前准备： 5.症状严重或有吞咽困难者，术晨放置胃 管，以便术后按时给药。
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手术步骤： 13.1 1.手术径路
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手术步骤： 虽然胸腺主要位于前上纵隔，但异位胸腺 甚多（图5.8.3.1-1）。由于有不同的看 法，因而有不同的手术径路。
胸腔镜下胸腺 部分切除术
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胸腔镜下胸腺部分切 除术
科室：心胸外科 麻醉：全身麻醉
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概述：
前纵隔肿物多为实性，可以经胸腔镜进行 肿物活检以明确诊断，也能完成某些肿瘤 切除手术。与经前胸入路接近后纵隔肿物 的胸腔镜手术一样，可经后胸入路接近前 纵隔肿物，便于观察肿物和周围组织的关 系，有利于操作。通常胸腔镜套管切口选 择在腋后线第5肋间，其余两个套管切口 选择在腋中线第3和腋前线第4
并发症： 1.对症状较重的全身型或手术结束后体力 恢复不佳的患者，可延迟拔出气管插管， 送入监护室后，继续人工呼吸机辅助治疗。
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并发症： 2.严密观察呼吸、血压、脉搏变化，床旁 备好气管插管及气管切开（或环甲膜切开） 设备。
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并发症： 3.鼓励患者咳嗽、排痰、预防肺部感染。
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手术步骤： 13.4 4.放置引流
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手术步骤：
冲洗切口。胸骨劈开径路可放置乳胶管或 硅胶管引流，纵隔部分剪多个侧孔，由剑 突处引出。部分胸骨劈开者可在第3肋间 平面胸骨右或左另戳一小口引出。电视胸 腔镜手术置胸腔闭式引流。术毕连接闭式 引流或负压引流器吸引。
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术后处理： 5.对已采用皮质激素治疗者，术后应适当 增加剂量，以预防肾上腺功能不足。
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术后处理： 6.避免使用氯丙嗪、地西泮（安定）、苯 妥英钠、奎尼丁、吗啡、硫酸镁、巴比妥 钠等。
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术后处理： 7.继续使用抗胆碱酯酶药物，用药剂量开 始时应比术前减少1/2～1/3，然后再根据 病情增减。
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并发症： 4.使用抗生素，但避免用链霉素、新霉素、 卡那霉素、多粘菌素、庆大霉霉素。
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并发症： 5.对已采用皮质激素治疗者，术后应适当 增加剂量，以预防肾上腺功能不足。
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并发症： 6.避免使用氯丙嗪、地西泮（安定）、苯 妥英钠、奎尼丁、吗啡、硫酸镁、巴比妥 钠等。
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手术步骤：
分离中遇到胸腺静脉予以结扎切断。最后游离胸腺之两上极，两上极可有 甲状腺下动脉的分支，予以结扎切断，即可将胸腺完整切除（图5.8.3.17）。
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手术步骤：
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手术步骤：
（3）电视胸腔镜下胸腺切除：于膈神经前沿纵行切开前纵隔胸膜，钝性 推开胸骨后间隙，显露胸腺右叶，用卵圆钳提起胸腺下极，沿包膜钝性和 锐性解剖胸腺后方，近无名静脉处仔细分离出胸腺静脉，钛夹钳闭后切断。 再向上解剖胸腺上极，予以切除。以相同方法分离解剖切除左叶
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并发症：
好的鉴别方法，但目前已无此种药物生产。 因而对呼吸困难、痰多、已发生危象的患 者，应立即行气管插管或气管切开，机械 通气治疗，同时减少甚至暂时停用抗胆碱 酯酶药物，以后根据情况逐步调整剂量。 气管内分泌物多者，可用阿托品0.5mg皮 下或静脉注射。
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注意事项： 2.仔细清除颈部及前纵隔脂肪组织，防止 异位胸腺存留。
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注意事项： 3.清除脂肪组织时，避免损伤膈神经，否 则，可加重术后的呼吸功能障碍。
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术后处理： 1.对症状较重的全身型或手术结束后体力 恢复不佳的患者，可延迟拔出气管插管， 送入监护室后，继续人工呼吸机辅助治疗。
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手术步骤： 13.2 2.胸腺切除
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手术步骤：
（1）经颈径路在显露胸腺后，可从胸腺 左上极开始，左上极靠近甲状腺下静脉， 结扎切断后，以胸腺上的结扎线作牵引， 向下钝性游离。然后游离右上极胸腺。向 下游离至胸骨切迹后，手指插入纵隔，将 胸腺与胸骨后、两侧胸膜及后壁无名静脉 细心分开，遇有条索应结扎切断，将整个 胸腺完整切除（图5.8.3.
手术步骤：
全胸骨劈开与扩大胸腺切除径路，是基于 纵隔脂肪内可能含有异位胸腺，强调清除 所有纵隔脂肪组织，但并发症的发生率较 经颈径路和部分胸骨劈开径路高。几种径 路所行胸腺切除的远期效果，尚无严格的 对比研究证明其差异。
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手术步骤：
（4）电视胸腔镜下胸腺切除径路：于右 胸腋前线及腋中线之间第6肋间切一小口， 进入胸腔，置入胸腔镜探查，在胸腔镜指 引下分别于腋前线第3或4肋间及锁骨中线 第5肋间切开形成操作孔。
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并发症： 7.继续使用抗胆碱酯酶药物，用药剂量开 始时应比术前减少1/2～1/3，然后再根据 病情增减。
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并发症： 8.24～48h后拔出引流。
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并发症：
9.MG术后应密切注意危象的发生，可因抗 胆碱酯酶药物过量而出现胆碱能危象，表 现为肌无力加剧，瞳孔缩小、出汗、腹痛、 肌束震颤，亦可因药物剂量不足而发生肌 无力危象，两种危象往往难以区别。注射 速效、短效的依酚氯铵（氯化腾喜龙）可 以改善肌无力危象患者的肌力，而对胆碱 能危象患者无效，是个很
2.药物反应差，症状严重的全身型MG患者， 可行血浆置换疗法，使血中抗乙酰胆碱受 体抗体迅速降低，减轻抗体对突触后膜的 封闭，经1～2次血浆置换，病情改善后及 时手术。
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术前准备： 3.术前应用镇静剂及抗生素，但避免使用 对呼吸有抑制作用的药物，如吗啡、链霉 素等。
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手术步骤：
的前面，向上常达甲状腺下极，这一径路创伤小，但由于显露较差，目前 较少采用。 （2）胸骨劈开径路：经胸骨劈开有两种径路，一为全胸骨劈开径路，即 上方起于胸骨切迹上1～2cm，下方至剑突，切开皮肤、皮下组织后，按常 规从胸骨切迹开始正中劈开胸骨，骨髓腔骨蜡止
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术后处理： 8.24～48h后拔出引流。
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术后处理：
9.MG术后应密切注意危象的发生，可因抗 胆碱酯酶药物过量而出现胆碱能危象，表 现为肌无力加剧，瞳孔缩小、出汗、腹痛、 肌束震颤，亦可因药物剂量不足而发生肌 无力危象，两种危象往往难以区别。注射 速效、短效的依酚氯铵（氯化腾喜龙）可 以改善肌无力危象患者的肌力，而对胆碱 能危象患者无效，是个很
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手术步骤：
胸腺，并行纵隔脂肪清除（图5.8.3.1-8）。 13.3 3.纵隔脂肪清除
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手术步骤：
胸腺切除后，应将膈神经前方的脂肪组织 尽可能清除，包括颈部上极周围，大血管 及心包前方。全胸骨劈开径路及扩大胸腺 切除径路，脂肪组织清除更为彻底。
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术后处理：
好的鉴别方法，但目前已无此种药物生产。 因而对呼吸困难、痰多、已发生危象的患 者，应立即行气管插管或气管切开，机械 通气治疗，同时减少甚至暂时停用抗胆碱 酯酶药物，以后根据情况逐步调整剂量。 气管内分泌物多者，可用阿托品0.5mg皮 下或静脉注射。
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手术步骤： 13.5 5.关闭切口
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手术步骤： 胸骨采用不锈钢丝缝合，拉拢固定，分层 缝合皮下组织、皮肤。
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注意事项： 1.分离胸腺两侧时，避免损伤胸膜。如胸 膜损伤较小，可直接缝合或结扎封闭；损 伤较大者，可放置胸腔闭式引流。
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术后处理： 2.严密观察呼吸、血压、脉搏变化，床旁 备好气管插管及气管切开（或环甲膜切开） 设备。
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术后处理： 3.鼓励患者咳嗽、排痰、预防肺部感染。
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术后处理： 4.使用抗生素，但避免用链霉素、新霉素、 卡那霉素、多粘菌素、庆大霉霉素。
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手术步骤：
1-3，5.8.3.1-4）。
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手术步骤：
（2）胸骨劈开径路：全胸骨劈开径路与扩大胸腺切除径路的胸腺切除方 法大致相同。撑开器撑开劈开的胸骨后，将胸膜往两侧分离，剪开胸腺前 之包膜，先分离胸腺的两下极（图5.8.3.1-5，5.8.3.1-6），分离后可用粗 线贯穿缝合作为牵引，再游离后壁及两侧。
概述：
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概述：
首先探查纵隔结构，包括心包、主动脉、锁骨下动脉、神经等，结合术前 胸部CT检查确定病变部位。如果行肿物活检，最好先针吸以免损伤血管， 然后使用内镜活检钳夹取病变，电凝止血；如考虑为恶性病变，应将活检 组织装在内镜袋内取出。
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