中国急性缺血性脑卒中诊治指南2019ppt课件
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急性缺血性脑卒中PPT课件
18
部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查；② 血液酒精水平；③妊娠试验；④动脉血气分析(若怀 疑缺氧)；⑤腰椎穿刺(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未 显示或怀疑卒中继发于感染性疾病)；⑥脑电图(怀 疑痫性发作)；(7)胸部X线检查。
19
有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状/体 征持续时间长短都可诊断脑梗死，但在无法得到影 像学责任病灶证据时，仍以症状/体征持续超过24 h为时间界限诊断脑梗死。但应注意多数TIA患者症 状不超过0.5～1 h，溶栓患者的选择应对照后面相 应的适应证和禁忌证进行。
20
急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)诊断标准： (1)急性起病； (2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，
语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损； (3)症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺
血性病灶时)，或持续24 h以上(当缺乏影像学责任病 灶时)； (4)排除非血管性病因； (5)脑CT/MRI排除脑出血。
推荐意见：收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所 有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接 受治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。
12
病史采集： 询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应
以最后表现正常的时间作为起病时间[8]。其他包括神 经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用 药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及 妊娠史等。 一般体格检查与神经系统检查： 评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检 查和神经系统检查。
体温控制：(1)对体温升高的患者应寻找和处理发热 原因，如存在感染应给予抗生素治疗。(2)对体温 >38 ℃的患者应给予退热措施。
24
1．高血压：约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高，原 因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压 增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。多数患者在 卒中后24 h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其 他严重并发症的患者，24 h后血压水平基本可反映其病前 水平。
部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查；② 血液酒精水平；③妊娠试验；④动脉血气分析(若怀 疑缺氧)；⑤腰椎穿刺(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未 显示或怀疑卒中继发于感染性疾病)；⑥脑电图(怀 疑痫性发作)；(7)胸部X线检查。
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有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状/体 征持续时间长短都可诊断脑梗死，但在无法得到影 像学责任病灶证据时，仍以症状/体征持续超过24 h为时间界限诊断脑梗死。但应注意多数TIA患者症 状不超过0.5～1 h，溶栓患者的选择应对照后面相 应的适应证和禁忌证进行。
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急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)诊断标准： (1)急性起病； (2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，
语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损； (3)症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺
血性病灶时)，或持续24 h以上(当缺乏影像学责任病 灶时)； (4)排除非血管性病因； (5)脑CT/MRI排除脑出血。
推荐意见：收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所 有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接 受治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。
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病史采集： 询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应
以最后表现正常的时间作为起病时间[8]。其他包括神 经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用 药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及 妊娠史等。 一般体格检查与神经系统检查： 评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检 查和神经系统检查。
体温控制：(1)对体温升高的患者应寻找和处理发热 原因，如存在感染应给予抗生素治疗。(2)对体温 >38 ℃的患者应给予退热措施。
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1．高血压：约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高，原 因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压 增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。多数患者在 卒中后24 h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其 他严重并发症的患者，24 h后血压水平基本可反映其病前 水平。
急性缺血性脑卒中规范化诊治(ppt)
脑卒中单元
• 脑卒中单元是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，把传统治疗脑 卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、 健康教育等组合成一种综合的治疗系统。脑卒中单元明显降低了脑卒 中患者的病死率和残疾率。
• 推荐意见：收治脑卒中的医院应尽可能建立脑卒中单元，所有急性缺 血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入脑卒中单元（I级推荐，A级证据） 或神经内科病房接受治疗。
3. 可用美国国立卫生院脑卒中量表（NIHSS）评估病情严重 程度。
影像学检查
脑病变检查
血管病变检查
1. NNCT 2. 多模式CT 3. 标准MRI 4. 多模式MRI（DWI 、
PWl、GRE ）
1. 颈动脉双功超声 2. TCD 3. MRA 4. CTA 5. DSA
实验室检查
必做检查
可选检查
急性缺血性脑卒中 规范化诊治(ppt)
（优选）急性缺血性脑卒中规 范化诊治
第一部分 迅速评估和诊断
脑卒中的评估和诊断包括： 1. 病史和体征 2. 影像学检查 3. 实验室检查 4. 疾病诊断 5. 病因分型 6. 诊断流程
急诊室绿色通道
行动
时间
到院至医生接诊
≤10min
到院至卒中团队接诊 ≤15min
脑病变和血管病变等检查资料确定病因。
推荐意见
1. 在溶栓等治疗前，所有脑卒中患者应进行头颅NNCT、心 电图、血液学、凝血功能和生化检查（I级推荐）。
2. 用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）。 3. 应进行血管病变检查（II级推荐），但在症状出现6 h内，
不过分强调此类检查。 4. 根据上述规范的诊断流程进行诊断（I级推荐）。
静脉溶栓的监护及处理
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南PPT课件
尿激酶（UK）
02
一种非选择性纤维蛋白溶解剂，通过激活纤溶酶原转化为纤溶
酶，降解纤维蛋白原和纤维蛋白，从而溶解血栓。
替奈普酶（TNK-tPA）
03
一种基因工程改造的rt-PA，具有更长的半衰期和更强的纤维蛋
白特异性，可能减少出血并发症。
抗凝药物治疗
01
肝素
通过抑制凝血酶的活性，阻止血 栓形成和扩大。
血管再闭塞预防与处理
术中预防
术后药物治疗
在血管内治疗过程中，采取相应措施，如 使用保护装置、避免血管内膜损伤等，以 降低血管再闭塞风险。
根据患者具体情况，给予抗血小板、抗凝 等药物治疗，以减少血管再闭塞的发生。
定期复查
再次血管内治疗
术后定期对患者进行血管影像学检查，及 时发现并处理血管再闭塞。
对于发生血管再闭塞的患者，可根据情况 再次进行血管内治疗。
康复指导原则和方法
个体化康复计划
根据患者的具体情况制定 个性化的康复计划，包括 康复目标、锻炼方式、频 率和持续时间等。
早期康复介入
鼓励患者尽早开始康复锻 炼，以减少残疾程度，提 高生活质量。
综合康复措施
采取多种康复措施，如物 理治疗、作业治疗、言语 治疗等，以促进患者的全 面恢复。
长期随访管理建议
06
患者教育与康复指导
患者教育内容
卒中危如高血压、糖尿病、高血脂 等，并教导预防措施，如健康饮食、适量运动等。
血管内治疗相关知识
介绍血管内治疗的目的、方法、风险和预期效果，帮助患者和家属 了解治疗过程。
药物使用指导
详细解释患者所需药物的名称、作用、用法和注意事项，强调遵医 嘱服药的重要性。
02
诊断与评估
中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2019
颈动脉斑块 颈动脉系统任意血管节段存在突入管腔的
回声结构，表面不光滑，或局部IMT1.3mm。
颈动脉双功超声检查
斑块类型：
① 扁平斑：内膜增厚1.5mm左右，条状均匀低回声 ② 软斑：略低回声，似沙丘样向管腔内隆起 ③ 硬斑：呈团状强回声，后方伴有声影 ④ 混合斑：呈强弱不等回声，形态不规则，伴有出
CTA的敏感性89%，特异性为84%，与导管血 管造影比较，颈动脉狭窄> 70%病例的阴性 预测值100%。
造影剂过敏及肾功能障碍限制了CTA的使用。
☆ DSA
DSA在脑卒中的诊断及评价中非常重要， 仍然是脑血管疾病诊断的金标准。
如非创伤性影像检查能够确定诊断，DSA 可以不做。
颈动脉狭窄的测量
推荐意见：(1)正常经口进食者无需额外补充营养。 (2)不能正常经口进食者可鼻饲，持续时问长者经 本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲 补充营养。
急性缺血性脑卒中特异性治疗
（一）改善脑血循环 溶栓 抗血小板 抗凝 降纤 扩容 扩张血管 其他改善脑血循环的药物
急性缺血性脑卒中特异性治疗
Ⅱ、急诊室处理
急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时 评估病情和诊断至关重要。
按诊断步骤（是否为卒中→是缺血性还是 出血性卒中→是否适合溶栓治疗），对疑 似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到 达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估 并做出治疗决定（Ⅰ级推荐）。
Ⅱ、急诊室处理
密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心 脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。
(4)多模式MRI：包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权 成像(PWI)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE) 等。对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。
回声结构，表面不光滑，或局部IMT1.3mm。
颈动脉双功超声检查
斑块类型：
① 扁平斑：内膜增厚1.5mm左右，条状均匀低回声 ② 软斑：略低回声，似沙丘样向管腔内隆起 ③ 硬斑：呈团状强回声，后方伴有声影 ④ 混合斑：呈强弱不等回声，形态不规则，伴有出
CTA的敏感性89%，特异性为84%，与导管血 管造影比较，颈动脉狭窄> 70%病例的阴性 预测值100%。
造影剂过敏及肾功能障碍限制了CTA的使用。
☆ DSA
DSA在脑卒中的诊断及评价中非常重要， 仍然是脑血管疾病诊断的金标准。
如非创伤性影像检查能够确定诊断，DSA 可以不做。
颈动脉狭窄的测量
推荐意见：(1)正常经口进食者无需额外补充营养。 (2)不能正常经口进食者可鼻饲，持续时问长者经 本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲 补充营养。
急性缺血性脑卒中特异性治疗
（一）改善脑血循环 溶栓 抗血小板 抗凝 降纤 扩容 扩张血管 其他改善脑血循环的药物
急性缺血性脑卒中特异性治疗
Ⅱ、急诊室处理
急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时 评估病情和诊断至关重要。
按诊断步骤（是否为卒中→是缺血性还是 出血性卒中→是否适合溶栓治疗），对疑 似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到 达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估 并做出治疗决定（Ⅰ级推荐）。
Ⅱ、急诊室处理
密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心 脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。
(4)多模式MRI：包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权 成像(PWI)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE) 等。对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南课件
发病3小时内rtPA静脉溶栓禁忌症
• 血压升高：收缩压≥180 mmHg，或舒张压≥100 mmHg • 急性出血倾向，包括血小板计数低于100x109/L或其他情况 • 24 h内接受过低分子肝素治疗 • 口服抗凝剂且INR＞1.7或PT＞15 s • 48h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或各种敏感的实验室检查异常 • 血糖＜2.8 mmol/L（50 mg/L）或＞22.2 mmol（400 mg/L） • 头CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积＞1/3大脑中动脉供血区）
多模影像评估
发病时间未明卒中
• 推荐意见： • 对发病时间未明、或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，
如果符合血管内取栓治疗适应症，应尽快启动血管内取栓治疗 • 如果不能实施血管内取栓治疗，可结合多模影像学评估是否进行静
脉溶栓治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）
双重抗血小板治疗
• 对于轻型卒中的患者，在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林 和氯吡格雷）并维持21天，有益于发病90天内的早期卒中二级预防，但应密切 观察出血风险（Ⅰ级推荐，A级证据）
糖尿病和缺血性脑卒中史”）
静脉溶栓
• 对缺血性脑卒中发病3 h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3~4.5 h（Ⅰ级推荐，B级 证据）的患者，应按照适应症，禁忌症和相对禁忌症严格筛选患者，尽快静脉 给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴 注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h，用药期间及用药24 h内应严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）
更新要点
• 静脉溶栓适应症与禁忌症 • 血管介入治疗 • 多模影像评估 • 其他
静脉溶栓适应症与禁忌症
急性缺血性脑卒中规范化诊治(共55张PPT)
无目标不匹配病例
无目标不匹配病例：基线NIHSS 3分，发病后90min溶 栓，溶 栓后4h NIHSS 3分； 一周后NIHSS 6分。
动脉内溶栓
• 1．发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或对静脉溶栓无
效的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓；对于后循环动脉闭塞导 致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或对静脉溶栓无效的患者，可相对延长时间窗至24h
3. 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ 级推荐，C级证据）。
轻型卒中-抗血小板治疗
1．TIA和轻型卒中是最为重要的脑血管病急症，越早期卒中复发风险越高， 应该引起高度重视（I级推荐、C级证据）。
2．具有高卒中复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA或轻型卒中（ NIHSS评分≤3分）急性期患者,应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21 d （氯吡格雷首日负荷量300mg，随后90d 75mg/d）。此后，氯吡格雷、阿司匹林均 可作为长期二级预防一线用药（I级推荐、A级证据）。
），仅推荐在有条件的单位能够在快速影像学指导下，由有经验的神经介入医师施行 血管内机械开通治疗，但改善患者预后的效果尚不肯定，需要根据患者个体特点决定 。
• 2．新一代支架取栓装置（如Solitaire和Trevo）总体上要优于以往的取栓装置。 • 3. 对于大动脉闭塞、静脉溶栓失败的患者，进行补救性动脉内溶栓或机械取栓
4. CTA 5. DSA
实验室检查
必做检查
1. NNCT或MRI
2. 血糖、肝肾功能和电解质 3. 心电图和心肌缺血标志物
4. 血常规
5. 凝血机制（PT、INR、APTT） 6. 氧饱和度
7. 胸片
中国急缺血脑卒中诊治指南200-PPT文档资料
最新
特异性治疗 ——抗血小板
不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患 者应在发病后尽早给于口服阿司匹林150～ 300mg/d（ⅠA）急性期后可改为预防剂量（50 ～ 150mg/ d） 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓 24h后开始使用（ⅠB） 对不能耐受阿司匹林者可考虑选用氯吡格雷等抗 血小板药物（ⅢC）
证据等级标准
治疗措施的证据等级：分4级：A级最高，D 级最低。 诊断措施的证据等级：分4级：A级最高，D 级最低。
Stroke,2019,38:1655-1711 Cerebrovasc Dis,2019,25:457-507
院前处理
Ⅰ级推荐
对突然出现疑似脑卒中的患者，应进行简要
评估和急救处理，并尽快送往就近有条件的医院
急性期并发症的处理 最新 ——癫痫
不推荐预防性应用抗癫痫药物（ⅣD）
孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议
长期使用抗癫痫药物（ⅣD）
脑卒中后2 ～3个月再发的癫痫，
建议按癫痫常规长期药物治疗（ⅠD）
脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治
急诊室诊断及处理
I级推荐
尽可能按诊断步骤对疑似脑卒中患者进行 快速诊断 尽可能在到达急诊室60分钟内完成脑CT等 评估并作出治疗决定
是否为脑卒中？ 诊断步骤 缺血性or出血性脑卒中？ 是否适合溶栓？
脑卒中单元
Ia
应尽早、尽可能收入脑卒中单元
பைடு நூலகம்II
或收入神经内科病房接受治疗。
Cochrane Database Syst Rev,2019:CD000197
急性缺血性脑卒中诊疗规范ppt课件
精选版
27
(一)呼吸与吸氧
(1)正常成年人每分钟呼吸大约16-20。 (2)血氧饱和度﹤94％（96%-100%） 可给予吸氧。气道功能严重障碍者 应给予气道支持(气管插管或切开) 及辅助呼吸。 (3)无低氧血症的患者不需常规吸氧。
精选版
28
(二)心脏监测与心脏病变处理
脑梗死后24 h内应常规进行心电图 检查，根据病情，有条件时进行持 续心电监护24 h或以上，以便早期 发现阵发性心房纤颤或严重心律失 常等心脏病变；避免或慎用增加心 脏负担的药物。正常人心率60-100 次每分钟。
(4)卒中后低血压的患者应积极寻找和 处理原因，必要时可采用扩容升压措施。 可静脉输注0.9％氯化钠溶液纠正低血 容量，处理可能引起心输出量减少的心 脏问题。
精选版
33
(五)血糖
(1)血糖超过10 mmol/L时可给予胰 岛素治疗。应加强血糖监测，血糖 值可控制在7.7～10 mmol/L。
(2)血糖低于3.3 mmol/L时，可给 予10％～20％葡萄糖口服或注射治 疗。
物体失落，原因不明的晕倒或跌倒，单
侧面瘫等。左
下
肢
无
力Байду номын сангаас
精选版
12
(2)一侧面部麻木或口角歪斜
精选版
13
(3)说话不清或理解语言困难
指发音困难、讲话断断续续、 失语、言语不清等; 出现短暂 的判定或智力障碍。
精选版
14
(4)双眼向一侧凝视
(4)双眼向一侧凝视；
精选版
15
糊
精选版
16
(6)眩晕伴呕吐
12．目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂， 各种敏感的实验室检查异常(如APTT，INR，血小 板计数等)
(医学课件)急性缺血性脑卒中PPT演示课件
急性缺血性脑卒中的特异治疗
神经保护剂可通过减低脑 代谢、干预缺血引发细胞 毒性机制，减轻缺血性脑 损伤。 针对急性缺血或再灌注损 伤的药物（神经保护剂） 可保护脑细胞，提高对缺 血缺氧的耐受性。
（I级推荐，B级证据）
.
引自：《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》 中华医学会
诺新康®治疗急性缺血性脑卒中
.
李敬诚、周华东等，中国中西医结合急救杂志，2006年，第13卷，第5期，263-265
讨论
• 国外研究发现,ICAM-1基因敲除的大鼠在局灶性脑缺血后,其微循环障碍和梗 死灶体积均呈现明显的减小趋势〔1,2〕，说明如果能在缺血早期阻断白细胞和 内皮细胞间的黏附过程,则可能使再灌注损伤的程度减轻、范围缩小。 • 我们的研究提示,丹参酮IIA磺酸钠注射液能抑制白细胞表面黏附分子CD11a、 CD18、LFA-1的表达,阻断白细胞与血管内皮细胞黏附,在脑梗死的治疗中具 有保护神经细胞的作用。
95 90 85 80 75 70 89.69
75.16
有效率（%）
65
治疗组 对照组
结果：治疗组和有效组病例有效率分别为461/514,360/479。经Z检验，P<0.00001， 提示治疗组与对照组的疗效差异有统计学意义。 结论：丹参酮IIA磺酸钠注射液治疗急性脑梗死优于对照组，疗效确切。
.
熊建华、周曙华等，中国药师，2011年，第14卷，第10期，1481-1483
.
临床应用——简明处方资料
用法用量（说明书）
肌注：40－80mg/次，一次/日 静注：40－80mg/次，25％葡萄糖注射液20ml稀释 静滴：40－80mg/次，5％葡萄糖注射液或0.9％氯化钠注射液 250－500ml稀释，一次/日
中国急性缺血性脑卒中诊治指南课件_PPT课件
①症状开始时间； ②近期患病史； ③既往病史； ④近期用药史。
• 应尽快将患者送至附近有条件的医院（能24h 进行急诊CT检查）。
推荐意见：
• 对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者， 应进行简要评估和急救处理并尽快送往就 近有条件的医院（Ⅰ级推荐）。
Ⅱ急诊室诊断及处理
• 由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及 时评估病情和诊断至关重要，医院应建立 脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和 收治脑卒中患者。
• 1.大动脉粥样硬化型
• 2.心源性栓塞型
• 3.小动脉闭塞型
• 4.其他明确病因型
• 5.不明原因型
等5型。
（六）诊断流程
• 急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤： （1）是否为脑卒中？排除非血管性疾病。
• （2）是否为缺血性脑卒中？进行脑CT或MRI检 查排除出血性脑卒中。
• （3）脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表 评估。
• （3）应进行上述血液学、凝血功能和生化 检查（Ⅰ级推荐）。
• （4）所有脑卒中患者应进行心电图检查 （Ⅰ级推荐）。
• （5）用神经功能缺损量表评估病情程度 （Ⅱ级推荐）。
• （6）应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐）， 但在症状出现6h内，不过分强调此类检查。 （7）根据上述规范的诊断流程进行诊断 （Ⅰ级推荐）。
• （1）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程 度评分量表（1995）。
• （2）美国国立卫生院脑卒中量表 （National Institutes Of Health Stroke Scale， NIHSS），是目前国际上最常用量表。
• （3）斯堪地那维亚脑卒中量表 （Scandinavian Stroke Scale．SSS）。
二、一般处理
• 应尽快将患者送至附近有条件的医院（能24h 进行急诊CT检查）。
推荐意见：
• 对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者， 应进行简要评估和急救处理并尽快送往就 近有条件的医院（Ⅰ级推荐）。
Ⅱ急诊室诊断及处理
• 由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及 时评估病情和诊断至关重要，医院应建立 脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和 收治脑卒中患者。
• 1.大动脉粥样硬化型
• 2.心源性栓塞型
• 3.小动脉闭塞型
• 4.其他明确病因型
• 5.不明原因型
等5型。
（六）诊断流程
• 急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤： （1）是否为脑卒中？排除非血管性疾病。
• （2）是否为缺血性脑卒中？进行脑CT或MRI检 查排除出血性脑卒中。
• （3）脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表 评估。
• （3）应进行上述血液学、凝血功能和生化 检查（Ⅰ级推荐）。
• （4）所有脑卒中患者应进行心电图检查 （Ⅰ级推荐）。
• （5）用神经功能缺损量表评估病情程度 （Ⅱ级推荐）。
• （6）应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐）， 但在症状出现6h内，不过分强调此类检查。 （7）根据上述规范的诊断流程进行诊断 （Ⅰ级推荐）。
• （1）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程 度评分量表（1995）。
• （2）美国国立卫生院脑卒中量表 （National Institutes Of Health Stroke Scale， NIHSS），是目前国际上最常用量表。
• （3）斯堪地那维亚脑卒中量表 （Scandinavian Stroke Scale．SSS）。
二、一般处理
急性缺血性脑卒中PPT课件
脑梗塞急性期不用5%的葡萄糖是因为葡萄糖能够通过 血脑屏障，进入梗塞区，从而增加梗塞区的渗透压，加 重脑水肿，脑水肿进一步妨碍脑血流，使局部脑缺血缺 氧进一步恶化。局部脑血流量减少，又促使梗死灶扩大 及脑水肿加重，甚至引起颅内压增高。而且脑组织需要 葡萄糖有氧代谢释放能量，梗塞区（主要是缺血半暗带） 缺血缺氧，葡萄糖不能进行有氧代谢，而进行无氧酵解， 产生乳酸，在局部形成乳酸酸中毒，加重神经系统功能 损害，导致病情加重。
应注意避免因此类检查而延误溶栓时机。 (7)根据上述规范的诊断流程进行诊断(Ⅰ级推荐)。
23
呼吸与吸氧：(1)必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。 气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切 开)及辅助呼吸。(2)无低氧血症的患者不需常规吸氧。
心脏监测与心脏病变处理：脑梗死后24 h内应常规进 行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监 护24 h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重 心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药 物。
1
TIA 可逆性缺血性神经损伤（RIND） 进行性卒中 完全性卒中（脑梗塞）
2
脑梗塞分为：血栓性梗塞和栓塞性梗塞。血栓性梗塞就 是脑血管本身发生硬化造成官腔狭窄，血流通过受阻而 产生脑坏死。栓塞性梗塞，是因为心脏或者其他部位血 管外来栓子堵塞了脑血管而造成脑坏死。
脑梗塞是指局部脑组织由于血液供应缺乏而发生的缺血 性坏死，或称脑软化。一般来讲，在动脉闭塞后6h以 内，脑组织的缺血性改变是可逆的。但超过8h，就会 出现脑肿胀，脑沟变窄，脑回变平，脑灰白质界限不清。 7-14d开始脑软化，坏死达到高峰，并开始液化。3-4 周后坏死的脑组织液化，被吞噬转移，同时开始胶质纤 维增生，修复病灶。这种修复过程往往需要几个月甚至 1-2年的时间。
应注意避免因此类检查而延误溶栓时机。 (7)根据上述规范的诊断流程进行诊断(Ⅰ级推荐)。
23
呼吸与吸氧：(1)必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。 气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切 开)及辅助呼吸。(2)无低氧血症的患者不需常规吸氧。
心脏监测与心脏病变处理：脑梗死后24 h内应常规进 行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监 护24 h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重 心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药 物。
1
TIA 可逆性缺血性神经损伤（RIND） 进行性卒中 完全性卒中（脑梗塞）
2
脑梗塞分为：血栓性梗塞和栓塞性梗塞。血栓性梗塞就 是脑血管本身发生硬化造成官腔狭窄，血流通过受阻而 产生脑坏死。栓塞性梗塞，是因为心脏或者其他部位血 管外来栓子堵塞了脑血管而造成脑坏死。
脑梗塞是指局部脑组织由于血液供应缺乏而发生的缺血 性坏死，或称脑软化。一般来讲，在动脉闭塞后6h以 内，脑组织的缺血性改变是可逆的。但超过8h，就会 出现脑肿胀，脑沟变窄，脑回变平，脑灰白质界限不清。 7-14d开始脑软化，坏死达到高峰，并开始液化。3-4 周后坏死的脑组织液化，被吞噬转移，同时开始胶质纤 维增生，修复病灶。这种修复过程往往需要几个月甚至 1-2年的时间。
解读中国急性缺血性脑卒中诊治指南PPT课件
说话不清或理解语言困难; 双眼向一侧凝视； 一侧或双眼视力丧失或模糊;眩晕伴呕吐
既往少见的严重头痛、呕吐； 意识障碍或抽搐
11
现场处理及运送
处理气道、呼吸和循环问题
急救处理
心脏监护 建立静脉通道
吸氧
评估有无低血糖
12
现场处理及运送
应避免
非低血糖患者输含糖液体 过度降低血压 大量静脉输液
应获取
症状开始时间，近期用药史 近期患病史；既往病史；
患病率 1.23%
1.Chin J Cerebrovasc Dis，Apr. 18，2017，Vol. 14，No. 4 3
中国卒中已经是成人致残的首要原因
2013年7月16日的《Neurology》杂志发表一项由英国爱 丁堡大学完成的系统评价。文章指出，在中国，卒中已 经是死亡和成人残疾的首要原因。
药物治疗
卒
肢体康复
中
单
语言训练
元
心理康复
健康教育
17
推荐意见
应尽可能建立卒中单 元，所有急性缺血性脑 卒中患者应尽早、尽可 能收入卒中单元(Ⅰ级推 荐，A级证据)或神经内 科病房(Ⅱ级推荐)接受治 疗。
18
四、急性期诊断与治疗
在住院期间需开展的诊断和综合治疗工作， 应重视早期处理和其后的病因/发病机制分型及管理。
评评估估诊诊 断断
一一般般 处处理理
特性特疗治异治异疗性
并并发发症症 的的处处理理
•病史和体征
•脑病变与血管病变 检查 •实验室检查及选择
•急性缺血性脑卒中 的诊断标准 •病因分型 •诊断流程
•呼吸•呼与吸吸与氧吸氧
•心脏•心监脏测监与测心与脏心 病变脏处病理变处理 •体温•体控温制控制 <38<℃38℃
既往少见的严重头痛、呕吐； 意识障碍或抽搐
11
现场处理及运送
处理气道、呼吸和循环问题
急救处理
心脏监护 建立静脉通道
吸氧
评估有无低血糖
12
现场处理及运送
应避免
非低血糖患者输含糖液体 过度降低血压 大量静脉输液
应获取
症状开始时间，近期用药史 近期患病史；既往病史；
患病率 1.23%
1.Chin J Cerebrovasc Dis，Apr. 18，2017，Vol. 14，No. 4 3
中国卒中已经是成人致残的首要原因
2013年7月16日的《Neurology》杂志发表一项由英国爱 丁堡大学完成的系统评价。文章指出，在中国，卒中已 经是死亡和成人残疾的首要原因。
药物治疗
卒
肢体康复
中
单
语言训练
元
心理康复
健康教育
17
推荐意见
应尽可能建立卒中单 元，所有急性缺血性脑 卒中患者应尽早、尽可 能收入卒中单元(Ⅰ级推 荐，A级证据)或神经内 科病房(Ⅱ级推荐)接受治 疗。
18
四、急性期诊断与治疗
在住院期间需开展的诊断和综合治疗工作， 应重视早期处理和其后的病因/发病机制分型及管理。
评评估估诊诊 断断
一一般般 处处理理
特性特疗治异治异疗性
并并发发症症 的的处处理理
•病史和体征
•脑病变与血管病变 检查 •实验室检查及选择
•急性缺血性脑卒中 的诊断标准 •病因分型 •诊断流程
•呼吸•呼与吸吸与氧吸氧
•心脏•心监脏测监与测心与脏心 病变脏处病理变处理 •体温•体控温制控制 <38<℃38℃
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推荐意见
收治脑卒中患者的 医院应尽可能建立 卒中单元，所有急 性缺血性脑卒中患 者应尽早、尽可能 收入卒中单元 (Ⅰ级 推荐， A级证据 )或 神经内科病房 (Ⅱ级 推荐)接受治疗。
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
主要内容
1.院前处理 2.急诊室诊断及处理 3.卒中单元 4.急性期诊断与治疗
斯堪地那维亚脑卒中量表 (SSS)
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
评估病情严重程度
脑病变与血管病变检查
脑病变检查
?平扫CT：首选 ?多模式CT：尚未肯定 ?标准MRI:(T1加权、T2加权 及质子相) 有费用较高、检查 时间长及患者本身的禁忌证 等局限 ?多模式MRI：包括弥散加权 成像(DWl)、灌注加权成像 (PWl)、水抑制成像(FLAIR) 和梯度回波(GRE)等。
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
溶栓治疗推荐意见
可对其他溶栓药物进 行研究，不推荐在研 究以外使用 (1级推荐，C级证据)。
发病6h内由大脑中动 脉闭塞导致的严重脑 卒中且不适合静脉溶 栓的患者，经过严格 选择后可在有条件的 医院进行动脉溶栓 (Ⅱ级推荐，B级证据)
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
院前脑卒力或麻木； 一侧面部麻木或口角歪斜
说话不清或理解语言困难; 双眼向一侧凝视； 一侧或双眼视力丧失或模糊;眩晕伴呕吐
既往少见的严重头痛、呕吐； 意识障碍或抽搐
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
主要内容
1.院前处理 2.急诊室诊断及处理 3.卒中单元 4.急性期诊断与治疗
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
组织化管理医疗模式
1
卒中单元
2
(strokeunit)
3
4
5
药物治疗 肢体康复 语言训练 心理康复 健康教育
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
中国急性缺血性脑卒中 诊治指南2019
中华医学会神经病学分会脑血管病学组 急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
2019年底开始组织编写 2019年初在全国开始推广 2019年初正式出版第1版
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
2019年指南 第1版修订版
无同期对照的系列病例分析或专家意见
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
主要内容
1.院前处理 2.急诊室诊断及处理 3.卒中单元 4.急性期诊断与治疗
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
彼此关系
Ⅲ I
Ⅱ Ⅳ
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
主要内容
1.院前处理 2.急诊室诊断及处理 3.卒中单元 4.急性期诊断与治疗
4
脑CT或MRI排除脑出血和其他病变
5
脑CT或MRI有责任梗死病灶
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
缺血性卒中分型
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
诊断流程
是否为脑卒中？ 是否为缺血性脑卒中?
脑卒中严重程度? 能否进行溶栓治疗?
病因分型?
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
推荐意见
? 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查 (1级推荐)
? 在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(1级推荐) ? 应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐) ? 所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐) ? 用神经功能缺损量表评估同情程度(Ⅱ级推荐) ? 应进行血管病变检查(Ⅱ级推荐)，但在症状出现6h内
修订原则
循证
参考国际规范；结合国情；可操作性
共识 推荐
当前研究证据的归纳和分析评价 依据最可靠的证据;参考可得到的最好证据
国情
兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
个体化处理
参考指南原则
结合新的进展
综合患者具体病情
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
溶栓治疗适应证
A.年龄18—80岁 B．发病4．5h以内(rtPA) 或6h内(尿激酶) C．脑功能损害的体征持续 存在超过1 h，且比较严重 D．脑CT已排除颅内出血 且无早期大面积脑梗死影 像学改变 E．患者或家属签署知情同 意书
部分患者必要时可选择的检查
?毒理学筛查 ?血液酒精水平 ?妊娠试验 ?动脉血气分析(若怀疑缺氧) ?腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而 CT未显示或怀疑脑卒中继发 于感染性疾病) ?脑电图(怀疑痫性发作)
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
诊断
1
急性起病
2
局灶性神经功能缺损
3
症状和体征持续数小时以上
现场处理及运送
处理气道、呼吸和循环问题
急救处理
心脏观察 建立静脉通道
吸氧
评估有无低血糖
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
现场处理及运送
应避免 应获取
非低血糖患者输含糖液体 过度降低血压 大量静脉输液
症状开始时间近期患病史； 既往病史；近期用药史
应尽快
将患者送至附近有条件的医院 (能24 h进行急诊CT检查)
病史体检
病史采集 体格检查 尽快进行
诊断和评估
是否为脑卒中? 是缺血性还是出 血性脑卒中? 是否适合溶栓 治疗?
处理
密切监护基本 生命功能 需紧急处理的 情况
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
推荐意见
按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行 快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min 内完成脑CT等评估并做出治疗决定(Ⅰ级推荐)
未随机分组但设计良好的对照试验，或设计 良好的队列研究或病例对照研究
无同期对照的系列病例分析或专家意见
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
诊断措施的证据等级
A级 B级 C级 D级
多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标 准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量)
至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾 性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价 (较高质量) 回顾性、非有法评价的对照研究
?改善脑血循环 ?神经保护 ?其他疗法 ?中医中药
?脑水肿与颅内 压增高 ?出血转化
?癫痫 ?吞咽困难
?肺炎 ?排尿障碍与尿 路感染 ?深静脉血栓形 成和肺栓塞
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度 评分量表(2019)
美国国立卫生院脑卒中量表 (NIHSS)
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
推荐意见
对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者， 应进行简要评估和急救处理并尽快送往 就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
主要内容
1.院前处理 2.急诊室诊断及处理 3.卒中单元 4.急性期诊断与治疗
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
急性期诊断与治疗
评估和诊断
一般处理
特异性治疗
急性期并发症 的处理
?病史和体征 ?脑病变与血管 病变检查 ?实验室及影像 检查选择
?诊断 ?病因分型 ?诊断流程
?吸氧与呼吸
支持 ?心脏监测与 心脏病变处理 ?体温控制 ?血压控制 ?血糖控制 ?营养支持
推荐强度
I级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
基于A级证据或专家高度一致的共识 基于B级证据和专家共识 基于C级证据和专家共识 基于D级证据和专家共识
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
治疗措施的证据等级
A级 B级 C级 D级
多个随机对照试验(RCT)的Meta分析或系统 评价；多个RCT或1个样本量足够的RCT(高 质量) 至少1个较高质量的RCT
血管病变检查
?颈动脉双功超声 ?经颅多普勒(TCD) ?磁共振血管成像(MRA) ?CT血管成像(CTA) ?数字减影血管造影(DSA)
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
实验室及影像检查选择
所有患者都应做的检查
?平扫脑CT或MRI ?血糖、血脂肝肾功能和电解 质 ?心电图和心肌缺血标志物 ?全血计数，包括血小板计数 ?凝血酶原时间(Pr) ?国际标准化比率(1NR)和活 化部分凝血活酶时间{APn) ?氧饱和度 ?胸部X线检查
急性卒中降压治疗的起始时间和目标血压
不同的指南在急性脑卒中的血压目标值是不同的，但要根 据脑卒中后的时间、脑卒中的程度和脑卒中前的血压状况 。2019欧洲卒中指南：急性卒中时血压在220/120 mm Hg以上时降压；既往有高血压病史患者的目标血压是 180/100～105 mm Hg，既往血压正常患者的目标血压是 160～180/90～105 mm Hg。AHS/ASA2019成人缺血性 卒中指南指出：当给予溶栓时，血压在185/110 mm Hg以 上时开始治疗，第一天降低血压15~25%。中国脑血管病 防治指南，建议降压治疗应于卒中急性期过后患者病情稳 定时(一般为卒中后2～4周)开始。
降纤
扩张血管 扩容
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
溶栓治疗推荐意见
对缺血性脑卒中发病 3 h内(1级推荐，A级 证据)和3～4．5 h (1级推荐，B级证据) 的患者，应根据适应 证严格筛选患者，尽 快静脉给予rtPA溶栓 治疗