围手术期抗栓治疗

• 复发性VTE
• 活动性肿瘤（6个月内治疗过或姑息性治疗）
低危
• >12月以前发生过VTE但无其他危险因素
福建医科大学附属第一医院血管外科
有出血高风险的手术或操作包括：
• 泌尿科手术/操作：TURP（经尿道前列腺电切术）、膀胱切除或肿瘤消 融术、肾切除或肾脏活检术。 • 起搏器或ICD（植入型心律转复除颤器 ）植入术。 • 结肠息肉切除，特别是>1-2cm的无蒂的息肉。
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血栓栓塞 （ TE ）危险度分层：机械心脏瓣膜患者
高危
• 任何二尖瓣假体 • 老一代的主动脉瓣假体（ caged-ball 或 tilting disc ）
• 6个月内中风或TIA发作
中危
• 双叶主动脉瓣+以下其一：房颤、中风史或TIA发作史、高血压、糖尿病、 充血性心力衰竭、年龄>75岁
围手术期抗凝：关键问题
桥接抗凝的方案是什么？
• 治疗剂量（高剂量）：dalteparin（达肝素钠） 100 IU/kg BID or 200 IU/kg QD, IV UFH（普通肝素） aPTT维持在 1.5-2 倍)。 • 预防剂量（低剂量）：主要预防术后VTE， dalteparin （达肝素钠） 5000 IU QD, UFH （普通肝素） 5000-7500 IU BID 。 • 中等剂量：即介于高剂量与低剂量之间。
推荐级别
1B 2C 2C 2B 2B 2C 2C 1B 1B 2C 2C
低 中危 ~3.0% >10 3~4 高 低 高危 ~6.0% — ≥5 高
* Roger评分：依据手术类型、麻醉评分、辅助检查等的风险评估模型 * Caprini评分：依据年龄、病史、合并疾病等的风险评估模型
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• 术后抗凝期间，华法林需2-3天达到抗凝水平，LMWH需3-5h达到抗凝峰 值，ASA只需数分钟即可发挥抗血小板功能，维持剂量的氯吡格雷需3-7天 达到抑制血小板聚集峰值。
• 潜在的血栓栓塞或出血性并发症发生在术后2w内，术后早期密切的随访 可以早期发现和治疗并发症。
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围手术期抗凝：关键问题
是否有必要中止抗栓治疗？
• 对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治疗能减少围手术 期出血的风险，围手术期继续VKA或ASA治疗会增加出血风险。 • 接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术），不一定要中止 抗栓治疗。
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围手术期抗凝：关键问题
* CHADS2评分 ：充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75，糖尿病，既往中风或TIA病史(除最后一项为2分，余
项均为1分) 福建医科大学附属第一医院血管外科
血栓栓塞 （ TE ）危险度分层：VTE患者
高危
• 3个月内发生的VTE • 严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征）
中危
• 3-12月内发生的VTE • 非严重易栓症（如V因子变异杂合子）
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骨科患者的VTE预防
• 全髋（THA）或全膝关节置换术（TKA）的患者，推荐给予以下预防 措施至少10-14天： – 低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素 – 利伐沙班，阿哌沙班，达比加群 – 调整剂量的华法林 – 阿司匹林（以上均为1 B推荐） – 气压治疗（1 C） • 髋部骨折手术（HFS）的患者，推荐给予以下预防措施至少10-14天： – 低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素 – 调整剂量的华法林 – 阿司匹林（以上均为1 B推荐） – 气压治疗（1 C）
围手术期VTE预防及抗栓治疗
郭平凡 福建医科大学血管与腔内血管外科研究室 福 建 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 血 管 外 科
— based on ACCP 9th

以“循证专家”代替“血栓专家” 强调证据，弱化专业 指南部分推荐意见强度相对减弱

指南推荐更加细化，增加了表格的数量 强调了患者的利益和意愿对抗栓策略的影响
抗栓治疗与妊娠
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• 对于妊娠妇女，推荐LMWH来治疗和预防VTE，而不是普通肝素。（1B） • 对于合并急性VTE的妊娠妇女，建议抗凝药物的使用至少维持到产后6周 （总疗程至少3月），优于较短的疗程。（2C） • 接受LMWH治疗的妊娠妇女，推荐产前（顺产或剖宫产）停用LMWH 至 少24h ， 而不是产时停用。（1B）
围手术期抗凝
• 术前需要暂时停用VKA的外科病人，建议术前5天停用。（1C）
• 术后VKA恢复时机：当凝血机制正常，推荐术后12-24小时恢复使用 VKA（即术日当晚或次日早晨）。（2C） •
VKA中断期间是否需要抗凝桥接 ？ 机械瓣膜、房颤患者或VTE患者有高危血栓栓塞（TE）风险，推荐桥 接抗凝治疗优于没有桥接抗凝。（2C） 如果发生血栓栓塞（TE）的风险低，推荐不桥接抗凝治疗。（2C）
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个体化评估VTE和出血风险
基于疗效和安全性考虑，推荐低分 子肝素为预防VTE的优选药物
以患者获益为中心
抗凝药物需选择恰当的施药窗口 骨科大手术使用LMWH的时间窗： 围手术期12小时以外 骨科大手术患者，建议延长药物预 防至术后35天 腹部/盆腔肿瘤患者术后推荐延长 LMWH预防至28天
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骨科患者的VTE预防
• 对于骨科大手术（THA，TKA，HFS）选择LWMH进行血栓预防 – 推荐在术前12小时及以上或术后12小时以后开始进行预防，不建 议在术前4小时内或术后4小时内开始给药（1B级）。
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骨科患者的VTE预防
• 骨科大手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延长至35天。（2 B） • 骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物与气压治疗联合预防 VTE。（2 C） • 如果骨科大手术患者的出血风险升高，推荐使用间断充气加压装置 预防或不予预防。（2 C）
•
放置冠脉支架且接受双联抗血小板治疗的患者行外科手术，推荐裸
支架植入6周后、药物涂层支架植入6个月后再行选择性外科手术。（1C）
•
裸支架植入6周内、药物涂层支架植入6个月内需行外科手术的患者，
围手术期推荐继续双联抗血小板治疗，而非术前7-10天停用抗血小板药 物。（2C）
Remarks: Patients who are more concerned about avoiding the unknown, but potentially large increase in bleeding risk associated with the perioperative continuation of dual antiplatelet therapy than avoiding the risk for coronary stent thrombosis are unlikely to choose continuation of dual antiplatelet therapy.
低危
• 双叶主动脉瓣不伴有房颤或其他中风危险因素
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血栓栓塞 （ TE ）危险度分层：房颤患者
高危
• *CHADS2评分 5-6 • 3个月内中风或TIAΒιβλιοθήκη Baidu作
•
• •
风湿性心脏瓣膜病
中危 CHADS2评分 3-4 CHADS2评分 0-2 且没有中风史或TIA发作史
低危
• 术后桥接抗凝会增加出血风险，风险的大小取决于抗凝药物的剂量（风险： 治疗剂量>预防剂量）和术后抗凝的时机（离手术越近出血风险越大）。
• 低剂量的LMWH/UFH能有效预防术后静脉血栓栓塞症（VTE），但是缺 乏足够的证据表明它能预防动脉血栓栓塞（ATE） 。
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围手术期抗凝：一般知识
围手术期的抗栓治疗及桥接方案
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小手术的围手术期抗凝
• 行小的口腔科手术，推荐VKA继续使用，并加用口服止血剂，或术 前2-3天停用VKA。（2C） 行皮肤科小手术，推荐继续使用VKA，注意优化局部止血措施。（ 2C） 行白内障手术，推荐继续使用VKA。（2C）
•
•
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围手术期抗凝
•
接受治疗剂量 LMWH 桥接抗凝的患者，推荐术前24小时最后一次使 用LMWH，而非术前12小时。（2C）
• 如果行高出血风险的手术，推荐术后48-72小时 恢复LMWH ，而非 术后24小时恢复。（2C）
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放置冠脉支架的患者围手术期抗凝
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接受ASA治疗的患者围手术期抗凝
• 接受ASA治疗的具有中-高风险心血管事件的患者，行非心脏手术， 推荐继续使用ASA。（2C） • 如果是低风险心血管事件的患者，行非心脏手术，推荐术前 7-10 天 停用ASA。（2C）
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Chapter 30 preoperative management Page 463
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非骨科手术患者的VTE预防
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VTE 风险分级 极低危 低危
VTE 发生率 <0.5% ~1.5%
Roger 评分* <7 7~10
Caprini 评分* 0 1~2
出血风险
— —
预防推荐
不预防 机械预防 机械预防 LMWH LDUH 机械预防 机械预防 LMWH LDUH 建议联用机械预防 机械预防
如果术前中止抗栓治疗，是否有必要桥接抗凝？
是否需要桥接抗凝，主要取决于患者发生血栓栓塞（ thromboembolism, TE）的风险： • 高风险患者，预防TE的益处远超过抗凝的出血风险。 • 中度风险患者，主要靠个体病人的风险预测来衡量桥接抗凝的利弊。
• 低风险患者，可不用桥接抗凝。
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• 血供丰富的器官手术：肝脏、脾脏、甲状腺。
• 肠切除术。 • 大手术如：肿瘤手术、关节置换、整形重建外科手术。 • 心脏、颅脑、脊柱手术。
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骨科手术患者的VTE预防
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骨科患者的VTE预防
• THA（Total Hip Arthroplasty）或TKA（Total Knee Arthroplasty） 的患者, 无论其治疗时间，也无论是否联合应用气压治疗，推荐LMWH 优于磺达肝癸钠、低剂量UFH（普通肝素）、阿哌沙班、达比加群与利 伐沙班（2B） , 也优于华法林和阿司匹林（2C）。 • HFS（Hip Fracture Surgery）的患者, 无论其治疗时间，也无论是否 联合应用气压治疗，推荐LMWH优于磺达肝癸钠、低剂量普通肝素（ 2B） , 也优于华法林和阿司匹林（2C）。
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• 对于符合抗磷脂抗体综合征诊断标准的病人，有三次或三次以上流产 史，推荐预防剂量的LMWH联合低剂量的阿斯匹林（75mg-100mg/d） 治疗，优于不治疗（1B） • 对于有2次或2次以上的流产史，但不符合抗磷脂抗体综合征者或无血 栓形成倾向的妇女，不推荐预防性抗栓治疗（1B） • 对于有遗传性血栓形成倾向且既往有妊娠并发症病史的妇女，建议不 予预防性抗栓治疗（2C）

强调了血栓预防过程中对症状性DVT和PE的预防策略

对新型抗栓药物进行了详细阐述和系统评价 强调并增加了血栓预防的内容 增加了DVT的诊断问题，强调了症状与体征的价值

围手术期桥接抗凝：一般知识
• 为了减少抗栓药物对手术的影响，术前应停用抗栓治疗（华法林术前5天 停用，抗血小板药物术前7-10天停用）以减少出血风险。
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有VTE病史的妊娠妇女的血栓预防 • 有VTE病史的妊娠妇女，推荐产后预防性应用LMWH 或VKA至产后6 周 。 （2B） • 妊娠妇女，如果VTE复发的风险低（单发的VTE，与短暂危险因素有 关而与妊娠或使用雌激素无关），建议产前临床观察，不建议产前预 防血栓。（2C） • 中-高度VTE复发风险的妊娠妇女（单发的、没有诱因的VTE，妊娠 相关或雌激素相关的VTE，或多次发作的、无诱因的且未接受长期抗 凝治疗的VTE），推荐产前预防剂量-中等剂量的LMWH 优于 临床观 察或常规预防性护理。（2C）