非计划性拔管不良事件鱼骨图 0817
非计划拔管鱼骨图ppt课件
医师
缺乏拔管的 评估意识
拔非 管计
划
对管道高位患者
性
未实施护理措施
缺乏有效的导
Hale Waihona Puke 管固定护士未按管道高危 标准进行正确评估
缺乏有效的 肢体约束
约束带未约 束方法错误
制度
方法
.
1
高危患者未向 患者/家属宣教
人
未告知非计划
措施
拔管的危害性
护士
材料
家属没有意 识到危害性 擅自松解
约束带
家属
各种管道未标识刻度 材料不符合要求
护理技术 操作不当
未注意特殊时 未挂高 段病房巡查 危标识
疼痛应激
意识不清
陪伴缺失 家属护理不当 镇静剂使用不当
护士选择尿 管型号不当
未使用约束带
患者
患者年龄较大宣 患者病情较重 教内容理解较差 舒适度不高
鱼骨图不良事件分析
意外拔管原因分析
医生 护士
低年资护士预非计 划拔管意识不强 未及时评估导管 留置的必要性 患者躁动，未及时 合理使用镇静药物 护士观察不及时
导管固定方法不 正确、固定不牢
交接班时、晚夜 间等高发时间 交接班、翻身、口 腔护理等医疗护理 操作时意外拔管 躁动患者未进 行适当约束 护理工作 量骤增 手术后患者麻 醉未醒 患沟通不及时 药品摆放杂乱 责任心不强 慎独精神差 电脑系统未提 示新开医嘱 环境嘈杂，易 导致思维混乱
医 嘱 漏 执 行
患者人数多， 医护比不达标
其他
环境
缺乏临床经验、 缺乏预见性
意 外 拔 管
护士未做好解释工作， 患者对导管耐受差
患者神志不清， 躁动或谵妄
其他
患者
医嘱漏执行原因分析
护士 医生
非抢救病人， 下口头医嘱 医护沟通 有缺陷 未认真执行查对制度 低年资护士相关 药学知识不足
工作量大，交接班不清楚
缺乏主动性
不同医生对同一病人 的诊治方法不同，修 改医嘱频次高
非计划拔管原因分析鱼骨图及改进措施
精品文档
.
一、原因分析
环境
制度 材料 固定工具不全
培训不到位
流程
病房光线暗
为
什么会发
生非
计划
拔
管
？
二、改进措施
1.加强患者相关安全教育，凡留置管道患者需每班进行教育，讲究管道重要性及非计划性拔管的危害，从而引起患者及家属高度重视及配合。
2.严格遵守分级护理制度，对于有拔管倾向患者增加巡视频次
3.病情变化者及时评估导管评分，及时发现高危患者，及时采取措施
4.高龄患者、对语言理解差、记忆力差、配合度差的患者应反复强调管道重要性
5.意外拔管大多发生在夜间，对高危患者及时约束可降低拔管的发生
5.护士加强责任心，任何时候对任何患者不能掉以轻心，导管二次固定作为常规，发现胶布脱落及时跟换。
护理8月管道脱落不良事件案例成因分析报告
2017年沭阳中山医院神经内科8月份不良事件成因分析报告现就我科八月份发生的不良事件中的非计划性拔管进行原因分析，具体分析如下一、非计划性拔管事情经过：7床患者黄国兰。
患者于2017年6-15 14:47因“意识模糊两天”入院。
于2017年8-12 18:10分进行床边交接班时患者胃管在位通畅，于18:46分护士仲金艳巡视病房时发现家属自行解除患者约束带，患者胃管已拔除，立即汇报医生，遵医嘱重新插鼻饲管，插入管道的深度为52cm，给予二次固定妥善固定，并向告知家属讲解胃管的重要性及防止脱落的措施与管道脱落后的处理。
二、非计划性拔管鱼骨图分析原因分析：1.护理人员未重视意识不清病人的管道护理及约束带护理2.护理健康宣教内容太过简单，未引起患者家属重视。
3.防范措施落实不全，预见性差整改措施：计划：1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；3.管路滑脱防范措施执行率100%；4.弹性排班。
实施：1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
检查：1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。
2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。
处理：护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
神经内科2017-08-22。
非计划拔管案例分析
非计划拔管案例分析案例经过：患者马XX于6月11日在DSA室行胆道造影+球囊扩张术+支架植入术，术后PTCD引流管引流通畅，无不适。
6月15日10：00冲洗PTCD引流管通畅，12：30夹闭PTCD引流管，15：00冲洗PTCD引流管有阻力，护士未引起重视，16：00家属告知护士PTCD引流管周围渗液，予以更换敷料，16：05家属再次告知护士PTCD引流管周围渗液，告知医生，拟于缝合PTCD引流管切口。
16：15医生拆除PTCD引流管上胶布时发现PTCD引流管已滑出胆管内，予以拔管按压缝合包扎，安抚家属及病员。
鱼骨图原因分析：PDCA循环：计划（Plan）PTC D非计划性拔管1．固定方法单一2.固定不牢固导管护理1．导管行二次固定。
2．制定导管护理规范并落实。
责任护士1.腹腔内压改变2.活动过大患者1.健康宣教。
2．由家属陪同患者每项活动，避免牵拉导管。
责任护士1.重视程度不够2.操作中疏忽护士1．加强培训，明确PTCD引流管的重要性。
2．操作过程中注意评估患者情况，及时发现病情变化。
责任护士1.导管无缝合2.导管与皮肤未紧密连接医生 1.术中对导管进行与皮肤缝合主管医生执行（Do）1.所有PTCD 引流管均行二次固定，每班观察PTCD 引流管外露长度，形成护理记录，并做好交接班工作。
从而增强每个人的护理质量意识。
2. 加强对患者及其家属的宣教工作，讲明管道的作用及如何保护；讲解非计划拔管的不良后果，让患者了解置管的重要性，置管与疾病治疗的关系，置管期间可能出现的不适症状，置管的注意事项，让患者及家属理解和配合。
3. 加强对护士的培训，动态评估，发现危险困素及时采取相应措施。
检查（Check）检查落实逐层监督的质量管理制度，形成责任护士一护理组长-护士长三级网络管理系统，护理组长对责任护士在落实非计划性拔管风险患者的防范过程中出现的问题进行指导，护士长则定期检在防范措施的实施情况。
行动或处理（Action/Act）以1个月为循环，对该时间段内非计划性拔管的发生率进行总结反馈，对成功的经验手以标准化。
非计划拔管鱼骨图课件
对管道高位患者 未实施护理措施
缺乏有效的导
护士选择尿 管型号不当
未使用约束带
非 计 划 性 拔 管
护士未按管道高危 标准进行正确评估
缺乏有效的 肢体约束
约束带未约
制度
方法
非计划拔管鱼骨图
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非计划拔管鱼骨图
高危患者未向 患者/
人
未告知非计划
措施
拔管的危害性
护士
材料
家属没有意 识到危害性 擅自松解
约束带
各种管道未标识刻度 材料不符合要求
护
疼痛应激
意识不清
陪伴缺失 家属护理不当 镇静剂使用不当
患者
医师
患者年龄较大宣 患者病情较重 教内容理解较差 舒适度不高
缺乏拔管的 评估意识
非计划拔管原因分析鱼骨图及改进措施
1
未宣教管道
宣教方法不正确
责任心不强
约束用具不合理
无效约束
年龄大
麻醉未醒
一、原因分析
病人
护士
环境
制度
材料
宣教
责任心
约束不到位
病情评估
医从性差
不舒适
意识障碍
管道
不舒
固定工具不全
质控未到位
护理整改力
培训不到位
无约束流程
无导管固定
环境陌生
病房光线暗
未及时巡视
导管固定欠妥 为
什么
会发生
管
二、改进措施
1.加强患者相关安全教育，凡留置管道患者需每班进行教育，讲究管道重要性及非计划性拔管的
危害，从而引起患者及家属高度重视及配合。
2.严格遵守分级护理制度，对于有拔管倾向患者增加巡视频次
3.病情变化者及时评估导管评分，及时发现高危患者，及时采取措施
4.高龄患者、对语言理解差、记忆力差、配合度差的患者应反复强调管道重要性
5.意外拔管大多发生在夜间，对高危患者及时约束可降低拔管的发生。
ICU非计划性拔管原因分析鱼骨图
未约束 无效约束
约束用具使用 培训不到位 无约束规范流程
约束对象无统 一明确标准
制度
护理管理质 控不到位
护理整改士护理安 全培训不到位
环境
仪器声音影响休息 单间隔离不便于观察
ICU 非 计 划 性 拔 管 率 高
患者
嗜睡 麻醉未醒 意识障碍
谵妄 昏睡 浅昏迷
疼痛 不舒适 不知晓留置管 道的重要性
医护人员
依从性差
医生未及时评估 是否可以拔管
恐惧心理 患者心理护理不到位
难以耐受
护士责任心不强
相关知识缺乏 管路固定不合理
情绪低落 改变体位牵拉 放弃治疗
护士病情评估不到位
护患交流沟通不足 病患多，护理人力不足
留置管路重要性宣教告知不到位 镇静过浅 躁动患者未镇静
非计划拔管原因分析鱼骨图及改进措施
一、原因分析
为病人约束用具护士
什未宣教管道
不合理重要性
么麻醉未醒
会
年龄大发
约束不到位
意识障碍
生
非宣教
医从性差
导管固定
欠妥
计
无效约束
烦躁，谵妄
宣教方法不正确
划
拔
家属不固定
管责任心不强
？
疼痛
不晓得管道重要性病情评估
不到位
责任心
不舒适
质控未到位管道
无约束流程
固定工具不全
不舒
适
无导管固定
护理整改力
度不足
环境陌生
病房光线暗
流程
培训不到位
材料制度环境
二、改进措施
1.加强患者相关安全教育，凡留置管道患者需每班进行教育，讲究管道重要性及非计划性拔管的危害，从而引起患者及家属高度重视及配合。
2.严格遵守分级护理制度，对于有拔管倾向患者增加巡视频次
3.病情变化者及时评估导管评分，及时发现高危患者，及时采取措施
4.高龄患者、对语言理解差、记忆力差、配合度差的患者应反复强调管道重要性。
非计划性拔管不良事件鱼骨图
事件分析鱼骨图 缺乏工作责任心
未与病人充分沟通, 当班护士
了解病人感受
管道滑脱的危害性认识不足
缺乏与家属及护士沟通
对管道的重要性认识不足
巡视不到位
固执
对家属、病员重视程度评估不到位 对患者拔管行为缺乏预见性
人
难以耐受拔岀
病人
护士长
经验不足
管道的健康宣教不到位
未采取有效约束措施
管道的宣教未引起 管道安全管理措施不到位
工作繁忙
夜间病员自制力薄弱
家属打盹，未能
实施有效看护
家属及病员的重视
其他
病
人发生非计划性拔管的原因分析
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2/2。
拔管不良事件 鱼骨图分析
拔CVC管不良事件原因分析及整改措施
图表名称：为什么发生拔管事件
制作日期：2018-8-5
整改措施：
1、针对意识障碍的患者，护士应做好陪护及家属的宣教，解释管道的目的、作
用及管道脱落的危险性。
2、针对拔管高风险患者，家属及陪护拒绝给患者使用约束带时，护士应加强巡
视，告知家属及陪护患者拔管的风险，告知主管医生。
3、护士对有拔管倾向或曾有拔管行为的病人在缺乏监管时给予肢体约束，并经
常检查其可靠性。
告知家属及陪护离开患者前应做好约束，并告知护士，加强巡视。
4、科室加强预防非计划拔管知识的培训，是降低拔管率行之有效的方法。
①
认知培训：常见的意外拔管原因、拔管的危害；②评估技巧培训：病人意识状态的评估，病人意志力的评估，病人以往经历的评估(患者是否有拔管史、配合程度的评估) 。
5、老年病人情绪变化无常，置管不适使病人处于易激惹状态，多与患者沟通，
及时了解患者的情况。
运用鱼骨图分析非计划性拔管的原因及对策
运用鱼骨图分析非计划性拔管的原因及对策李立伟;刘文球;董荔【摘要】Objective:To analyze the reasons and countermeasures of unplanned extubation with fishbone diagram and lowerits incidence. Methods:Ana-lyzed reasons of the 25 unplanned extubation events happened in a third - grade class - A general hospital from January to December in 2014,and drew a fishbone diagram. Results:The fishbone diagram analysis showed that there were four aspects in reasons of unplanned extubation events,including people, object,method and environment,and that there were such countermeasures for reducing incidence of unplanned extubation as improving management, strengthening training and paying attention to propaganda and education. Conclusion:Using fishbone diagram can find out the root causes of unplanned ex-tubation and formulate effective measures.%目的：运用鱼骨图分析非计划性拔管的原因及对策，降低非计划性拔管的发生率。
拔管不良事件 鱼骨图分析
拔CVC管不良事件原因分析及整改措施
图表名称：为什么发生拔管事件
制作日期：2018-8-5
整改措施：
1、针对意识障碍的患者，护士应做好陪护及家属的宣教，解释管道的目的、作
用及管道脱落的危险性。
2、针对拔管高风险患者，家属及陪护拒绝给患者使用约束带时，护士应加强巡
视，告知家属及陪护患者拔管的风险，告知主管医生。
3、护士对有拔管倾向或曾有拔管行为的病人在缺乏监管时给予肢体约束，并经
常检查其可靠性。
告知家属及陪护离开患者前应做好约束，并告知护士，加强巡视。
4、科室加强预防非计划拔管知识的培训，是降低拔管率行之有效的方法。
①
认知培训：常见的意外拔管原因、拔管的危害；②评估技巧培训：病人意识状态的评估，病人意志力的评估，病人以往经历的评估(患者是否有拔管史、配合程度的评估) 。
5、老年病人情绪变化无常，置管不适使病人处于易激惹状态，多与患者沟通，
及时了解患者的情况。
患者拔管(鱼骨图)
气管内插管非计划性拔管—患者自己拔管发生率高原因
导管管理
未及时吸痰、湿化
痰痂堵塞
插管方式不同
导管固定不当
充气套囊破裂或压力不够
患者
特殊环境限制探视
疼痛、紧张、悲观、绝望
气道问题
喉痉挛
躁动与意识不清
舒适度改变
培训不到位
交接班前后
管理
交接班时忙于其他治疗
重视不够
未及时上报
管理者督导不严
知识经验不足
评估能力不足
约束不足
观察不到位
巡视不及时
缺乏有效沟通和知识宣教
医护
气管内插管非计划拔管患者自己拔管率高。