信用卡扣款同意书

信用卡扣款同意書

一本同意書於取得信用卡授權號碼後生效，貴公司保證依指示辦理旅遊／機票等業務如下列：.茲確認本人委託花蓮旅行社股份有限公司承辦以下項目：

※如須銀行匯款明細如下：

銀行~合作金庫花蓮分行戶名~花蓮旅行社股份有限公司

銀行代號~006 帳號~0380717138110

※本人同意上述所有款項以下列信用卡帳戶支付予花蓮旅行社股份有限公司

二.本人同意授權花蓮旅行社股份有限公司並以下列信用卡支付以下款項：

※持卡人姓名：

※持卡人身分證字號：持卡人出生日期：年月日

※持卡人電話－公司：住家：

※信用卡發卡銀行：卡別：□VISA □MasterCard □JCB

※信用卡卡號：（請加填卡片背面後三碼）

※信用卡有效日期：西元年月授權號碼：（由旅行社填寫）

※同意以信用卡付款之金額新台幣＄拾萬仟佰拾元整

※同意人/持卡人簽名：（簽名務必與信用卡背面簽名樣式相同）--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ◎請詳細填寫此授權書，逕寄或回傳至本公司。

◎商店代號：００８－94175306－8001特約商店戳章：

電話：038-358101-3傳真：038-331484

＊本表請保留20個月以保障權益

(本表僅供參考，如現行已有使用之格式，得依現有之格式為準)

請備註代收轉付抬頭及統編號碼

※此星號必填