护理教学查房记录电子版本
护理教学查房记录
护理教学查房记录
一、查房时间：2011年10月18日
二、查房地点：护士办公室
三、主持人：李亚军黎妍
四、参加人员：李亚军黎妍谢敏杨艳梅郭欣陈懿陈林磊李碧霞林炽冬贤广兰阳玲
五、题目：先兆流产保胎病人的护理
六、查房的目的：通过这次查房，熟悉先兆流产的定义，掌握该病的病因，临床表现，重点掌握护
理要点及使用硫酸镁的注意事项。
七、病人资料（黎妍汇报）：
51床，刘丽花，女，39岁。因孕15周，发现阴道流血1+小时，以“①G3P1孕15周宫内单活胎先兆流产②胎盘底置状态。”于2011年-10-13收入我院产科。孕妇平素月经规律，末次月经2011-07-01，预产期2012-04-08.入院检查：T36.9 C P:84
次/分R: 20次/分BP115/57mmHgWt:66.0kg。心肺听诊无异常，腹部局部膨隆，双下肢无水肿。
专科检查：宫底脐下一指，胎心率140次/分、率齐，无明显宫缩，阴道
有少许活动性流血，卫生巾及内裤均湿透，未内诊。孕妇平素身体良好，2000年足月顺产1女婴，无产后出血及产褥期感染史，2011孕2+月因“稽留流产”行清宫术一
次。
入院后完善检查，严密观察阴道流血及胎心情况，予间苯三酚及滋肾育胎丸保胎治疗。嘱孕妇多卧床休息，合理饮食，加强营养。
八、床边进行体格检查。
九、简要发言及提问记录：
李亚军：各位同学大家好，我们今天很荣幸有护理部的刘玲中老师参加我们的护理查房。今天查房的事51床刘丽花，先兆流产。今天我们主要学习先兆流产的定义、临床表现、
病因。重点掌握先兆流产的护理和硫酸镁使用的注意事项。首先说说什么是先兆流
产？
杨艳梅：先兆流产就是妊娠28周前，出现少量阴道流血常为暗红色或血性白带，无
妊娠物排出，宫颈口未扩张。
李亚军：嗯，很好。那先兆流产有什么临床表现？
谢敏：停经后阴道流血和下腹疼痛。
李亚军：先兆流产有什么病因？
黎妍：有遗传基因缺陷多见于染色体数目的异常，其次为染色体结构的异常。另外还有母体方面的因素比如生殖器畸形、内分泌失调。妊娠期腹部手术或创伤，还有一些心理因素。
郭欣：像环境因素也很有关系，比如孕妇接触影响生殖器官疾病的有毒物质。胎盘因素有前置胎盘。
李亚军：两个同学讲的基本是对的。染色体书目异常、染色体结构异常是引起流产的
主要原因。心理创伤身体创伤都会造成流产。那这个病人该怎么护理？
黎妍：教会病人数胎动，自行监测胎儿在宫内的情况。
李亚军：对，同学们知道怎样教孕妇数胎动吗？
黎妍：每日三次，每次一小时。每次胎动次数相加乘以4为12小时胎动不应少于10次。
李亚军：很好！
谢敏：要绝对卧床休息，告之绝对卧床的重要性，并协助完成生活护理。建议合理饮
食，加强营养，防止发生贫血。增强机体抵抗力。加强会阴护理每日两次会阴擦洗预
防感染。观察阴道流血量及腹痛的情况若妊娠不能继续，应立即通知医生。
李亚军：要卧床休息，以左侧卧位为宜，环境要安静，湿度要适宜，避免声光侧刺
激。说到合理的饮食，那针对这样的病人阳玲你说我们应该怎样进行健康教育呢？
阳玲：告诉病人多食高蛋白、高纤维素、易消化的的食物。
李亚军：嗯，高纤维饮食保持大便通畅，如果不得已要是用泻药的话，要在医生的指
导下使用。还有其他护理措施吗？
陈林磊：要给予心理安慰。
李碧霞：瞩病人按时吃药，如有阴道流血要及时告诉我们，要控制情绪防止过度紧
张。
李亚军：很好，心理护理很重要，孕妇在2000年顺产一活女婴，2011年又因稽留流产行清宫术，年龄39岁已属于高龄产妇，所以我们要告知其家属多给予病人安慰，
多陪伴。让病人保持好的心态，我们护理人员也要多多给予关心，让病人在住院期间
也能感受到家的温暖。还有吗？
贤广兰：使用硫酸镁抑制宫缩，检测体温，定期检查血常规。
李亚军：讲的很好啊，说到使用硫酸镁，临床上常用25%的硫酸镁静滴抑制宫缩。那么使用硫酸镁的指针有那些呢？
杨艳梅：①膝反射是否存在；②呼吸每分钟不小于16次；③尿量每24小时不少于6001ml.
林炽冬：在使用硫酸镁过程中，由于该药的治疗量与中毒量相接近。故我们要多观察、多巡视，要控制滴数，以每小时1?2g为宜必要时检测血镁浓度。
李亚军：硫酸镁使用之前首先要查膝反射是否存在，在硫酸镁中毒时首先表现出来的
就是膝反射消失。刚才艳梅所说的指针如果少于正常时，我们可以认为硫酸镁中毒，
发生中毒的话我们最常用什么药来解毒？
阳玲、杨艳梅、李碧霞：10%勺葡萄糖酸钙。
李亚军：是的。最常用的解救剂是10%葡萄糖酸钙10ml力口10%葡萄糖10ml缓慢静推。大家回答的都很全面，很好。还有什么疑问没有？
贤广兰：如果我们滴注硫酸镁后孕妇的腹痛还未缓解那我们该怎么办呢？
李亚军：那就是有可能从先兆流产发展成难免流产了。我们必须马上通知医生，立即
终止妊娠。
十、总结
李亚军：通过查房，各位基本上掌握了关于先兆流产的的常规护理。本个
案不仅涉及了先兆流产的观察及护理，还有使用硫酸镁是我们应
该注意的事项。在今后我们还是要不断努力，加强业务学习，多
参阅文献报道，提高个人的专业能力。下面有护士长讲话。
护士长：刚才大家都说的很好。但是有一点我还是要反复强调，有效的查
对很重要。护理差错中最常见的就是发错药，在发药的期间有些人不
管你喊谁的名字她都会应你。所以在发药的时候有效的查对是什么
呢？现对床头牌，然后再喊病人的名字比如3床张三，再给他之时在
问他的姓名。平时你在查药或者在做治疗，有疑问一定要问清楚，再
实施，我们就是来学习的，不懂就要问。我们的同学在每个可是都只
是学习四个星期，四个星期不可能让你一下子就掌握了全科的疾病，
那我们应该怎样学呢？在你的班上遇到什么病例你就重点学那个病
例，让理论与实际相结合，在临床所看的和书本上的相结合这样学起
来就更轻松，更便于记忆。我要说的就这么多。谢谢！
李亚军：请刘老师在进行指导。
刘老师：看了你们刚才的查房我还是发现了一些问题①同学汇报病情显得生疏，在查房之前老师都会通知各个学生，所以同学们必须针对病例
对病情有一定的了解，还要有一定的准备。②在床边进行查体时接触
病人前后没有洗手，大家知道通过护理人员的手很容易发生交叉感
染，为了防止院内感染，在接触病人前后都必须洗手，一定要养成这
个习惯，这可以说是保护病人也可以说是保护自己。③整个查房过程
可以更活跃，有什么想法和疑问都可以提出来，这样才能学的更多。李亚军：谢谢护士长和刘老师的指导，希望我们都能受益。本次查房到此结束。
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护理查房的流程 一、查房前准备 1、用物准备： 病历夹、体温计、血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压 舌板、手表、记录单、笔等相关用物 2、环境安静整洁、室温适宜、光线明亮、注意保护患者隐私 3、责任护士选择查房目标应为病情典型、诊断明确、病情较 为特殊的患者。事先与患者沟通、取得患者的合作。提前2-3天通知科室护理人员预习相关资料 4、护士衣着整洁、态度和蔼，了解查房站位：主查人在患者右 侧；被查人在患者左侧；实习生在床尾 二、流程： 1、查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目的。 2、责任护士对患者进行病情汇报：包括床号、姓名、性别、 年龄、主诉、入院日期、时间、诊断，来时T、P、R BP及主 要的症状体征，重要的阳性、阴性辅助检查结果，手术，给予的 基本治疗等 3、护理体检：全体人员共同到病房，由责任护士对患者进行 护理体检（从上到下的顺序） ①询问患者年龄等，同时测量生命体征，了解患者意识状态，在测量生命体征的同时可观察到患者的体型，营养状况，面容与表情，局部皮肤弹性颜色、温度和湿度、是否水肿、有
无损害等。卧床病人的体位、能下床活动者的步态等。 ②颜面部： a.眼睑、结膜、巩膜、角膜等有无异常，眼球运动（左-左上 -左下-右-右上-右下），瞳孔大小及对光反射 b.两耳外形有无红肿，外耳道情况，听力状况等 c.鼻部外形及有无压痛 d.口唇颜色（红润光泽），口腔粘膜（光洁呈粉红色），牙齿 有无松动，扁桃体有无肿大，口腔有无特殊气味等 ③颈部： a.头部能否正常抬起，有无颈项强直 b.颈静脉是否怒张，颈动脉在安静状态下能否看到搏动 c.气管是否位于颈前正中部 ④胸部： a.胸廓呈椭圆形，有无异常改变 b.乳房皮肤、颜色等 c.叩诊双肺是否呈清音，听诊有无干、湿啰音等 d.观察心前区外形与右侧相应位置是否对称，有无异常隆起 或凹陷；触诊有无抬举性心尖搏动（左室肥大）和震颤（器 质性心脏病）；叩诊呈浊音；听诊心音无异常 ⑤腹部体征： a.视诊：腹部双侧对称，腹部皮肤无皮疹、腹壁静脉不显露， 般看不到肠型及蠕动波等
阑尾炎的护理查房记录(精选6篇)
阑尾炎的护理查房记录 （精选6篇） 以下是网友分享的关于阑尾炎的护理查房记录的资料6篇，希望对您有所帮助，就爱阅读感谢您的支持。 [阑尾炎的护理查房记录篇一] 阑尾炎病人的护理查房 时间：2017年7月20日15：30 地点：护办室 主讲人：张红红 护士长：今天我们学习阑尾炎病人的护理常规，急性阑尾炎 是腹部外科最常见的 疾病，居外科急腹症的首位，可以分为四种类型：①急性单 纯性阑尾炎②急性化脓性阑尾炎③急性坏疽性及穿孔性阑 尾炎④阑尾周围脓肿。我们主要学习的是术后阑尾炎病人的护
理，主要让大家了解这类疾病存在的护理问题并提出护理 措施，请责任护士讲一下病人情况 杨静：患者XXX女，47岁，主因转移性右下腹疼痛6小时于7月18日9:00 入院，入院时T37 C P76次/分R18次/分BP 98/70mmHg , 腹软，右下腹疼痛，遵医嘱给予外科护理常规，□护理，禁 食水，完善相关检查，于14:00入手术室，在腰硬联合麻醉下行阑尾炎切除术，术区备皮，留置尿管，15:30术毕安返 病房。测T36.4 C P78 次/分R19 次/分BP 98/70mmHg ,切口敷料干洁，无渗血，遵医嘱给予外科术后护理常规，□级护理，禁食水，抗炎补液等治疗，现术后2天未排气禁食水，指导患者下床活动. 护士长：阑尾炎的临床表现. 华丽:⑴腹痛：多开始上腹部，剑突下或脐周围，呈持续性，数小时后逐渐转移到右 下腹呈持续性并逐渐加重 ，⑵胃肠道症状：恶心呕吐最常见，早期多为反射性 ⑶全身反应，:体温升高 ⑷体征：①右下腹疼痛性压痛②腹膜刺激征③其他参考体征 结肠充气实 验直肠指检 护士长：术后内容包括什么？
护理教学查房记录表
护理教学查房记录 时间: 2011-09-21 主持人: 曾彩虹 参加人员：骆梅、赖宝娟、梁素婷、刘引、高亮、李双双、罗神换患者姓名：谢国祥性别：男年龄：56 岁主要诊断：多发性脑梗塞，颈椎5-6 骨折并脊椎损伤，气管切开术，脑室钻孔引流术，颅骨牵引术 一、查房目的：掌握脊椎损伤病人的护理要点 二、重点解决问题: 针对实行颅骨牵引术后，制定切实可行的护理措施 三、查房内容： 主持人：今天我们进行脊椎损伤的护理查房，讨论一下脊椎损伤的有关知识及护理，首先请梁素婷简要汇报一下病史。（一）病情汇报 梁素婷：ICU-6 床，谢国祥，男，56 岁，因“高处跌落、伤后颈背疼痛两天，于2011-08-29 收入我科。患者于2011- 08-27 不慎从高处跌落，颈背疼痛，双上肢麻木，二便失 禁，无恶心呕吐。入院时：T :37 °，R：16次/ 分 钟，BP: 125/75 毫米汞柱，PR; 90次/ 分钟，呈昏迷 状态，左眼瞳孔为4.0 毫米，右眼瞳孔为2.0 毫米，对 光放射迟钝，GCS评分：5 分；CT: 颈椎5-6 脱位，
C6脊椎骨折，双侧小脑枕叶脑梗，诊断为重型闭合性脑 损伤。目前的治疗有抗炎，护胃，能量支持等，生命体征 平稳。 （二）床边查体 患者呈昏迷状态，GCS评分为5 分，呼吸为12次/ 分钟，血压为120/80 毫米汞柱，SpO2为98%，PR; 90 次/ 分钟，左眼瞳孔为4.0 毫米，右眼瞳孔为2.0 毫米，对光放射迟钝，行气管切开术和脑室钻孔引流术。留置胃管，尿管，深静脉置管均固定通畅。 （三）讨论 主持人：针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护 理措施吧. 梁素婷: 有皮肤完整性受损的危险与活动障碍和长期卧床有关措施: 轴式翻身, 分别采用仰卧和左, 右侧卧位; 侧卧时, 两腿间垫软枕, 每两小时翻身并检查一次. 保持床单位 的整洁与干燥, 保证足够的营养摄入,提高机体免疫力. 赖宝娟: 清理呼吸道无效与患者行气管切开术, 痰液增多,呼吸道出血有关 措施: 保持呼吸道通畅,勤翻身拍背, 每两小时一次，及 时吸痰，动作轻柔。 刘引：潜在并发症; 足下垂，压疮，坠积性肺炎等。 措施: 膝盖外侧垫软枕，防止压迫腓总神经，定时做距小 腿关节活动，防止足下垂；勤翻身，骨隆突部位垫软枕，
护理查房新格式
护理查房新格式 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
护理查房 护理查房：是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。 查房对象：危重病人、大手术病人、急症病人及疑难病例或典型病例等 查房目的：解决临床护理工作的实际问题和提高教学水平。 通过护理查房，集思广益解决疑难问题，评价护理计划及护理病历的书写质量，护理措施的落实情况和效果，及时发现不足并提出修改补充意见，提高护理水平。 查房类型： 1、由临床护士参加的由护士长或护理部组织的护理查房，从临床业务查房内容中选择一种疾病或问题为重点而进行的查房。 2、由带教老师负责按护生所在学校的教学大纲、教学计划、课程要求，选择适当的病例组织护生进行的护理查房。 查房形式： 1、以病人为中心的护理程序查房 2、以护理质量为中心的评价性查房 3、以护理技术为中心的操作性查房 4、以护理管理为中心的管理性查房。
查房人员站位：病人右侧：主查人或带教老师、护士长或护理部人员；病人左侧：责任护士、主管护师、护师及护士；床尾：进修护士、实习护士。 查房时间：20-40分钟，一般不超过60分钟。 查房程序： (1)主查人说明查房目的。 (2 )责任护士报告病人情况 ,重点说明病人现存护理诊断 /问题、护理计划、采取的护理措施 ,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断 /问题。 (3)护理体检。主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检。 (4)评价与指导。主查人依据获取的资料 ,如病人护理诊断 /问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论 ,做出评价。 查房记录：（举例） 标题： 时间：地点： 主持人：（姓名）主查人：（姓名） 参加人员 查房内容：（口述的内容） 主持人： 主查人： 查房目的：
(完整版)教学查房模板.doc
模板二：教学查房 曲靖市第一人民医院教学查房教案 教师姓名 张林 科室 骨科 教师职称 护师 时间 2015.11.24 教学查房地点 示教室 教学查房病 患者姓名 王辉 性别 男 住院号 1547034 年龄 44岁 人基本信息 24床 主要诊断 右侧股骨头坏死 床位号 授课内容： 髋关节置换患者的护理 教学目的： 一、提高实习同学及低年资护士的临床护理工作能力 通过对人工髋关节置换的教学查房，让实习同学及低年资护士理论与临床实践密切 结合，熟悉髋关节解剖、 术前准备及护理， 重点掌握术后护理要点及早期功能锻炼方法。 二、提高教师的教学能力 教学内容： 1. 通过查房 , 使实习同学及低年资护士掌握髋关节置换的护理问题及护理措施, 掌握早 期功能锻炼及出院指导。 2. 病例介绍 , 通过病例介绍让实习同学及低年资护士对这次教学查房患者情况有所了解 3. 结合病例介绍 , 实习同学及低年资护士一起到床旁察看病人 , 主查实习护士针对疾病做 相应的体格检查 , 查看患者功能锻炼掌握情况 , 主查教师补充。 4. 回到示教室 , 结合病例介绍及床旁查体情况组织同学进行讨论。 5. 结合实践 , 实习同学及低年资护士一起回顾髋关节置换疾病相关知识。 6. 重点讲解早期功能锻炼指导。 7. 实习同学及低年资护士课后思考的问题。 8. 上级护士做本次教学查房小结。 提问及讨论提纲： 1. 患者术前准备及术后观察要点是什么？ 2. 主要的功能锻炼有哪些？ 3. 日常错误姿势有哪些？
4.患者术后常见并发症有哪些？ 教学查房总结： 通过本次教学查房，让实习同学及低年资护士理论与临床实践相结合，熟悉了髋关 节解剖、术前护理要点及准备，掌握了术后护理要点及早期功能锻炼的方法，达到了预 期的查房目的；不足之处是讨论阶段查房老师缺乏对实习生的启发诱导，课堂气氛不活跃，师生互动不佳；今后需加强青年教师授课能力和技巧的培养，调动学生的积极性和 注意力，启发学生自主思考问题。 曲靖市第一人民医院教学查房记录 题目 : 髋关节置换患者的护理 主查教师姓名：张林花 科室：骨一科 时间：2016 年 11 月 24 日主查教师职称：护师 患者姓名王吉辉性别男年龄54 岁 诊断右侧股骨头坏死 参加人员签名： xxx xxx xxx xxx xxx xxx 教学查房记录 1.管床实习生：赵丽花 2.主要查体项目： （1）询问患者一般情况：饮食、睡眠、大小便、疼痛、活动等。 （2）测量生命体征，观察有无咳嗽咳痰，检验患者是否掌握呼吸功能训练方法。 （3）查看体位摆放是否正确。（4）测量双下肢是否等长，有无假体脱位。（5）观察切口渗血、渗液及周围肿胀情况。（6）查看受压皮肤是否完好，有无压疮。（7）观察远端血运、感觉、活动情况，有无深静脉血栓等并发症。 （8）检验患者是否掌握肢体功能锻炼的方法。 3.提问及讨论提纲： （1）患者术前准备及术后护理要点有哪些？ （2）功能锻炼主要有哪些内容？ （3）日常错误姿势有哪些？ （4）患者术后常见并发症有哪些？ 4.教学查房的总体评价：本次查房准备充分，教学重点突出、主次分明，实习生对病史掌
护理业务查房记录
护理业务查房记录 时间：2012－07－20 地点：眼科 主持人：张春叶 参加人员：倪再香、李香萍、彭春华、姚琼、彭宏、戴红芳、钟筱、王繁、余悦、高奕、朱珠、向琼、 周芳、黄丹、刘金华、刘亚庆 患者姓名：李菊秀 主要诊断：白内障 查房目的：掌握白内障病人的护理要点。 重点解决问题：针对白内障术前术后，制定切实可行的护理措施。查房内容： 主持人：通过此次查房，希望大家对白内障这个病的治疗护理有一个充分的认识，同时希望大家较好掌握白内障的护理。首先请余悦简要汇报一下病史。 （一）病情汇报 余悦：患者，女、78岁，已婚，半年前，患者无明显诱因出现双眼渐进性视力下降，表现为眼前遮挡，不伴眼红、眼痛、畏光、流泪，未重视及诊治，之后双眼视力持续加重，1月前，患者双眼视力下降加重，表现为妇眼视物困难、行动不便，仍不伴眼红、畏光、流泪、无视物变形及眼外伤史，未检查与治疗，今因行动不便到我院求
治，门诊以“白内障”收入我科。 （二）床边查体 查Ｔ36.8℃，Ｐ72次/min，Ｒ20次/min，ＢＰ120/70mmHg，专科查体:vod4.1，vos4.4双眼瞳孔直径3mm，光反射灵敏，双眼晶状体棕色混浊＋＋＋，眼底看不清。 （三）讨论 主持人：针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施。 王繁：术前护理 1、心理护理 2、协助病人做好术前检查，做好个人卫生、洗头、洗澡及修剪指甲。 3、做好术前的宣教工作，消除患者的紧张情绪。 4、术前给予冲洗泪道，剪睫毛，做皮试。 5、术晨进入手术室前做准备洗眼和扩瞳，一般瞳孔为5－6mm，为宜，滴麻药，测生命体征。 朱珠：Ｐ1有外伤的危险与视力下降有关。 措施：将用物固定摆放，活动空间不留障碍物，避免跌倒，教会病人使用呼叫器，鼓励其寻求帮助，入厕必须有人陪同。 Ｐ2潜在并发症：继发性闭角型青光眼，晶状体过敏性葡萄膜炎，晶状体溶解性青光眼。 措施：定期门诊随访，嘱病人出现头痛，视力下降、恶心
护理教学查房
护理教学查房的意义 1．护理教学查房有利于培养学生的综合能力，通过设置问题、展开讨论可引发学生学习的兴趣，让其主动探讨有关问题，进行交流，能在学习和巩固理论知识的同时培养其分析问题和解决问题的能力，同时也能锻炼学生的语言表达能力和心理应激能力。 2．能强化理论与实践的联系，查房中通过对相关知识的分析、讨论、解答，加深了学生对所学的理论知识的理解，强化了记忆，达到了学以致用、活学活用的目的，为今后独立工作打下了坚实的基础。 3．能全面观察学生的知识掌握程度和应用知识的能力，能直接了解和观察学生的理论知识掌握程度以及思考问题、分析问题、解决问题的能力。加强了整体护理观念，充分调动了学生学习的积极性、主动性和自觉性。 4．教学查房给带教老师提出了更高的要求。要求老师除了具备扎实的基础理论和专业理论，还必须有丰富的临床经验和教学管理能力。护理教学查房使老师，不断强化和拓宽自身的理论知识，结合丰富的临床经验深入浅出地分析、总结，无形中也提高了带教老师的水平。 护理教学查房 一、查房前准备 1．在带教老师指导下选择病例。 2．学生熟悉病情，查阅文献，翻阅资料。 3．学生推选主持人。 二、查房内容 1．主持人介绍查房的主要内容、参加人员、各参加人员负责的内容。 2．汇报病史：床号、姓名、性别、年龄、入院日期、主诉、来时的生命体征及主要的症状和体征、病情演变过程、诊断和治疗。 3．护理评估：目前的身体状况（临床表现+相关检查）、健康史、心理社会状况。 4．针对目前状况，提出护理诊断。 5．根据护理诊断，制定护理计划并实施。 6．带教老师补充，讨论并分析护理诊断是否恰当、护理措施是否得当、是否符合病人要求、是否落实到实处等。 7．学生提出护理过程中困惑的问题，带教老师解答。 三、带教老师小结 1．评价病史汇报、评估方法是否完整、准确。 2．评价护理程序的运用程度。 3．提出该病人目前存在的问题，需进一步解决的问题。
护理业务查房记录表[2]
XXX人民医院护理业务查房记录表科室：XX科查房日期：XX年x月x日15:00
4、焦虑：与担心疾病有关。 5、知识缺乏：缺少相关的用药和自我护理知识，病人对尿糖监测，饮食调节，皮肤的自我护理知识缺乏。与未接受系统相关知识的教育有关。 6、营养失调/低于机体需要量：与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关。 7、有便秘的危险：与长期卧床，活动量减少有关。 8潜在并发症：感染性休克、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、心力衰竭、呼吸衰竭。 三、护理措施 1、一般护理：（1）休息与体位：抬高床头，有利于患者呼吸。病室 保持安静，严格限制探视。各项护理操作集中，动作轻柔。（2）基础护理: a. 口腔护理每天2次，以增进食欲，保持口腔清洁，预防口腔感染。 b.尿道口护理每天2次，并保持尿管引流通畅。c.保持皮肤清洁，修剪指甲。d.保持床单元的清洁、干燥、平整，每2-3h协助患者翻身并进行拍背护理，以利于痰液的排除，遵医嘱给超声雾化吸入，每天2次。（3）饮食护理：以清淡为主，避免偏食及高糖油腻食物，多选高纤维食物，限 制总能量、脂肪、胆固醇的摄入，蛋白质适量，增加膳食纤维的摄入，少量多餐，按时就餐，并且要保证进食安全。（4）保持大便通畅，为病 人提供安全而隐蔽的排便环境。 2、病情观察：密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下，脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h ）等早期休克征象，立即报告医生。准确记录24小时出入
五、健康指导
4、注意低血糖并迅速处理。
记录人：xxxx
护理查房记录
护理查房 主持人：李涛主讲人：紫薇 主持人：各位老师，各位同学，大家下午好，首先非常欢迎大家在百忙之中可以来参加这次的教学查房，我是心内科的王兵，是这次查房的主持人，这位是吴紫薇同学，是这次查房的主讲人。今天我们主要是针对高血压病做的教学查房，这次查房主要分为四个部分，病史简介，护理诊断与护理措施，出院指导，相关知识回顾。下面请吴紫薇同学为大家介绍一下病史。 （下面为PPT演讲主要内容） 病史简介 李秀兰女68 岁于2015年8月13号10点因“反复头晕8个月，再发4天 ”入院。入院时做的常规是 Ｔ：37.0℃Ｐ：88次／分Ｒ：18次／分ＢＰ：174／70ｍｍＨｇ，步入病房，神志清楚，精神尚可，口唇无紫绀，双下肢无凹陷性浮肿，既往史：患者原有“高血压”病史多年，坠床跌倒评分：2分（服用降压扩血管药，年龄）65岁）braden评分：22分（营养足够扣一分），饮食习惯：偏咸 睡眠习惯：正常（5—7h），大小便：正常（大便每日一次） 情绪：担心病情，焦虑。 入院时做的辅助检查：（8月13日） 头颅CT示；左侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑退变 胸片示：主动脉结突出伴钙化 心脏彩超示：左房增大，二尖瓣关闭不全（轻）主动脉瓣退行性变 入院时，医生做的诊断： 高血压病3级/很高危 入院后做的处理： 给予内科护理常规 一级护理 按需吸氧 低盐低脂饮食 测血压脉搏q8h 用药的处理： 口服药： 氢氯噻嗪12.5mg qd（po） 厄贝沙坦0.15 qd （po） 左氧氟沙星0.2 Bid(po) 阿托伐他汀20mg qn(po) 脑力隆1粒Bid（po） 拜阿司匹林0.1g qd（po）
护理临床教学查房记录
护理临床教学查房记录 科室：消化内科 日期：2015-6-16 主持人：张仲翡 主讲人：上海交通大学医学院实习护生蔡孟君 参与人员：上海交通大学医学院实习护生蒋映霞曹蓉 患者一般资料： 姓名：盛庆苓性别：女年龄：63 入院诊断：肝硬化，腹水，门静脉高压，肝性脑病简要病史： 患者3天前无明显诱因下出现腹胀伴双下肢水肿，呈进行性加重，口服利尿剂后无明显改善，病程中胡言乱语、精神行为异常，追问病史患者既往因“乙肝后肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张腹水肝功能失代偿期2型糖尿病”多次入住我科，症状好转后出院。现为进一步诊治，2015-06-07门诊拟“肝硬化”收治入院。入院后完善相关检查，今为患者入院第10天，遵医嘱予以Ⅱ级护理、低盐无蛋白软食、兰索拉唑（抑酸）、BC-AA（保肝）、特苏尼（利尿）等对症治疗。今晨T：37℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：120/76mmHg。患者目前心态平和，能积极配合治疗与护理。 标准护理程序记录单
主持人（带教老师）提问及答案 1. 肝硬化的非代偿期的临床表现是什么？ 答：肝功能减退和门静脉高压。肝功能减退主要表现为疲倦乏力，精神不振，营养差，食欲减退，有出血和贫血倾向，内分泌失调。门静脉高压主要表现为脾大，侧支循坏的开放和建立，腹水。 2.肝硬化的主要病因有哪些？ 答：乙肝后肝硬化、慢性酒精性中毒、血吸虫性肝硬化、非酒精性脂肪性肝炎、药物或化学毒物、胆汁淤积等。 学生提问及回答 1.生长抑素的适应症和不良反应？ 答：用于肝硬化门脉高压所致的食管静脉出血；消化性溃疡、应激性溃疡、糜烂性胃炎所致的上消化道出血；治疗急性胰腺炎及其并发症；胰、胆、肠瘘的辅助治疗； 主要不良反应有：眩晕、耳鸣、脸红，注射本品的速度超过50μg/分时，则会产生恶心、呕吐。
护理教学查房记录 模板
护理教学查房记录时间主持人主讲人参加人数 参加人员签名： 患者姓名李卫伟性别男年龄16岁住院号4287652 诊断：左侧大小腿重度开放伤伴股骨骨折，胫腓骨开放性骨折 查房目标： 骨折患者护理要点问题及措施，了解VSD相关注意事项 简要病史： 患者李卫伟，于2016年2月7号以“外伤致左下肢疼痛1小时”为主诉入院，受伤时无昏迷、头痛、恶心呕吐等症状。来我院急行左下肢X线检查，诊断为左股骨及胫腓骨开放性骨折，神志清、精神差、痛苦面容。测体温36.9度、脉搏96次/分、呼吸18次/分、血压117/68mmHg，查体左侧股四头肌内侧头向内侧翻转，左小腿外侧及后侧肌肉外漏，外侧肌肉及大部分后侧肌肉撕裂，左侧足背动脉搏动弱，于当日行大清创缝合术。 查房内容： 观察要点： 1、观察末梢血运情况 2、患肢肿胀程度 3、患肢末端温度及疼痛情况 4、患肢末梢感觉、运动情况 5、VSD引流情况 护理问题 1、疼痛与手术和创伤有关 2、躯体活动障碍与骨折及术后制动有关 3、有感染的危险与组织损伤、长期卧床有关 4、皮肤完整性受损与外伤有关 5、有周围血管神经功能障碍的危险于骨折合并软组织损伤有关 6、封闭引流不当与粘贴敷料松脱破损、负压不够有关 7、潜在并发症深静脉血栓、压疮、便秘等 8、知识缺乏有缺乏术后康复知识 护理措施：
1、正确评估疼痛的性质，卧床休息，抬高患肢，各项操作集中进行，动作轻柔，给予心理护理，安慰患者， 分散注意力，遵医嘱应用止痛药。 2、安慰患者，稳定情绪，给予心理护理，积极配合医生抢救，技术娴熟，操作稳而又序，精湛的技术取得 并病人的信任，给患者介绍成功的病例，鼓励其战胜疾病的信心，患者情绪稳定。 3、观察患肢末梢血运情况，监测生命体征，如患肢出现麻木、持续疼痛、肿胀、趾成屈状，肌力减退，被 动伸趾时，立即通知床位医生，放低患肢。 4、加强巡视，给予患者生活上的照顾，满足基本生活需要，定期协助病人翻身，指导病人进行患肢股四头 肌的功能锻炼。 5、保持床单位和衣服的清洁，观察伤口局部皮肤有无红肿、渗液，嘱患者加强营养，增强机体抵抗力，遵 医嘱给予抗生素等对症治疗，观察患者的体温、血象的变化。 6、介绍疾病的有关知识，说明治疗方案取得病人的信任，做好有关知识的宣教，如指导床上大小便、指导 有效的咳嗽、咳痰，饮食指导等，教会患者做好患肢的功能锻炼。 7、VSD术后特殊情况处理： ⑴SD材料干结变硬 ⑵48小时后，无需特殊处理 ⑶引流管堵塞：NS软化堵塞物或更换VSD材料 ⑷VSD材料鼓起，看不见管形原因：引流管堵塞，负压源异常 ⑸半透膜粘贴15天内，不引起毛囊炎、皮炎，VSD材料内少许坏死组织和渗液残留，会散发臭味及材料变色，无需特殊处理 ⑹发现有大量新鲜血液吸出时，检查创面是否有活动性出血，并做出正确处理 参考文献/书籍：
康复科护理教学查房模板-参考模板
康复科护理教学查房 1、查房的题目： 面神经炎的护理 2、日期、时间和地点 2014-11-18 10:00 地点：康复科 3、参加人员：王学勤、张雪莲、王钰、何兴琼、陈睿、周念、秦小燕、张琴、戴娅、柳昱嫔、李方利 4、主持人：王学勤主查者：何兴琼 5、本次教学查房的目的： 通过本次教学查房，使其掌握面神经炎的护理 6、查房对象病情介绍： 患者陈永强，25岁，因“左耳疼痛1周加重伴留黄色分泌物、口角歪斜3+天”于2014-10-25日17时59分由五官科转入我科。临床表现：患者诉左耳、面部疼痛明显减轻，左眼睑闭合不全，不能完成鼓腮、吹口哨、示齿等，头昏、恶心、呕吐，均为胃内容物，呈非喷射性，食欲差，精神差，睡眠一般，大小便正常。入科测：T:36.5℃，P：83次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg。血常规：血常规：白细胞数 10.5 10^9/L、中性粒细胞百分比 89.21 %、嗜酸性粒细胞百分比 0.00 %、嗜酸性粒细胞绝对值 0.00 10^9/L，电解质、CRP正常。 入科诊断：1、左侧面神经麻痹（亨特氏麻痹） 2、左侧急性化脓性中耳炎 3、左侧急性外耳道炎4、左耳廓疱疹5、慢性鼻炎 既往体质{{一般}}，{{无传染病史}}，{{无外伤史}}，{{否认手术史}}，{{否认输血史}}，{{否认药物及食物过敏史}}，{{无预防接种史}}，有“慢性鼻炎”病史数年，未行正规治疗，余系统回顾无特殊病史。 专科体查结果：神志清楚，精神差，步入病房，查体合作。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左侧额纹出现（来时消失），左眼睑现能完全闭合（来时闭合不全），左侧鼻唇沟稍变浅（来时变浅），鼓腮及示齿试验稍欠佳（来时不能完成），舌前味觉基本恢复（来时舌前1/3味觉减退），双侧听觉对称（来时左侧减退）。 皮肤粘膜：{{无出血}}，{{无皮疹}}，{{无瘀点瘀斑}}，{{无肝掌}}，{{无蜘蛛痣}}。 淋巴结：{{全身常见浅表淋巴结未触及肿大}}。 头部： 头颅：{{无畸形}}， 眼：{{双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm}}，{{瞳孔对光反应灵敏}}。 耳：{{耳外观无畸形}}，{{听力正常}}，{{外耳道无异常液体}}，乳突无压痛。 鼻：{{鼻外观无异常}}，鼻翼无扇动，鼻腔通畅，{{鼻中隔无偏曲}},{{鼻腔无异常液体}}，{{鼻窦无压痛}}。
2020年护理查房
金家护士修订 本协议或合同的条款设置建立在特定项目的基础上，仅供参考。实践中，需要根据双方实际的合作方式、项目内容、权利义务等，修改或重新拟定条款。本文为Word格式，可直接使用、编辑或修改 护理查房制度 1.护理业务查房 参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行的护理查房。 （1) 护理查房主要对象：新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化重危病人、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者，潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失等)高危患者等。（2）护理查房的目的。 ①解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。 ②通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。 ③护理查房也是一个建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。 （3）具体方法和步骤。 ①护士长、护理组长或专科护士每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。 ②初级责任护士对分管患者的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。
③上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士X X X查房”等。并根据上级护士查房时的要求护理实施。对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可以再组织专题的学习讨论。 ④查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的要求。 ⑤查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。 2. 护理行政查房 护理行政查房在护理行政管理人员之间开展，可由护理部主任、科护士长组织。 （1）行政查房的目的：提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。 （2）行政查房内容。 ①对照医院《护士长管理规定（暂行）》组织落实。 ②护理部主任和科护士长要督导病区实施责任制整体护理模式。 ③依法执业。 ④运用五常法督促护士站、治疗室、急救车、药柜（麻醉药柜）、无菌物品储存柜等的规范管理。 ⑤病区环境的管理。 ⑥核心工作制度的落实情况。 ⑦护士的岗位培训和专业能力培养。 ⑧临床护理质量的持续改进。 （3）行政查房的方法和步骤。
护理个案查房
主要病情： 患者于由轮椅推入病房，患者家属代诉于在家中睡眠时，患者因吸入过量煤烟，出现昏迷，立即送往红兴隆中心医院住院治疗（给予改善循环、高压氧治疗等对症 治疗），40天后患者意识不清，四肢肌张力增高，骶尾部大面积压疮，前往住院治 疗（具体用药不详），1个月后病情稳定出院，遗留反应迟钝、四肢肌张力增高。7 月1日患者在家中无明显诱因，出现抽搐，家人立即将其送往我院神经内科住院治疗，6天后病情稳定出院，遗留反应迟钝、四肢肌张力增高,骶尾部Ⅲ期10*10cm压疮，为进一步改善肢体功能障碍来我院，门诊以“一氧化碳中毒”收入我科。 查体：T:37.2°C P:88次/分R：21次/分BP：120/70mmHg 既往史：有“胸腺瘤”手术史3年，“一氧化碳中毒”病史3个月。 辅助检查：胸部CT示：右肺下叶炎症，胸骨固定术后。 心电图示：窦性心动过速 血回报示：白细胞：10.48*10^9/L↑ 治疗经过：入院后给予二级护理、低盐低脂饮食、运动疗法、病人发热，给予抗炎对症治疗，密切观察病情变化。 现病情：病人入院第3天，T：38.2°C P：90次/分 R：30次/分 BP：130/70mmHg， 现患者反应迟钝，四肢肌力3级，肌张力增高，双侧巴氏征阳性，自带尿管， 骶尾部Ⅲ期10*10cm压疮，表面有渗出，未露骨组织，给予气垫床，每日涂 抹生肌膏于压疮处，纱布覆盖，护士每两小时翻身一次，保持床单位清洁、 干燥，嘱患者家属加强陪护，防止患者坠床。目前继续给予康复训练及抗 炎对症治疗。
现治疗： 0.9%氯化钠 100ml头孢西丁钠2.0一日两次静点 0.9%氯化钠250ml，庆大霉素16晚单位一日一次膀胱冲洗 患者现存的问题： 1.体温升高：与细菌引起肺部感染有关。 2.皮肤完整性受损：与长期卧床，被动体位有关。 3.躯体移动障碍：与中枢神经受损有关。 4、潜在并发症：尿路感染 责任护士希望解决的问题：压疮愈合 病人的要求：自行站立行走 问题一体温升高：与细菌引起肺部感染有关。 主管护师： 1.患者应卧床休息，补充富含蛋白质，高热量，高维生素的清淡易消化饮食，鼓 励多饮水。 2.高热寒战时适当增加被服，应用暖水袋等保暖（防止烫伤），高热者 （38.5℃ 以上）于头部，腋下，腹股沟等处放置冰袋、头部凉毛巾冷敷等物理降温，或 酒精擦浴降温，或遵医嘱给小剂量退热药，同时需补充液体，以防虚脱。 3.注意观察病情，遵医嘱使用抗生素，注意观察疗效和不良反应。告知病人及家 人高热常在抗菌药物治疗后24小时内消退，或数日内逐渐下降，使患者主动
护理查房总结
护理业务查房总结与分析 首先就是效果评价: 护理部自６月6日至７月30日在2个月内参加了全院12个临床科室及3个门诊科室精心准备得护理查房。本次查房目得就是提高临床护士专科理论知识,提高护士得学习氛围,提高护理质量,事实我们达到了预想得效果,大家做得非常好,很成功。 本次护理查房就是运用护理程序进行得,各科得护理查房从流程到材料准备得都很好、按护理程序实施得护理查房,就是了解每一个护士工作质量,护理常规健康教育,临床应用效果得最基本、最主要、最常用得方法,提高了护士业务学习兴趣,提高工作价值感,所以护理业务查房非常重要,我们必须坚持。通过本次查房展示了全院护士长、全院护士得潜能,大家都很优秀,人人都有太大得潜力,有待于开发。每查完一科,我能体会得到大家都很高兴,护士长得能力得到了发挥与展示,护士找到了自信,每科护士长都很谦虚互相借鉴互相学习,把自己科室得护理查房做得很完善。由于这就是护理部第一次组织参加全院护理查房,本意就是促进学习,找找经验,寻找不足,事实我们都做得太好了,比我预想得好得多、 (一)优点: 1、护士长、护士材料准备得都很用心,多数护士都不用瞧材料,并且积极回答问题,与所查得病例 相关得知识背得很熟。尤其就是内一科学生也参加了互动,并且做得很好、儿二科与内一科、产科互动得比较好。 2、护士长们设计得查房形式与流程各有千秋,但总体方针都就是按照护理程序进行得,非常好、 3、各位护士长在本次查房中都担任了主查人得角色,充分展示了您们扎实得专科护理知识,同时 也树立了护士长在护士心目中得形象与威信。护士长确实就是每科得业务精英、主查人可让科内主管护师或副高职护师担任。锻炼她们得带教能力,体现自我价值感。 (二)不足之处: 1、护理查房目得就是让全体护士共同参与,就是护士长主查责护及护士对所查病人存在护理问 题、护理措施实施情况,及指导与补充不足之处、护士互动得不积极得科室下次希望改进一下。 2、病例叙述个别科室比较僵化,繁琐。应简单扼要叙述患者入院时情况,重要得辅助检查结果,诊 断、给与得治疗措施,现病情如何,给予如何治疗护理措施,病例介绍要简单明了、 3、到病房查体都简略了,应与患者互动,指导、健康教育内容要通俗易懂,例如很随与得询问病人 饮食、睡眠、关注得症状,用药反应,病人得感受,有什么问题及有哪些不适。有留置针得瞧一下针眼部位皮肤及时间标示,有管路得要现场查一下管路情况及时间标示。有引流得瞧一下引流液情况,卧床病人应给与翻身检查一下皮肤。 护理部规定护士长每月做一次护理业务查房,护士长手册写得都很好,而实际上您们都没有查,但产科根据病人情况真得就是经常查得,这一点我们都应该向产科学习,把工作做到实处、产
护理查房范文模板.docx
内分泌科护理查房 ( 参考格式内容，要体现出辩证施护) 护理业务查房记录 主持人：张俊玲责任护士：芦璐日期：2020年09月23日 参加人员：魏津君智兆梅白丽娟高翔沙莎高文丽赵靖贾正玉芦璐范文姝 李幸白秀云徐斌张丽娟张翠花 查通过本次查房使护士熟练掌握糖尿病的护理常规 房 通过本次查房使护士加深对糖尿病合并症的了解 内 容通过本次查房使护士明确查房的方法、步骤，要求每次查房前做好资料收集，并根据具体病情进行充分的分析。 基本资料： 13 床，张素琴，女， 65 岁，主因口干、乏力25 年，伴食入及吐 1 周，于 2015 年 8 月 15 日 08 点 40 分以“ 2 型糖尿病、高血压病”收入院。 现病史： 1986 年患者无明显诱因出现口干、乏力，随即于省人民医院化验血糖升高（具体数值不详），确诊为“ 2 型糖尿病”，曾口服降糖药物治疗。 2000-2009 年期间曾 责多次因血糖高、并发酮症酸中毒住院治疗。此次入院症见：口干、乏力、眠差、纳呆、食入及吐，自汗、盗汗，左眼失明、右眼糊， 10cm 处可见指数；双下肢麻木、浮肿， 任 小便无力、色黄，便秘、腹泻交替发作。现患者空腹血糖波动在7.0-8.0mmol/L，餐后 2护 小时血糖波动在 13.0-14.0mmol/L。 士 既往史：高血压病史 7 年，现口服施慧达降压， 2008 年行左眼玻切术、右眼激光治 介 疗。 1970 年因产后大出血曾输血。 绍 辅助检查：糖化血红蛋白： 8.40% ；总胆固醇： 6.46mg/L ；低密度脂蛋白： 4.98m 病 mol/L ；尿素氮： 23.92mmol/L；肌酐： 383.00umol/L ；全血粘度：↓ ；尿液中葡萄情 糖： 3+ ；尿蛋白： 2+ ；上消化道造影：食道下段静脉曲张；彩超：双肾大小正常，实质回声弥漫性增强；肌电图：广泛中度周围神经损伤 入院诊断：中医：消渴、气阴两虚 西医： 1.2 型糖尿病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病性周围神经病变、 糖尿病性肾病； 2.高血压病； 3.肾病综合证。 1.营养失调：低于机体需要量与胰岛素分泌不足引起物质代谢紊乱、食入及吐、蛋 白尿有关 ①遵医嘱应用止吐药及他其治疗。 ②教会患者家属合理安排膳食、分配三餐食物。遵守糖尿病肾病饮食原则，遵医嘱给予糖尿病低 护盐低优质蛋白饮食。限制植物蛋白、盐、水的摄入。蛋白 0.6-0.8g/kg/ 日，以优质蛋白为宜；盐＜ 3g/ 日，少尿时限制钾的摄入；水的摄入量应控制在前一日尿量加 500ml 为宜。 理问题③供给病人充足的热量，减少体内蛋白质的消耗。 ④改善病人食欲，注意食物的色香味，可少食多餐，提供整洁舒适的进食环境。 ⑤严忌肥甘厚味之品。 及 2. 有体液失衡的危险：与大量呕吐、自汗盗汗导致失水、电解质紊乱，水肿有关 措①密切观察病情变化，注意患者生命体征，特别是血压的变化，以及有无脱水表现。施②观察水肿消长情况，准确记录24 小时出入量，定期测量患者体重。 ③注意观察有无腹腔，胸腔、心包积液的表现，有无急性左心衰竭的表现，如有异 常及时汇报医生。 ④卧床休息时适当抬高肢体，加快静脉回流以减轻水肿。
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护理教学查房记录 时间主持人主讲人参加人数 参加人员签名： 患者姓名李卫伟性别男年龄16 岁住院号4287652 诊断：左侧大小腿重度开放伤伴股骨骨折，胫腓骨开放性骨折 查房目标： 骨折患者护理要点问题及措施，了解VSD相关注意事项 简要病史： 患者李卫伟，于2016 年 2 月 7 号以“外伤致左下肢疼痛 1 小时”为主诉入院，受伤时无昏迷、头痛、恶心呕吐等症状。来我院急行左下肢X 线检查，诊断为左股骨及胫腓骨开放性骨折，神志清、精神差、痛 苦面容。测体温36.9 度、脉搏96 次/ 分、呼吸18 次/ 分、血压117/68mmHg，查体左侧股四头肌内侧头向内侧翻转，左小腿外侧及后侧肌肉外漏，外侧肌肉及大部分后侧肌肉撕裂，左侧足背动脉搏动弱，于当日 行大清创缝合术。 查房内容： 观察要点： 1、观察末梢血运情况 2、患肢肿胀程度 3、患肢末端温度及疼痛情况 4、患肢末梢感觉、运动情况 5、 VSD引流情况 护理问题 1、疼痛与手术和创伤有关 2、躯体活动障碍与骨折及术后制动有关 3、有感染的危险与组织损伤、长期卧床有关
4、皮肤完整性受损与外伤有关 5、有周围血管神经功能障碍的危险于骨折合并软组织损伤有关 6、封闭引流不当与粘贴敷料松脱破损、负压不够有关 7、潜在并发症深静脉血栓、压疮、便秘等 8、知识缺乏有缺乏术后康复知识 护理措施： 1、正确评估疼痛的性质，卧床休息，抬高患肢，各项操作集中进行，动作轻柔，给予心理护理，安 慰患者，分散注意力，遵医嘱应用止痛药。 2、安慰患者，稳定情绪，给予心理护理，积极配合医生抢救，技术娴熟，操作稳而又序，精湛的技 术取得并病人的信任，给患者介绍成功的病例，鼓励其战胜疾病的信心，患者情绪稳定。 3、观察患肢末梢血运情况，监测生命体征，如患肢出现麻木、持续疼痛、肿胀、趾成屈状，肌力减 退，被动伸趾时，立即通知床位医生，放低患肢。 4、加强巡视，给予患者生活上的照顾，满足基本生活需要，定期协助病人翻身，指导病人进行患肢 股四头肌的功能锻炼。 5、保持床单位和衣服的清洁，观察伤口局部皮肤有无红肿、渗液，嘱患者加强营养，增强机体抵抗 力，遵医嘱给予抗生素等对症治疗，观察患者的体温、血象的变化。 6、介绍疾病的有关知识，说明治疗方案取得病人的信任，做好有关知识的宣教，如指导床上大小便、 指导有效的咳嗽、咳痰，饮食指导等，教会患者做好患肢的功能锻炼。 7、VSD术后特殊情况处理： ⑴SD材料干结变硬 ⑵48 小时后，无需特殊处理 ⑶引流管堵塞：NS软化堵塞物或更换VSD材料 ⑷VSD材料鼓起，看不见管形原因：引流管堵塞，负压源异常 ⑸半透膜粘贴15 天内，不引起毛囊炎、皮炎，VSD材料内少许坏死组织和渗液残留，会散发臭味及材 料变色，无需特殊处理 ⑹发现有大量新鲜血液吸出时，检查创面是否有活动性出血，并做出正确处理 参考文献 / 书籍：
护理查房记录
东台市中医院 护理查房记录 科室：九病区主持人：胡元凤时间：2016年01月06日 主讲人：王荣花 参加人员签名： 护士长胡元凤：前天我们科室收治了一名“冠状动脉硬化性心脏病”“心悸”病人，今天我们组织护理查房，大家一起讨论一下如何运用护理程序对该病人实施护理，首先请责任护士介绍一下该病人的一般情况。 责任护士王荣花：患者李兆奎、男、73岁、农民，住院号：1600238，因“心慌胸闷时作10余年，加重伴肢肿4天”于2016年01月04日 11时45分入院查治。扶入病房，既往有“高血压病”史10余年，最高达210/120mmHg，平素口服复方利血平控制血压，血压控制不详；十余日前突然出现右侧肢体活动不利，至当地医院就诊，诊断为“脑梗塞”，予活血化瘀药物应用。否认其它特殊病史；否认药物及食物过敏史。入院时患者心悸眩晕，胸闷气短，尚能平卧，右侧肢体活动不利，双下肢、阴经、阴囊水肿，形寒肢冷，渴不欲饮，小便短少，纳谷欠佳，夜寐欠安，大便尚调。舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑。护理体检：T：℃P：102次/分 R：18次/分 BP：180/100mmHg，心功能III-IV级。脊柱四肢无畸形，右下肢肌力0级，右上肢肌力III级，双下肢、阴经、阴囊明显浮肿。入院后予内科护理常规，一级护理，低脂低钠饮食，吸氧，监测血压，中药每日一贴，完善相关检查等。遵医嘱以控制血压、芳香温通、益气强心、扩冠、控制心室率、强心、抗凝、改善血液循环、营养心肌等对症支持治疗。嘱患者注意休息，合理饮食，戒烟。完善检查以积极配合治疗。现患者仍然是心悸眩晕，胸闷气短，尚能平卧，右侧肢体活动不利，双下肢、阴经、阴囊水肿，形寒肢冷，渴不欲饮。 护士长胡元凤：我们请夏亚丽给大家介绍一下冠心病的基本知识 护师夏亚丽：概念：冠状动脉血管发生粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血缺氧或坏死而导致的心脏病。病因至今尚未完全清楚，但认为与高血压、高血脂、血液高粘、糖尿病、内分泌功能低下及年龄大等因素有关。 症状：不同人发作表现不一，大多数有“胸部压迫感”、“闷胀感”、“弊闷感”，休息或含服硝酸甘油能够缓解。临床分为五种类型：隐匿型、心绞痛型、心力衰竭型、猝
护理部业务查房记录
2013. 01.25护理部业务查房记录 科别:骨伤科 日期2013-01-25 主持人: 责任护士: 主查人员: 考核人员:护理部主任陈俊主任护师 患者姓名: 床号:9床 查房病例1右股骨粗隆骨折2左股骨裸上骨折3左3.7肋骨骨折，4左侧肩脚骨粉碎性骨折 参加人员：护士长***。责任护士****各科护士长护理部主任 业务查房内容:1右股骨粗隆骨折2左股骨课上骨折3左3.7肋骨骨折，4左侧肩脚骨粉碎 性骨折 一、主持人(开场白):各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加骨伤科组织的业务查房。今天我们选择的是一例全身多处骨折的重症病例，虽然全身多处骨折是我科的常见病，但是其并发症多，死亡率、致残率高。但若能及时给予恰当的治疗和护理可提高治愈率，降低死亡率及致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨治疗该病的措施及方
法，减轻致残率，促进病员肢体功能及早恢 复。今天我们使用三级查房体系，由主管护师一护师一护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士**汇报简要病史。 二、查房步骤 一、听: 首先全体参加者来到示教室，听取责任护士**汇报病史 简要病史: 患者男性，62岁，因车祸伤致头痛，出血胸痛，双下肢疼痛伴活动受限1+小时于2013年1月2日急诊入院，X检查示左3.7肋骨皮质欠连续，左股骨下段骨折，右股骨粗隆间骨折。头部MRI:左侧上颌窦，蝶窦积液。颅内未见异常。于1月2日以骨折病收入我科。查体:神志清楚，言语清晰，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左眼眶外侧见约7cm弧线裂口，左上唇有lcm皮肤裂伤，口鼻内有血迹，左髓部压痛，扣痛明显，右髓关节被动活动无明显受限，扪及骨擦感，右下肢外旋畸形，可见明显肌肉萎缩，感觉如常。左股骨下段近膝处畸形，反常活动，压痛，扣及骨擦感，活动受限，左下肢明显肌肉萎缩，小腿明显，远端感觉可。T: 36.0℃、P: 100次/分、R： 20次/分、BP: 111/77mmHg。患者数十年前因外伤致双下肢肌肉萎缩，活动受限，既往10余年出现左腹股沟包块。 当时存在护理问题有:1疼痛，与损伤，牵引有关，2自理缺陷:与骨折后活动限制有关3躯体移动障碍与骨折脱位，制动，固定有关4潜在并发症:脂肪栓塞综合症，骨筋膜室综合症，关节僵硬等，深静脉