糖尿病心血管并发症

糖尿病/胰岛素抵抗诱发心血管疾病的机制
糖尿病/胰岛素抵抗
高血压
高血糖
胰岛素作用 受损
血脂异常
肥胖
内皮功能障碍 血管炎症 纤维化
平滑肌细胞增生肥大 内膜脂质堆积 高凝状态
动脉粥样硬化/血栓形成
Joslin糖尿病学（中文版），第14版，人民卫生出版社，p901
糖尿病致动脉粥样硬化的综合机理
高血糖、高血压、吸烟、免疫、 血液流变学、同型半胱氨酸增高
微量白蛋白尿
出现微量白蛋白尿使糖尿病心脑血管病得患病率和死 亡率增加2-4倍 微量白蛋白尿不仅是肾脏受损的早期指标，也是心血 管并发症的预测指标
糖尿病合并冠心病的临床特点（一）

发生年龄：

T1DM可早发于30-40岁，T2DM多于50-60岁
心绞痛、心肌梗塞以及心力衰竭更为常见 无症状冠心病可占20－50％ • 不典型心绞痛，无症状心肌缺血（50-65%）、无痛 性心肌梗死（42-54.5%）
餐后高血糖可增加心血管相关死亡风险
DECODA研究 (n=6,817)
心血管死亡多变量风险率
3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0 <6.1
p=0.83
p<0.001
6.1–6.9
≥7.0
<7.8
7.8–11.0 ≥11.1
2小时血糖(mmol/L) 经空腹血糖校正Biblioteka Baidu
空腹血糖 (mmol/L) 经2小时血糖校正
综 合 治 疗
C-Cholesterin：调脂治疗 D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖 E-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟
2011年 AACE指南强调综合性糖尿病管理
项目 治疗目标
﹤110 mg/dl ﹤140 mg/dl 140-180 mg/dl 总体：≤6.5%（个体化控制目标）; 对 健康状况不佳者可放宽 ﹤ 130/80 mmHg 男性﹥40 mg/dl; 女性 ﹥ 50 mg/dl ﹤ 150 mg/dl 最高危≤ 70 mg/dl; 高危﹤ 100 mg/dl 至少减少体重5-10%;或者避免体重增加 心血管疾病二级预防和高危患者的一级预 防
高胰岛素血症
脂代谢：甘油三酯↑ 、游离脂肪酸↑、非酶糖化LDL
Fonseca V. et al. Endocrin Rev. 2004;25(1): 153-175
小结 心血管事件的发生及死亡风险与HbA1c水平相关 餐后高血糖是心血管并发症的独立高危因素
• 直接损害终末器官 • 造成血糖波动加剧，促进心血管病变的发生
AUC= 曲线下面积
1.88 (1.34-2.63)
1.47 (1.05-2.05) 1.50 (1.08-2.10) 1.63 (1.16-2.29) 1.24 (0.82-1.89)
p<0.05
p<0.05 p<0.05 p<0.05 Not significant
Temelkova-Kurktschiev TS et al. Diabetes Care 2000; 23: 1830-1834
男性 女性
缺血性心脏病
糖尿病患者心梗后生存率显著低于非糖尿病患者
糖尿病 非糖尿病
Sprafka JM et al. Diabetes Care 1991;14:537–543.
主要内容
糖尿病与心血管并发症 糖尿病心血管并发症的发病机制及临床特点 HbA1c及餐后高血糖与心血管并发症 糖尿病心血管并发症的综合治疗
高血压
伴高血压的糖尿病死亡率为不伴高血压糖尿病人群的45倍
高血糖
高血糖是2型糖尿病大血管病变，特别是冠心病的危险 因素。UKPDS显示，高血糖与CV并发症的危险性呈连 续性相关关系
糖尿病伴发动脉粥样硬化的危险因素（二） 高胰岛素血症
肥胖和2型糖尿病都有胰岛素抵抗伴继发的高胰岛素血 症；腹型肥胖常作为预测冠心病的指标
HbA1c (%)
OGTT 的2小时血糖 (mmol/l)
Temelkova-Kurktschiev TS, et al. Diabetes Care 2000; 23: 1830-1834
RIAD 研究:餐后血糖与IMT最直接相关
血糖参数
空腹血糖（OGTT） 30-分钟血糖 60-分钟血糖 90-分钟血糖
主要内容
糖尿病与心血管并发症 糖尿病心血管并发症的发病机制及临床特点 HbA1c及餐后高血糖与心血管并发症 糖尿病心血管并发症的综合治疗
EPIC-Norfolk研究：心血管风险与HbA1c水平相关
Khaw KT, et al. Ann Intern Med. 2004, 141(6):413-20
糖尿病心血管疾病
主要内容
糖尿病与心血管并发症 糖尿病心血管并发症的发病机制及临床特点 HbA1c及餐后高血糖与心血管并发症 糖尿病心血管并发症的综合治疗
主要内容
糖尿病与心血管并发症 糖尿病心血管并发症的发病机制及临床特点 HbA1c及餐后高血糖与心血管并发症 糖尿病心血管并发症的综合治疗
DM患者心脏疾病死亡率显著高于非糖尿病患者
35 30 25 20 15 10 5 0
男性 女性 所有心脏病
Gu K et al. Diabetes Care 1998;21:1138-1145.
年龄调整后的每千人年死亡率
29.9 23.0 19.2 11.5 6.3
糖尿病
非糖尿病
11.0
7.1
3.6
UKPDS：HbA1c每降低1％，并发症相对风险的降低（％）
UKPDS 35. BMJ,2000; 321:405-412
HbA1c增高1%对于T2DM患者心血管事件影响
1.18 (1.10-1.26) 1.13 (1.06-1.20) 1.16 (1.07-1.26) 1.17 (1.09-1.25)
糖尿病：一种系统性疾病
National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetes Statistics–Complications of Diabetes. (website) http://www.niddk.nih.gov/health/diabetes/pubs/dmstats/dmstats.htm#comp.
心血管疾病 冠心病 致死性冠心病 中风
RR
0.5
1.0
2.0
Selvin E, et al. Ann Intern Med. 2004:141:421-431
RIAD研究: 餐后血糖升高可增加IMT
0,95
0,9
IMT (mm)
0,85
0,8
0,75 5.8-11.6 5.4-5.7 0,7 8.05-23.11 6.07-8.04 2.7-6.06 3.2-5.3
主要内容
糖尿病与心血管并发症 糖尿病心血管并发症的发病机制及临床特点 HbA1c及餐后高血糖与心血管并发症 糖尿病心血管并发症的综合治疗
糖尿病心血管病变的防治 糖尿病的综合治疗
A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗 B-Blood pressure：抗高血压治疗
2型糖尿病自然病程与血管病变结局
β细胞功能
胰岛素抵抗
血糖
结 局
心脑血管疾病 肾病 视网膜病变
启 动
尚在代谢正常状态 基因？ 环境？
进 展
代谢综合征 胰岛素抵抗
心血管疾病是糖尿病患者死亡的首要原因
50 40
死亡率（%）
30 20 10 0
缺血性 其它心脏 糖尿病 心脏病 疾病 癌症 中风 感染 其它
血管相关因素 高血压 内皮依赖性血管舒张功能 受损 动脉钙化增加 动脉顺应性下降
LDL，低密度脂蛋白；HDL，高密度脂蛋白；PAI-1，血浆纤溶酶原激活抑制物-1；VCAM-1，血管细胞 粘附分子-1；ICAM-1，细胞间粘附分子-1
Joslin糖尿病学（中文版），第14版，人民卫生出版社，p906
针对餐后及空腹血糖对于最佳血糖控制是一项重要措施。
餐后血糖的控制目标是什么？
只要低血糖可以避免，餐后2小时血糖不应超过 7.8mmol/L (140mg/dL).
餐后状态与高血糖相关的CVD危险因素
氧化应激↑ 炎症因子（高敏CRP ↑ ） 凝血系统激活：（ vWF↑、纤维蛋白原↑、PAI↑） 颈动脉IMT ↑ 内皮功能失调
糖尿病心血管危险因素
代谢因素 高血糖 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 高甘油三酯血症 低HDL胆固醇 小而密LDL 高同型半胱氨酸血症
凝血和炎症因素 PAI-1增加 血小板活化增加 纤维蛋白原增加 P选择素，VCAM-1和ICAM-1 增加 组织因子和VII因子增加 NO生物利用度降低 C反应蛋白增加
UKPDS 8：Diabetologia. 1991; 34:877-90
2型糖尿病患者心血管病发生率增加
任何心血管事件 中风 间歇性跛行 心衰 冠心病 心肌梗死 心绞痛 猝死 冠心病死亡率 年龄调整后的风险比
1＝无糖尿病个体风险
糖尿病男性
糖尿病女性
*P<0.1. †P<0.05. ‡ P<0.01.§P<0.001 Kannel WB, et al. Am Heart J. 1990,120:672-6
Odds ratio
1.3 (0.92-1.82) 1.11 (0.80-1.56) 1.48 (1.06-2.07) 1.45 (1.03-2.02)
p Not significant Not significant p<0.05 p<0.05
2-小时血糖
最高血糖值 血糖峰值 血糖 AUC HbA1c
血脂异常 脂蛋白修饰 （LDL、VLDL） T淋巴细胞、 巨噬细胞聚集、 浸润 单核细胞黏附及 血管壁内移行 泡沫细胞
内皮细胞损伤及功能异常
血小板聚集、黏附 多种生长因子 血管壁平滑肌细胞增生 动脉粥样硬化斑块
糖尿病伴发动脉粥样硬化的危险因素（一） 血脂异常
血脂异常是动脉粥样硬化的首要致病因素，可是冠心 病的死亡率增加4倍。2型糖尿病的典型血脂变化是高甘 油三酯（TG）和低LDL
Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995; chap 11.
UKPDS：新诊断T2DM患者已存在心血管病变
心血管病变 心电图异常 心肌梗塞 心绞痛 间歇性跛行 中风/短暂性脑缺血 足背动脉消失（≥2条）或下肢缺血 发生率 18％ 2％ 3％ 3％ 1％ 14％
多支病变患者(%) 糖尿病 66 40.8 58.2 32.4 27.7 85.8 非糖尿病 P Value 46 26.8 41.6 28.2 17.7 77.7 <0.0001 <0.001 <0.001 <0.004 <0.01 <0.001
Joslin糖尿病学（中文版），第14版，人民卫生出版社，p1020


造影常见多支病变，狭窄程度重，多以复杂性 病变为主

糖尿病冠心病病人常伴心脏自主神经病变

表现为静息心率加快，心电图R-R间期的变异较小
陈灏珠主编，实用内科学（12版），人民卫生出版社，2005. p1028
糖尿病患者多支病变比例明显高于非糖尿病患者
患者例数 研究（文献） TAMI TIMI II Orlander et al. Stein et al. NHLBI CASS 糖尿病 148 439 236 1,133 281 317 非糖尿病 923 2,900 348 9,300 1,833 1,843
•

症状不典型：

可有不典型症状：
疲乏、胃肠道症状、劳力性呼吸困难等
陈灏珠主编，实用内科学（12版），人民卫生出版社，2005. p1028
糖尿病合并冠心病的临床特点（二）

心肌梗塞的死亡率和发生率高：

糖尿病患者急性心肌梗塞得病死率为27-38.7%，比 非糖尿病心悸梗塞高2-3倍
主要死于房颤、心源性休克
Diabetologia 2004;47:385–94.
餐后血糖促进动脉粥样硬化的发生、发展
餐后高血糖加重内皮功能失调促进动脉粥样硬化病变的发生和进展
Ceriello A. Diabetologia. 2003 Mar;46 Suppl 1:M9-16
IDF-2007年餐后血糖控制指南
餐后高血糖是否有害？ 餐后高血糖是大血管病变独立危险因素。 餐后高血糖的治疗是否有益？ 针对餐后血糖的药物可以减少心血管事件