探索心血管疾病 与糖尿病的关系
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
Apo-A
美国糖尿病学会. Diabetes Care 2007;30:S4-41.
弗莱明翰心脏研究 甘油三酯水平和冠心病的风险
3
男性
女性
2.5
n=5127
2
相对危险度
1.5
1
0.5
0 50 100 150 200 250 300 350 400
(0.6) (1.1) (1.7) (2.3) (2.8) (3.4) (4.0) (4.5)
• 但是:
– 为有效降低患者心血管疾病风险，我们需要积极治疗所有通 常和糖尿病相关的代谢异常
Marks J. Clin Diab 2003;21:99-100.
降低糖化血红蛋白减少 并发症的风险
在强化治疗组，平均糖化血红蛋白为7.0%，而传统治疗组糖化血红蛋白为 7.9% 。这糖化血红蛋白0.9% 的下降与糖尿病相关的并发症风险的降低相关
年龄 0-15+
遗传背景 比如: – 胰岛素敏感性 – 胰岛素分泌 – 并发症
15-40+
环境因素: – 营养 – 肥胖 – 体力活动过少
糖耐量受损
15-60+
微血管并发症
餐后高血糖
25-70+
致残
空腹血糖升高
死亡
– 胰岛素抵抗 – 高胰岛素血症 – ↓ 高密度脂蛋白胆固醇 – ↑ 甘油三酯 – 高血压 – 动脉粥样硬化加速
– LDL-C
<7.0% 130/80 mmHg
风险评估和处理
我们应该做什么?
• 通过评估一系列的业已存在危险因素来发现高危患者 • 如果有任何一个危险因素存在都提示要对其他的危险
因素也进行评价 • 通过整合循证医学的风险因素处理策略来使那些可以
改变的危险因素达标
Kahn R et al. Diabetes Care 2005;28(9):2289-304.
研究结果：
“ADVANCE研究结果并没有观察到强化血糖控制可 以显著降低主要大血管事件 …”
The ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358(24):2560-72.
VA 糖尿病研究 (VADT研究)
研究目的：
“…VADT是一项长期的美国临床研究，旨在研究 对于已存在多种健康问题（包括40%的患者已经有先前的心 血管事件）的患者强化血糖控制能否降低心血管疾病风险 …”
The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med 2008;358(24):2545-59.
糖尿病和血管疾病行动研究 (ADVANCE研究)
研究目的：
“… ADVANCE 研究旨在大样本横断面观察评估将 2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制到<6.5% 对于主要血管疾 病的影响…”
当适当放宽血糖控制的目标
Cefalu WT. N Engl J Med 2008;358(24):2633-5.
思考
• 对于有心脏病或多种危险因素的高危患者， 我们可能要将糖化血红蛋白的目标定在7%
• 这些研究结果对于大部分的2型糖尿病患者并 不能广泛适用，因为这些研究并没有涉及对 于没有心血管疾病或其他心血管危险因素的 糖尿病患者降低糖化血红蛋白的策略
– 假性正常胰岛素 – 视网膜病变 – 肾病 – 神经病变
大血管病变
– 低胰岛素血症 – 失明 – 肾衰 – 截肢 – 缺血性心脏病 – 中风
致残
糖尿病和心血管疾病 – 与日俱增的威胁
• 糖尿病患者心血管疾病的风险比未患糖尿病者要高2-4倍 • 在亚太地区多达12%的心血管死亡由糖尿病所致 • 在印度超过15万例心血管死亡是由糖尿病所致 • 在中国7万例心血管死亡与糖尿病相关
我相信血糖控制越严格，心血管风险越低。
1. 非常赞成 2. 赞成 3. 不赞成 4. 强烈反对
血糖控制改善是否能 降低心血管疾病风险?
• 已有研究证实控制血脂和高血压能够降低心血管疾病风险， 而且有65% 的全科医师认为血糖控制对于预防心血管疾病更 有效
• 血糖控制能够预防和延缓微血管疾病的发生和进展
互动问题
对于你所诊治的患者进行心血管代谢风险的评估是 否重要?
1. 是 2. 否
为什么评估心血管代谢风险如此重要?
• 为医师提供患者总体健康状况和潜在患病及其并 发症风险的“快照“
• 注意并非所有的危险因素都有相似的权重
美国糖尿病学会. Understanding Cardiometabolic Risk: Broadening Risk Assessment and Management.
心肌梗死和全因死亡率的风险…”
Holman RR et al. N Engl J Med 2008;359:1-13.
思考
• ADVANCE研究和 ACCORD研究表明在高危的糖 尿病人群中将糖化血红蛋白降低至目前可接 受的靶目标以下对于大血管疾病没有益处或 者说没有显著效应
• 目前推荐建议:
–针对特定人群制定个体化的目标 –对于有严重低血糖或反复发作低血糖的患者应
美国糖尿病学会. Understanding Cardiometabolic Risk: Broadening Risk Assessment and Management.
平衡的方法
“… 目前已经有的预防和治疗策略正在不断 进步，同时医学家仍在进一步研究与糖尿病 及心血管疾病相关的能量和代谢调节的机 制…”
研究结果：
“…虽然强化治疗提示血糖控制能够获得某些益 处比如更少的心血管事件，然而这种强化治疗并没有显著的 ，或者说在降低一级终点和特定心血管事件的复合终点方面 没有达到统计学差异…”
Abraira C et al. J Diabetes Complications 2003;17:314-22.
UKPDS研究: 十年的随访
APCSC Collaboration. Diabetes Care 2004;27;12:2836-42.
糖尿病/心血管疾病的临床后果
与糖尿病相关的特异性的心血管系统异常
微血管病变
自主神经病变
其他血管损伤
是什么？ 临床后果
小血管和毛细血管 内脏神经受损 循环损伤
– 视网膜病变 – 肾病 – 神经病变 – 糖尿病足
评估心血管代谢风险的重要性 还包括
• 强调评估、教育、生活方式行为改变、疾病预防和 治疗的重要性
• 应对病患实施综合性整体的关爱 • 一个更为综合的方式来为患者提供早期的干预，从
而预防多重疾病和危险因素的发生发展 • 早期的评估和达标治疗对于预防和治疗与心血管疾
病和糖尿病相关的所有危险因素十分必要
控制糖尿病患者心血管风险的行动研究 (ACCORD研究)
研究目的：
旨在研究将糖化血红蛋白降低到正常(<6.0%)的治 疗策略与将糖化血红蛋白控制在 7.0 - 7.9%相比能否降低 心血管事件的风险
研究结果：
“与传统治疗方案相比，强化治疗将糖化血红蛋白 控制到正常随访3.5年增加了死亡率同时并没有显著降低主 要心血管事件…”
• 通过针对2型糖尿病患者多重危险因素的长期强化达标治 疗使得患者的心血管和微血管事件均减半，提示该治疗 模式长期有效
Gaede P et al. N Engl J Med 2008;358:580-91.
糖尿病患者常见心血管危险因素 控制目标
成年糖尿病患者血糖、血压、血脂控制目标建议
糖化血红蛋白 血压 血脂
– 脉搏异常 – 体位性体血压 – 足溃疡 – 阳痿 – 胃肠道功能紊乱
血管内膜/外膜受损
– 血流紊乱异常 – 血管壁薄弱 – 加重微血管病变 – 动脉粥样硬化/ 大血管病
变
国际糖尿病联盟, 2006.
血脂代谢紊乱
异常的血脂代谢
增加
甘油三酯
VLDL LDL 和 小而密 LDL Apo-B
减少
HDL
-16
接近显著
-21
显著
-24
接近显著
-25
显著
-34
显著
-12
显著
心肌梗死 视网膜病变 白内障摘除术 微血管终点事件 12年白蛋白尿 任何糖尿病相关终点
0
-10
-20
-30 -40
-50
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group (33). Lancet 1998;352:837-53.
探索心血管疾病 与糖尿病的关系
互动问题
你认为以下哪一项最好的描述了糖尿病和心血管疾病 的关系?
1. 未控制的糖尿病是心血管疾病的危险因素. 2. 血糖水平对于心血管风险没有影响. 3. 早期强化血糖控制可以预防晚期心血管疾病. 4. 强化血糖控制在心血管疾病的任何时期都有益.
2型糖尿病的自然病程
•U患KU者PKD进SP研D行究S强显化示血与糖常控规制治能疗够组显相著比减，少对微于血2管型并糖发尿症病
的风险
• 研究后的继续随访将进一步证实这样的差异能否持 续，并且这些效应对于远期的大血管病事件有无影 响
UKPDS 后续随访研究结果
““…UKPDS的后续研究进一步证实强化血糖控
制对于减少微血管并发症的益处 … 在后续 的研究后的随访中观察到强化治疗能够降低
甘油三酯浓度, mg/dL (mmol/L)
Castelli WP. Am J Cardiol 1992;70:3H-9H.
2型糖尿病和冠心病
芬兰东西部研究中7年间致死性/非致死性心梗的发病率
7年间心梗的Байду номын сангаас病率 (%)
50 45
非糖尿病 (n=1373)
40
糖尿病(n=1059)
35 30
25
20
• 但是UKPDS研究证实优化血糖控制对于心血管 风险的长期获益有帮助
Cefalu WT. N Engl J Med 2008;358(24):2633-5. Holman RR et al. N Engl J Med 2008;359:1-13.
心血管代谢风险
什么是心血管代谢风险?
• 一组提示患者总体心血管疾病和糖尿病风险的危 险因素的集合
18.8*
15
10
5
3.5
0
无糖尿病， 无心梗
* p<0.001 与无糖尿病无心梗相比 † p<0.001 与糖尿病无心梗相比
无糖尿病， 心梗
20.2
糖尿病， 无心梗
45†
糖尿病， 心梗
Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229-34.
血糖控制
互动问题
心血管代谢风险
整体糖尿病/心血管疾病风险
年龄, 种族, 性别,
家族史
吸烟 体力活动
血压升高
炎症和高凝状态
Brunzell JD et al. Lipoprotein Management in Patients with Cardiometabolic Risk. J Am Coll Cardiol 2008;51:1512-24.
美国糖尿病学会. Understanding Cardiometabolic Risk: Broadening Risk Assessment and Management.
年龄
遗传
胰岛素抵抗 胰岛素抵抗综合征
?
血脂 血压 血糖
超重 / 肥胖
血脂代谢异常
• LDL • Apo-B • HDL-C • TG
• 包括内脏肥胖和其他在心血管风险评估时通常不 会考虑到的指标
• 患者有一个危险因素，就有可能有其他的危险因 素; 心血管疾病的风险最终确定依赖于患者存在 有多少种心血管代谢风险组分
美国糖尿病学会. Understanding Cardiometabolic Risk: Broadening Risk Assessment and Management.
加拿大糖尿病学会 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada.
长期干预达标治疗成功有效
• Steno-2研究是一个开放的平行的比较强化治疗方式与传 统治疗的临床研究。它通过逐步使得患者的行为改变并 且通过药物治疗使得患者的血糖、血压、血脂和尿微量 白蛋白达标来观察其对于心血管疾病二级预防的效果。
糖尿病患者心血管风险评估
• 糖尿病患者都应当接受评估来确定其短期和长期的心血管疾 病风险；所有糖尿病患者在一生中都有极高的心血管疾病的 风险
• 早期干预改善血脂非常必要 • 在已经有心血管事件的糖尿病患者中，更严格的降低各种心
血管危险因素尤为重要 • 风险评估系统:
– UKPDS www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/ – 心血管预期寿命评估模型 www.chiprehab.com/CVD
美国糖尿病学会. Diabetes Care 2007;30:S4-41.
弗莱明翰心脏研究 甘油三酯水平和冠心病的风险
3
男性
女性
2.5
n=5127
2
相对危险度
1.5
1
0.5
0 50 100 150 200 250 300 350 400
(0.6) (1.1) (1.7) (2.3) (2.8) (3.4) (4.0) (4.5)
• 但是:
– 为有效降低患者心血管疾病风险，我们需要积极治疗所有通 常和糖尿病相关的代谢异常
Marks J. Clin Diab 2003;21:99-100.
降低糖化血红蛋白减少 并发症的风险
在强化治疗组，平均糖化血红蛋白为7.0%，而传统治疗组糖化血红蛋白为 7.9% 。这糖化血红蛋白0.9% 的下降与糖尿病相关的并发症风险的降低相关
年龄 0-15+
遗传背景 比如: – 胰岛素敏感性 – 胰岛素分泌 – 并发症
15-40+
环境因素: – 营养 – 肥胖 – 体力活动过少
糖耐量受损
15-60+
微血管并发症
餐后高血糖
25-70+
致残
空腹血糖升高
死亡
– 胰岛素抵抗 – 高胰岛素血症 – ↓ 高密度脂蛋白胆固醇 – ↑ 甘油三酯 – 高血压 – 动脉粥样硬化加速
– LDL-C
<7.0% 130/80 mmHg
风险评估和处理
我们应该做什么?
• 通过评估一系列的业已存在危险因素来发现高危患者 • 如果有任何一个危险因素存在都提示要对其他的危险
因素也进行评价 • 通过整合循证医学的风险因素处理策略来使那些可以
改变的危险因素达标
Kahn R et al. Diabetes Care 2005;28(9):2289-304.
研究结果：
“ADVANCE研究结果并没有观察到强化血糖控制可 以显著降低主要大血管事件 …”
The ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358(24):2560-72.
VA 糖尿病研究 (VADT研究)
研究目的：
“…VADT是一项长期的美国临床研究，旨在研究 对于已存在多种健康问题（包括40%的患者已经有先前的心 血管事件）的患者强化血糖控制能否降低心血管疾病风险 …”
The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med 2008;358(24):2545-59.
糖尿病和血管疾病行动研究 (ADVANCE研究)
研究目的：
“… ADVANCE 研究旨在大样本横断面观察评估将 2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制到<6.5% 对于主要血管疾 病的影响…”
当适当放宽血糖控制的目标
Cefalu WT. N Engl J Med 2008;358(24):2633-5.
思考
• 对于有心脏病或多种危险因素的高危患者， 我们可能要将糖化血红蛋白的目标定在7%
• 这些研究结果对于大部分的2型糖尿病患者并 不能广泛适用，因为这些研究并没有涉及对 于没有心血管疾病或其他心血管危险因素的 糖尿病患者降低糖化血红蛋白的策略
– 假性正常胰岛素 – 视网膜病变 – 肾病 – 神经病变
大血管病变
– 低胰岛素血症 – 失明 – 肾衰 – 截肢 – 缺血性心脏病 – 中风
致残
糖尿病和心血管疾病 – 与日俱增的威胁
• 糖尿病患者心血管疾病的风险比未患糖尿病者要高2-4倍 • 在亚太地区多达12%的心血管死亡由糖尿病所致 • 在印度超过15万例心血管死亡是由糖尿病所致 • 在中国7万例心血管死亡与糖尿病相关
我相信血糖控制越严格，心血管风险越低。
1. 非常赞成 2. 赞成 3. 不赞成 4. 强烈反对
血糖控制改善是否能 降低心血管疾病风险?
• 已有研究证实控制血脂和高血压能够降低心血管疾病风险， 而且有65% 的全科医师认为血糖控制对于预防心血管疾病更 有效
• 血糖控制能够预防和延缓微血管疾病的发生和进展
互动问题
对于你所诊治的患者进行心血管代谢风险的评估是 否重要?
1. 是 2. 否
为什么评估心血管代谢风险如此重要?
• 为医师提供患者总体健康状况和潜在患病及其并 发症风险的“快照“
• 注意并非所有的危险因素都有相似的权重
美国糖尿病学会. Understanding Cardiometabolic Risk: Broadening Risk Assessment and Management.
心肌梗死和全因死亡率的风险…”
Holman RR et al. N Engl J Med 2008;359:1-13.
思考
• ADVANCE研究和 ACCORD研究表明在高危的糖 尿病人群中将糖化血红蛋白降低至目前可接 受的靶目标以下对于大血管疾病没有益处或 者说没有显著效应
• 目前推荐建议:
–针对特定人群制定个体化的目标 –对于有严重低血糖或反复发作低血糖的患者应
美国糖尿病学会. Understanding Cardiometabolic Risk: Broadening Risk Assessment and Management.
平衡的方法
“… 目前已经有的预防和治疗策略正在不断 进步，同时医学家仍在进一步研究与糖尿病 及心血管疾病相关的能量和代谢调节的机 制…”
研究结果：
“…虽然强化治疗提示血糖控制能够获得某些益 处比如更少的心血管事件，然而这种强化治疗并没有显著的 ，或者说在降低一级终点和特定心血管事件的复合终点方面 没有达到统计学差异…”
Abraira C et al. J Diabetes Complications 2003;17:314-22.
UKPDS研究: 十年的随访
APCSC Collaboration. Diabetes Care 2004;27;12:2836-42.
糖尿病/心血管疾病的临床后果
与糖尿病相关的特异性的心血管系统异常
微血管病变
自主神经病变
其他血管损伤
是什么？ 临床后果
小血管和毛细血管 内脏神经受损 循环损伤
– 视网膜病变 – 肾病 – 神经病变 – 糖尿病足
评估心血管代谢风险的重要性 还包括
• 强调评估、教育、生活方式行为改变、疾病预防和 治疗的重要性
• 应对病患实施综合性整体的关爱 • 一个更为综合的方式来为患者提供早期的干预，从
而预防多重疾病和危险因素的发生发展 • 早期的评估和达标治疗对于预防和治疗与心血管疾
病和糖尿病相关的所有危险因素十分必要
控制糖尿病患者心血管风险的行动研究 (ACCORD研究)
研究目的：
旨在研究将糖化血红蛋白降低到正常(<6.0%)的治 疗策略与将糖化血红蛋白控制在 7.0 - 7.9%相比能否降低 心血管事件的风险
研究结果：
“与传统治疗方案相比，强化治疗将糖化血红蛋白 控制到正常随访3.5年增加了死亡率同时并没有显著降低主 要心血管事件…”
• 通过针对2型糖尿病患者多重危险因素的长期强化达标治 疗使得患者的心血管和微血管事件均减半，提示该治疗 模式长期有效
Gaede P et al. N Engl J Med 2008;358:580-91.
糖尿病患者常见心血管危险因素 控制目标
成年糖尿病患者血糖、血压、血脂控制目标建议
糖化血红蛋白 血压 血脂
– 脉搏异常 – 体位性体血压 – 足溃疡 – 阳痿 – 胃肠道功能紊乱
血管内膜/外膜受损
– 血流紊乱异常 – 血管壁薄弱 – 加重微血管病变 – 动脉粥样硬化/ 大血管病
变
国际糖尿病联盟, 2006.
血脂代谢紊乱
异常的血脂代谢
增加
甘油三酯
VLDL LDL 和 小而密 LDL Apo-B
减少
HDL
-16
接近显著
-21
显著
-24
接近显著
-25
显著
-34
显著
-12
显著
心肌梗死 视网膜病变 白内障摘除术 微血管终点事件 12年白蛋白尿 任何糖尿病相关终点
0
-10
-20
-30 -40
-50
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group (33). Lancet 1998;352:837-53.
探索心血管疾病 与糖尿病的关系
互动问题
你认为以下哪一项最好的描述了糖尿病和心血管疾病 的关系?
1. 未控制的糖尿病是心血管疾病的危险因素. 2. 血糖水平对于心血管风险没有影响. 3. 早期强化血糖控制可以预防晚期心血管疾病. 4. 强化血糖控制在心血管疾病的任何时期都有益.
2型糖尿病的自然病程
•U患KU者PKD进SP研D行究S强显化示血与糖常控规制治能疗够组显相著比减，少对微于血2管型并糖发尿症病
的风险
• 研究后的继续随访将进一步证实这样的差异能否持 续，并且这些效应对于远期的大血管病事件有无影 响
UKPDS 后续随访研究结果
““…UKPDS的后续研究进一步证实强化血糖控
制对于减少微血管并发症的益处 … 在后续 的研究后的随访中观察到强化治疗能够降低
甘油三酯浓度, mg/dL (mmol/L)
Castelli WP. Am J Cardiol 1992;70:3H-9H.
2型糖尿病和冠心病
芬兰东西部研究中7年间致死性/非致死性心梗的发病率
7年间心梗的Байду номын сангаас病率 (%)
50 45
非糖尿病 (n=1373)
40
糖尿病(n=1059)
35 30
25
20
• 但是UKPDS研究证实优化血糖控制对于心血管 风险的长期获益有帮助
Cefalu WT. N Engl J Med 2008;358(24):2633-5. Holman RR et al. N Engl J Med 2008;359:1-13.
心血管代谢风险
什么是心血管代谢风险?
• 一组提示患者总体心血管疾病和糖尿病风险的危 险因素的集合
18.8*
15
10
5
3.5
0
无糖尿病， 无心梗
* p<0.001 与无糖尿病无心梗相比 † p<0.001 与糖尿病无心梗相比
无糖尿病， 心梗
20.2
糖尿病， 无心梗
45†
糖尿病， 心梗
Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229-34.
血糖控制
互动问题
心血管代谢风险
整体糖尿病/心血管疾病风险
年龄, 种族, 性别,
家族史
吸烟 体力活动
血压升高
炎症和高凝状态
Brunzell JD et al. Lipoprotein Management in Patients with Cardiometabolic Risk. J Am Coll Cardiol 2008;51:1512-24.
美国糖尿病学会. Understanding Cardiometabolic Risk: Broadening Risk Assessment and Management.
年龄
遗传
胰岛素抵抗 胰岛素抵抗综合征
?
血脂 血压 血糖
超重 / 肥胖
血脂代谢异常
• LDL • Apo-B • HDL-C • TG
• 包括内脏肥胖和其他在心血管风险评估时通常不 会考虑到的指标
• 患者有一个危险因素，就有可能有其他的危险因 素; 心血管疾病的风险最终确定依赖于患者存在 有多少种心血管代谢风险组分
美国糖尿病学会. Understanding Cardiometabolic Risk: Broadening Risk Assessment and Management.
加拿大糖尿病学会 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada.
长期干预达标治疗成功有效
• Steno-2研究是一个开放的平行的比较强化治疗方式与传 统治疗的临床研究。它通过逐步使得患者的行为改变并 且通过药物治疗使得患者的血糖、血压、血脂和尿微量 白蛋白达标来观察其对于心血管疾病二级预防的效果。
糖尿病患者心血管风险评估
• 糖尿病患者都应当接受评估来确定其短期和长期的心血管疾 病风险；所有糖尿病患者在一生中都有极高的心血管疾病的 风险
• 早期干预改善血脂非常必要 • 在已经有心血管事件的糖尿病患者中，更严格的降低各种心
血管危险因素尤为重要 • 风险评估系统:
– UKPDS www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/ – 心血管预期寿命评估模型 www.chiprehab.com/CVD