创 伤 (1)

3、脂肪栓塞综合征 常见于多发性骨折，主 要病变部位是肺，可造成肺通气功能障碍 甚至呼吸功能不全。
4、应激性溃疡 发生率较高，多见于胃、十 二指肠，小肠和食管也可发生。溃疡可为 多发性，有的面积较大，且可深至浆膜层， 可发生大出血或穿孔。
5、凝血功能障碍 主要是由于凝血物质消耗、
缺乏，抗凝系统活跃，低体温和酸中毒等，常表 现为出血倾向。凝血功能障碍、低体温和酸中毒 被称为“死亡三联症”，是重症创伤死亡的重要 原因之一。
1、复苏 心跳、呼吸骤停时，应立即行体外 心脏按压及口对口人工呼吸；有条件 时用呼吸面罩及手法加压给氧或气管 插管接呼吸机支持呼吸；在心电监测 下电除颤，紧急时可开胸心脏按压； 药物除颤，并兼顾脑复苏。
2、通气
呼吸道发生阻塞可在很短时间内使伤员窒 息死亡，故抢救时必须争分夺秒地解除各种阻塞 原因，维持呼吸道的通畅。 造成呼吸道阻塞的原因主要有： （1）颌面、颈部损伤后，血液、凝血块、骨碎片、 软组织块、呕出物和分泌物及异物阻塞气道；颈 部血管伤形成血肿压迫，或气管直接受损等 （2）重型颅脑伤致伤员深度昏迷，下颌及舌根后 坠，口腔分泌物和呕吐物吸入或堵塞气道； （3）吸入性损伤时，喉及气道粘膜水肿； （4）肺部爆震伤造成的肺出血或气管损伤。根据 受伤史和受伤部位，伤员面色及口唇因缺氧而青 紫发绀、呼吸困难、有痰鸣音或气道阻塞、呼吸 11/24/2015 急促等，可作出呼吸道阻塞的判断。
3、影响创伤愈合的因素 主要有局部和 全身两个方面。 局部因素中伤口感染是最常见的原因 . 全身因素主要有营养不良（蛋白质、 维生素、铁、铜、锌等微量元素缺乏 或代谢异常）、大量使用细胞增生抑 制剂（如皮质激素等）、免疫功能低 下及全身性严重并发症（如多器官功 能不全）等。
（四）创伤并发症
2、伤后表现及其演变过程
不同部位创伤，伤后表现不尽相同。如神经 系统损伤，应了解是否有意识丧失、持续时间及 肢体瘫痪等；胸部损伤是否有呼吸困难、咳嗽及 咯血等；对腹部创伤应了解最先疼痛的部位，疼 痛的程度和性质及疼痛范围扩大等情况。疼痛部 位有指示受伤部位或继发损伤的诊断意义。
3、伤前情况
注意伤员是否饮酒，这对判断意识情况有重 要意义。了解有无其他相关疾病，如高血压史者， 应根据原有血压不平评估伤后的血压变化，若病 人原有糖尿病、肝硬化、慢性尿毒症、血液病等， 或长期使用皮质激素类、细胞毒性类药物等，伤 后就较易并发感染或延迟愈合，应作为诊治时的 参考。对药物过敏史也应了解。
（二）体格检查
区分伤情轻重 。对生命体征平稳者，可 做进一步仔细检查；伤情较重者，可先着 手急救，在抢救中逐步检查。 1、初步检查 应注意伤员的精神（心理）状态，适当 劝慰以缓解其紧张情绪，取得医患间的合 作。注意呼吸、脉搏、血压、体温等生命 体征以及意识状态、面容、体位姿势等。
2、详细检查
按心脏、呼吸、腹部、脊柱、头部、骨盆、肢 体、动脉和神经的检诊程序检查，如头部伤需检 查头皮、颇骨、瞳孔、耳道、鼻腔、神经反射、 肢体运动和肌张力等；腹部伤需观察触痛、腹肌 紧张、反跳痛、移动性浊音、肝区混音和肠鸣音 等；胸部伤需注意肋骨叩痛、双侧呼吸音是否对 称等；四肢伤需检查肿胀、畸形或异常活动、骨 擦音或骨导音、肢端脉搏、感觉及运动等。
二、病 理
（一）局部反应
是由于组织结构破坏、细胞变性坏死、微循 环障碍，或病原微生物入侵及异物存留等所致。
（二）全身反应
是致伤因素作用于人体后引起的一系列神经内 分泌活动增强并由此而引发的各种功能和代谢改 变的过程，是一种非特异性应激反应。表现为综 合性的复杂过程，不仅包括神经内分泌系统和物 质能量代谢，还涉及凝血系统、免疫系统、重要 的生命器官和一些炎症介质及细胞因子等。
值得指出的是，虽然各种辅助检查技术水平 不断提高，但手术探查仍是诊断闭合性创伤的 重要方法之一，不仅是为了明确诊断，更重要 的是为了抢救和进一步治疗，但必须严格掌握 手术探查指征。重要的意义， 但创伤病情危重者，诊断和救治的程序上有时会 出现矛盾。此时，应注意以下事项：（1）发现 危重情况如窒息、大出血、心搏骤停等，必须立 即抢救，不能单纯为了检查而耽误抢救时机。 （2）检查步骤尽量简捷，询问病史和体格检查 可同时进行。检查动作必须谨慎轻巧，切勿因检 查而加重损伤。（3）重视症状明显的部位，同 时应仔细寻找比较隐蔽的损伤。例如左下胸部伤 有肋骨骨折和脾破裂，肋骨骨折疼痛显著，而脾 破裂早期症状可能被掩盖，但其后果更加严重。 （4）接收批量伤员时，不可忽视异常安静的病人， 因为有窒息、深度休克或昏迷者已不可能呼唤呻 吟。（5）一时难以诊断清楚的损伤，应在对症 处理过程中密切观察，争取尽早确诊。
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3、止血
大出血可使伤员迅速陷入休克，甚至致死，须 及时止血。注意出血的性质有助于出血的处理。 动脉出血呈鲜红色，速度快，呈间歇性喷射状； 静脉出血多为暗红色，持续涌出；毛细血管损伤 多为渗血，呈鲜红色，自伤口缓慢流出。常用的 止血方法有指压法、加压包扎法、填塞法和止血 带法等。 （1）指压法： 用手指压迫动脉经过骨骼表面的部位，达到 止血目的。如头颈部大出血，可压迫一侧颈总动 脉，颞动脉或颌动脉；上臂出血可根据伤部压迫 腋脉动或肱动脉；下肢出血可压迫股动脉等。指 压法止血是应急措施，因四肢动脉有侧支循环， 故其效果有限，且难以持久。因此，应根据情况 适时改用其他止血方法。
（三）组织修复和创伤愈合 组织修复的基本方式是由伤后增生的细 胞和细胞间质再生增殖、充填、连接或替 代损伤后的缺损组织。理想的修复是组织 缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复 原有的结构和功能，称为完全修复。但由 于人体各种组织细胞固有的再生增殖能力 不同，使各种组织创伤后修复情况差别较 大。因此，创伤后多见的组织修复方式是 不完全修复，即组织损伤不能由原来性质 的细胞修复，而是由其他性质细胞（常是 成纤维细胞）增生替代来完成。
3、伤口检查
对于开放性损伤，必须仔细观察伤口或创面， 注意伤口形状、大小、边缘、深度及污染情况、 出血的性状、外露组织、异物存留及伤道位置等。
（三）辅助检查
1、实验室检查 首先是常规检查。血常规和血细胞比容 可判断失血或感染情况；尿常规可提示泌 尿系统损伤和糖尿病。电解质检查可分析 水、电解质和酸碱平衡紊乱的情况。对疑 有肾脏损伤者，可进行肾功能检查；疑有 胰腺损伤时，应作血或尿淀粉酶测定等。
常见的并发症有以下几种： 1、感染 开放性创伤一般都有污染，如果污染严 重，处理不及时或不当，加之免疫功能降低， 很容易发生感染。闭合性创伤如累及消化道或 呼吸道，也容易发生感染。初期可为局部感染， 重者可迅速扩散成全身感染。特别是广泛软组 织损伤，伤道较深，并有大量坏死组织存在， 且污染较重者，还应注意发生厌氧菌（破伤风 或气性坏疽）感染的可能。 2、休克 早期常为失血性休克，晚期由于感染发 生可导致脓毒症甚至脓毒性休克。
2、穿刺和导管检查 诊断性穿刺是一种简单、安全的辅助 方法，可在急诊室内进行。阳性时能迅速 确诊，但阴性时不能完全排除组织或器官 损伤的可能性，还应注意区分假阳性和假 阴性。
3、影像学检查
X线平片检查对骨折伤员可明确骨折类型和 损伤情况，以便制订治疗措施。CT可以诊断颅 脑损伤和某些腹部实质器官及腹膜后的损伤。 超声检查可发现胸、腹腔的积血和肝、脾的包 膜内破裂等。选择性血管造影可帮助确定血管 损伤和某些隐蔽的器官损伤。
6、器官功能障碍 与一般的外科疾病相比，创
伤多伴有组织的严重损伤，存在大量的坏死组织， 可造成机体严重而持久的炎症反应，加之休克、 应激、免疫功能紊乱及全身因素的作用，容易并 发急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征等严重内脏 并发症。此外，由于缺血缺氧、毒性产物、炎症 介质和细胞因子的作用，还可发生心脏和肝脏功 能损害。 11/24/2015
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4、按伤情轻重分类 一般分为轻、中、 重伤。 轻伤主要是局部软组织伤，暂时失 去作业能力，但仍可坚持工作，无生 命危险，或只需小手术者； 中等伤主要是广泛软组织伤、上下 肢开放骨折、肢体挤压伤、机械性呼 吸道阻塞、创伤性截肢及一般的腹腔 脏器伤等，丧失作业能力和生活能力， 需手术，但一般无生命危险； 重伤指危及生命或治愈后有严重残 疾者。
和估计伤情发展有重要价值。若伤员因昏迷等原 因不能自述，应在救治的同时向现场目击者、护 送人员和（或）家属了解，并详细记录。主要应 了解受伤的经过、症状及既往疾病情况等。
1、受伤情况
首先是了解致伤原因，可明确创伤类型、性 质和程度。如刺伤，虽伤口较小，但可伤及深部 血管、神经或内脏器官；坠落伤不仅可造成软组 织伤，还可导致一处或多处骨折，甚至内脏损伤。 应了解受伤的时间和地点。对暴力作用致伤，还 应了解暴力的大小、着力部位、作用方式（直接 或间接）及作用持续时间等。受伤时的体位对诊 断也有帮助，如坠落时的首先着地部位。枪弹伤 时，受伤时的体位对判断伤道走行具有重要的参 考意义。
3、按伤后皮肤完整性分类
皮肤完整无伤口者称闭合伤，如挫伤、 挤压伤、扭伤、震荡、关节脱位和半脱位、 闭合性骨折和闭合性内脏伤等。 有皮肤破损者称开放伤，如擦伤、撕裂 伤、切割伤、砍伤和刺伤等。在开放伤中， 又可根据伤道类型再分为贯通伤（既有入 口又有出口者）和盲管伤（只有入口没有 出口者）。 一般而言，开放伤易发伤口感染，但某 些闭合性伤如肠破裂等也可造成严重的感 染。
二、创伤的处理
创伤常发生于生活和工作的场所，院前急救 和院内救治是否及时和正确直接关系到伤员的 生命安全和功能恢复。
（一）急救
急救的目的是挽救生命的稳定伤情。必须优先 抢救的急症主要包括心跳、呼吸骤停，窒息、 大出血、张力性气胸和休克等。常用的急救技 术主要有复苏、通气、止血、包扎、固定和搬 运等。
第二节 创伤的诊断与治疗
一、创伤的诊断
诊断创伤主要是明确损伤的部位、 性质、程度、全身性变化及并发症， 特别是原发损伤部位相邻或远处内脏 器官是否损伤及其程度。因此，需要 详细地了解受伤史，仔细地全身检查， 并借助辅助诊断措施等才能得出全面、 正确的诊断。