机械通气与气道管理2018
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患者男，23岁，“车祸致四肢活动不能1h” 入院，因呼吸困难转入EICU，面罩给氧 SpO292%，但呼吸困难无缓解，查双上肢 活动好，平面T4，双肺呼吸音粗，右肺呼 吸音低
气道管理的重要性
保持气道通畅是重症患者抢救的首要目 标，排在抢救过程的第一位
气道管理充分体现“时间就是生命”的 基本理念
在呼吸机内设置触发装置，呼吸机的通气靠病 人自主吸气时产生的负压或流量触发(即灵敏 度），呼吸机一被触发即按预置好的条件(VT FiO2等）给病人通气一次。
-3
辅助/控制通气(A/C)
安全、舒适，无需病人呼吸做功。 容易产生呼吸机依赖，呼吸肌萎缩。
容控
压控
同步间歇指令通气(SIMV)
设置同步装置，保证机械通气在行IMV时与 病人SR相同步。
A/C＋SR
A
-2
触发窗
触发窗
同步间歇指令通气(SIMV)
SIMV--VC
A
C
t
-2
SIMV--PC
P
t
同步间歇指令通气(SIMV)
不干扰病人SR，病人可调整自主呼吸，保 证有效通气。
不易产生呼吸机依赖，为撤离呼吸机前较 好的通气手段。
自主呼吸时呼吸机供气延迟，呼吸机管道 增加了吸气阻力，使呼吸做功增加。
鼻咽通气道
面罩
面罩是指不侵入呼吸道，经病人口、鼻腔通气的简 单人工气道，适用于现场急救的通气管理。
环甲膜穿刺
环甲膜穿刺
喉罩
硅胶制成
隔栅状设计 充气套囊 30度夹角设计
喉罩
喉 罩 的 使 用 方 法
气管插管
适应症
上呼吸道梗阻 气道保护机制受损 气道分泌物潴留 急性呼吸衰竭需有创机械通气
无鼾声、三凹征而无胸廓扩张，无呼吸音 SpO2进行性下降
上呼吸道梗阻——处理
清除异物、分泌物、血 手法开放气道——头后仰、托下颌 放置口咽、鼻咽通气道 面罩加压给氧 环甲膜穿刺 气管插管 气管切开
“海姆力克”（Heimlich)急救法
通气异常——神经肌肉系统异常
原因
创伤、药物、疾病
方式
经口 经鼻
back
面罩给氧 经口插管的头位 喉镜置入 导管插入气管
经口明视插管法
急诊盲插管
——食管气管联合导管
气管造口（切开）术
解决气道梗阻的 方法之一
实施长期机械通 气
保持气道通畅的 方法
机械通气
机械通气的适应证
低通气量 低氧血症 呼吸疲劳 气道保护
机械通气目的
及 全身温度的作用。
下呼吸道功能
气体通道 完成气体交换
呼吸系统
上呼吸道解 剖示意图
下呼吸道——气管支气管树
下呼吸道——呼吸区
呼吸过程
气体交换过程
气道问题及处理
上呼吸道梗阻 通气与换气异常
上呼吸道梗阻——原因
分泌物：疾病、感染、过敏、药物、 刺激性气体
出血：创伤、手术 异物：义齿、其他异物
方法上包括自主气道的保持和人工气道 的建立。
气道管理
呼吸系统解剖与生理 临床气道问题与解决方法
呼吸系统
呼吸Biblioteka Baidu可分为：
上呼吸道 下呼吸道
呼吸系统
上/下呼吸道的解剖
口腔和鼻腔 咽 喉 气管 支气管树 细支气管 肺
呼吸系统
上呼吸道功能
气体进入肺的通道 鼻腔起过滤，湿化及加热吸入气体，从而维持呼吸道
只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因， 只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时 间和创造条件。
呼吸机系统简图
通气模式
控制机械通气（CMV） 辅助-控制通气（A/C） 同步间歇指令通气（SIMV） 压力支持通气（PSV） 持续气道内正压（CPAP） 双水平气道正压通气（BIPAP)
原因
ARDS 创伤、感染、栓塞、哮喘 心源性因素
表现
呼吸困难
处理
氧疗 机械通气 病因治疗
人工气道的建立
建立人工气道的目的
改善通气、纠正缺氧 解除呼吸道梗阻，有效清除呼吸道分泌
物、异物，保证气道通畅 有创机械通气的连接通路
手法开放气道
CE手法
仰头举颏法
口咽通气道
二、通气道
提供适当的肺泡通气 改善或维持氧合，纠正低氧血症 减少呼吸做功，降低呼吸肌氧耗 维持或增加肺容积（肺复张）
自主呼吸与正压呼吸的比较
I
E
I
E
I
E
I
E
Volume Spontaneous Positive Pressure
自主呼吸与机械通气（正压呼吸）
机械通气的基本原理
当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生 呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的 工作，称为机械通气支持（Mechanically ventilatory support）。
机械控制通气(controlled mechanical ventilation CMV)
呼吸机按预置好的Rf 和VT对病人进行间歇正 压通气。与病人自主呼吸无关。
昏迷、无自主呼吸或自主呼吸极弱的病人使用 较好。
辅助或同步通气(Assisted mechanical ventilation ,AMV Assist)
上呼吸道梗阻——原因
舌后坠 肥胖、颈短、舌体大、扁桃体肥大 各种原因所致意识障碍：药物中毒、中风、 创伤
上呼吸道梗阻——原因
喉头水肿、喉痉挛
过敏、感染、反流误吸 局部刺激：异物、插管… 缺氧或CO2蓄积
上呼吸道梗阻——表现
吸气性呼吸困难
不完全阻塞
鼾声 三凹征、喉鸣、鸡鸣
完全阻塞
机械通气与气道管理
昆明医科大学第二附属医院急诊医学部 急诊重症医学科 苏美仙
病例
患者男，40岁，发热、咽痛就诊，诊断 “上呼吸道感染”，予抗感染等治疗观 察，输液过程中发现全身皮肤紫绀、昏 迷
患者女，65岁，因突发意识不清2h就诊， 查：浅昏迷，鼾声明显，口唇轻度发绀， SpO283%
病例
患者女，26岁，诊断“SLE并肺部感染” 转入EICU，明显呼吸困难，RR40bpm， SSppOO227805%%， ，立呼即吸予困无难无创呼缓吸解机辅助，
表现
通气不足——低氧血症、CO2蓄积
处理
气管插管-机械通气
通气异常——支气管痉挛
原因
疾病、感染、过敏、反流误吸、分泌物、药物 操作：插管、吸痰
表现
呼气性呼吸困难，伴随缺氧，CO2蓄积
处理
去除诱因 氧疗、控制呼吸（无创-有创） 药物治疗：氨茶碱、激素、β2受体激动剂等
换气异常——肺部异常
气道管理的重要性
保持气道通畅是重症患者抢救的首要目 标，排在抢救过程的第一位
气道管理充分体现“时间就是生命”的 基本理念
在呼吸机内设置触发装置，呼吸机的通气靠病 人自主吸气时产生的负压或流量触发(即灵敏 度），呼吸机一被触发即按预置好的条件(VT FiO2等）给病人通气一次。
-3
辅助/控制通气(A/C)
安全、舒适，无需病人呼吸做功。 容易产生呼吸机依赖，呼吸肌萎缩。
容控
压控
同步间歇指令通气(SIMV)
设置同步装置，保证机械通气在行IMV时与 病人SR相同步。
A/C＋SR
A
-2
触发窗
触发窗
同步间歇指令通气(SIMV)
SIMV--VC
A
C
t
-2
SIMV--PC
P
t
同步间歇指令通气(SIMV)
不干扰病人SR，病人可调整自主呼吸，保 证有效通气。
不易产生呼吸机依赖，为撤离呼吸机前较 好的通气手段。
自主呼吸时呼吸机供气延迟，呼吸机管道 增加了吸气阻力，使呼吸做功增加。
鼻咽通气道
面罩
面罩是指不侵入呼吸道，经病人口、鼻腔通气的简 单人工气道，适用于现场急救的通气管理。
环甲膜穿刺
环甲膜穿刺
喉罩
硅胶制成
隔栅状设计 充气套囊 30度夹角设计
喉罩
喉 罩 的 使 用 方 法
气管插管
适应症
上呼吸道梗阻 气道保护机制受损 气道分泌物潴留 急性呼吸衰竭需有创机械通气
无鼾声、三凹征而无胸廓扩张，无呼吸音 SpO2进行性下降
上呼吸道梗阻——处理
清除异物、分泌物、血 手法开放气道——头后仰、托下颌 放置口咽、鼻咽通气道 面罩加压给氧 环甲膜穿刺 气管插管 气管切开
“海姆力克”（Heimlich)急救法
通气异常——神经肌肉系统异常
原因
创伤、药物、疾病
方式
经口 经鼻
back
面罩给氧 经口插管的头位 喉镜置入 导管插入气管
经口明视插管法
急诊盲插管
——食管气管联合导管
气管造口（切开）术
解决气道梗阻的 方法之一
实施长期机械通 气
保持气道通畅的 方法
机械通气
机械通气的适应证
低通气量 低氧血症 呼吸疲劳 气道保护
机械通气目的
及 全身温度的作用。
下呼吸道功能
气体通道 完成气体交换
呼吸系统
上呼吸道解 剖示意图
下呼吸道——气管支气管树
下呼吸道——呼吸区
呼吸过程
气体交换过程
气道问题及处理
上呼吸道梗阻 通气与换气异常
上呼吸道梗阻——原因
分泌物：疾病、感染、过敏、药物、 刺激性气体
出血：创伤、手术 异物：义齿、其他异物
方法上包括自主气道的保持和人工气道 的建立。
气道管理
呼吸系统解剖与生理 临床气道问题与解决方法
呼吸系统
呼吸Biblioteka Baidu可分为：
上呼吸道 下呼吸道
呼吸系统
上/下呼吸道的解剖
口腔和鼻腔 咽 喉 气管 支气管树 细支气管 肺
呼吸系统
上呼吸道功能
气体进入肺的通道 鼻腔起过滤，湿化及加热吸入气体，从而维持呼吸道
只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因， 只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时 间和创造条件。
呼吸机系统简图
通气模式
控制机械通气（CMV） 辅助-控制通气（A/C） 同步间歇指令通气（SIMV） 压力支持通气（PSV） 持续气道内正压（CPAP） 双水平气道正压通气（BIPAP)
原因
ARDS 创伤、感染、栓塞、哮喘 心源性因素
表现
呼吸困难
处理
氧疗 机械通气 病因治疗
人工气道的建立
建立人工气道的目的
改善通气、纠正缺氧 解除呼吸道梗阻，有效清除呼吸道分泌
物、异物，保证气道通畅 有创机械通气的连接通路
手法开放气道
CE手法
仰头举颏法
口咽通气道
二、通气道
提供适当的肺泡通气 改善或维持氧合，纠正低氧血症 减少呼吸做功，降低呼吸肌氧耗 维持或增加肺容积（肺复张）
自主呼吸与正压呼吸的比较
I
E
I
E
I
E
I
E
Volume Spontaneous Positive Pressure
自主呼吸与机械通气（正压呼吸）
机械通气的基本原理
当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生 呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的 工作，称为机械通气支持（Mechanically ventilatory support）。
机械控制通气(controlled mechanical ventilation CMV)
呼吸机按预置好的Rf 和VT对病人进行间歇正 压通气。与病人自主呼吸无关。
昏迷、无自主呼吸或自主呼吸极弱的病人使用 较好。
辅助或同步通气(Assisted mechanical ventilation ,AMV Assist)
上呼吸道梗阻——原因
舌后坠 肥胖、颈短、舌体大、扁桃体肥大 各种原因所致意识障碍：药物中毒、中风、 创伤
上呼吸道梗阻——原因
喉头水肿、喉痉挛
过敏、感染、反流误吸 局部刺激：异物、插管… 缺氧或CO2蓄积
上呼吸道梗阻——表现
吸气性呼吸困难
不完全阻塞
鼾声 三凹征、喉鸣、鸡鸣
完全阻塞
机械通气与气道管理
昆明医科大学第二附属医院急诊医学部 急诊重症医学科 苏美仙
病例
患者男，40岁，发热、咽痛就诊，诊断 “上呼吸道感染”，予抗感染等治疗观 察，输液过程中发现全身皮肤紫绀、昏 迷
患者女，65岁，因突发意识不清2h就诊， 查：浅昏迷，鼾声明显，口唇轻度发绀， SpO283%
病例
患者女，26岁，诊断“SLE并肺部感染” 转入EICU，明显呼吸困难，RR40bpm， SSppOO227805%%， ，立呼即吸予困无难无创呼缓吸解机辅助，
表现
通气不足——低氧血症、CO2蓄积
处理
气管插管-机械通气
通气异常——支气管痉挛
原因
疾病、感染、过敏、反流误吸、分泌物、药物 操作：插管、吸痰
表现
呼气性呼吸困难，伴随缺氧，CO2蓄积
处理
去除诱因 氧疗、控制呼吸（无创-有创） 药物治疗：氨茶碱、激素、β2受体激动剂等
换气异常——肺部异常