影像诊断学案例

案例一中枢神经系统原始神经外胚层肿瘤(CNSPET)-放射学实践系列病例【临床病史】：患者，女，37岁，外伤后行头颅CT检查发现右侧额叶病变，为进一步检查收入我院，既往史无特殊。

查体：神志清，查体合作，对答切题。

实验室检查无异常。

【影像图片】图１ PNET患者。

ａ）CT平扫脑窗（Ｗ76Hu，Ｃ37Ｈu）示右侧额部颅板下囊实性占位性病变，以宽基底贴于颅骨内板，最大切面约5.8cm×4.8cm，内见条状钙化（箭）；ｂ）骨窗（Ｗ2000Ｈu，Ｃ600Ｈu）示邻近颅板骨质变薄（箭）；ｃ）轴面T1WI（TE 15ms，TR 487ms）示右额部颅板下囊实性肿块（箭），实性部分呈等信号，囊性部分呈低信号；ｄ）横轴面T2WI（TE 110ms，TR 3985ms）示病灶实性部分呈等、偏高信号，囊性部分呈高信号，灶周可见轻度水肿（箭）；ｅ）横轴面T1WI增强扫描示病灶呈不规则厚壁环形强化（箭），囊性部分无强化；ｆ）冠状面T1WI增强扫描示病灶呈不规则环形强化，囊性部分无强化（箭）；ｇ）病理图示肿瘤由致密的小圆细胞构成，细胞核深染，核仁不明显，细胞密集。

【影像表现】：CT检查：右侧额部颅板下囊实性占位性病变，最大切面约5.8cmX4.8cm，内见条状钙化，病灶以宽基底贴于颅骨内板并邻近颅板骨质变薄，侧脑室受压，中线结构轻度左移(图a-b)。

MRI检查：右额部颅板下囊实性肿块，实性部分呈等T1、长T2信号，灶周轻度水肿，增强扫描呈不规则厚壁环形强化(图c～f)。

【手术所见】：右额下回后方一实性肿物，其基底为脑表面，大小约5cmX5cm，质软，色暗红，血供丰富，无包膜，见肿瘤突出脑皮层表面并向四周硬膜下腔延伸，肿瘤侵入脑内达3cm，与正常脑组织分界不清。

【病理结果】：考虑为中枢神经系统原始神经外胚层肿瘤（PNET)（图１ｇ）。

【讨论】：原始神经外胚层肿瘤(PNET）是一类由原始神经上皮细胞衍化而来的高度恶性肿瘤，侵袭性强、预后差。

发生在幕上的PNET极为少见，仅占整个颅脑肿瘤的0.1％左右，约85％的患者为儿童，成人发病者更为罕见。

2007 年WHO 将中枢神经系统胚胎性肿瘤中的幕上原始神经外胚层肿瘤(SPNET）以及位于脑干、脊髓的类似肿瘤归于一类，并改称为中枢神经系统原始神经外胚层肿瘤。

病理上肿瘤实质由类似胚胎神经管原始未分化细胞构成，细胞密度高，胞外水含量低，核分裂易见，Homer Wright假菊形团块样结构为其特征性表现，可伴有出血、坏死，免疫组化检测示瘤细胞ＮＳＥ、ＣｇＡ、Ｓｙｎ、Ｖｉｍ、ＧＦＡＰ可呈阳性。

肿瘤细胞生长迅速，达到室管膜或软脑膜可通过脑脊液扩散。

SPNET影像学特征为：① 肿瘤多分布于额、颞叶，少数肿瘤位于枕叶，多呈类圆形或分叶状，病灶边界较清，不伴或仅伴轻度瘤周水肿；②肿瘤CT平扫呈稍高密度，MRI平扫表现为T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈等或稍高信号，DWI 上呈等高、高信号，CT 或MRI增强扫描肿瘤实质常表现为均匀或不均匀明显强化；③ 肿瘤多伴有不同程度囊变，囊变多位于病灶周边；④ 瘤内可见出血、钙化及血管流空，钙化少见（少于1％）。

本例病灶位于额叶，呈囊实性，囊性部分位于病灶周边，灶内伴钙化，增强扫描实质部分明显不均匀强化，灶周水肿不明显，与文献报道基本一致。

SPNET的术前定性诊断有一定困难，影像学表现应与高级别星形细胞瘤、少枝胶突细胞瘤、原发性颅内淋巴瘤、脑膜瘤等鉴别。

高级别星形细胞瘤具有更广泛浸润生长的趋势，灶周水肿明显；少枝胶突细胞瘤多伴钙化，灶周常有水肿；原发性颅内淋巴瘤肿瘤形态多不规则，边界欠清楚，肿瘤实质一般均匀，出血、钙化罕见；脑膜瘤位于脑外对脑组织造成压迫征象，女性多见，增强扫描多呈明显均匀强化，瘤内出血与囊变少见，可见“脑膜尾征”。

总之，发生于儿童、青少年大脑半球的脑肿瘤，具有出血、囊变、坏死、不均匀强化、侵袭性强和扩散受限等恶性脑肿瘤征象，而水肿却较轻，应该想到CNSPET的可能。

案例二左肺下叶硬化性血管瘤CT病例图片影像诊断分析【病史临床】患者，女性，50岁。

咳嗽1周，为刺激性干咳，无痰，抗炎治疗效果不佳。

【影像图片】CT表现：左肺下叶圆形结节病灶，边缘光整、密度较高似有钙化倾向，病灶中央可见片状低密度区，至病灶外围呈厚环形较高密度，病灶周围可见少量纤维条索状影，且条索状影与左后胸膜相连，局部胸膜肥厚、粘连。

手术病理：硬化性血管瘤免疫组化：Vim(++++)、CK(+)、CD31(-)、CgA(-)、Syn(-)、Actin(-)。

总评：肺硬化性血管瘤，发病年龄在20～50岁，以女性较为多见，影像学表现为肺内圆形或类圆形实性肿块或结节,边缘光整,密度均匀。

CT表现为肿瘤明显强化，肿瘤边界清晰，密度均匀，少数可见钙化。

在检查手段上，如遇肺内孤立结节，可以行动态增强扫描，对于鉴别诊断很有帮助。

张国祯主任说过：肺内孤立性结节，如果不能够百分百地肯定为良性得话，最好还是手术切除。

案例三右腓骨慢性硬化性骨髓炎CT病例图片影像诊断分析【病史临床】患者，男性，30岁。

22年前受伤致右腓骨骨折，在当地医院行手法复位，夹板外固定等保守治疗后，右小腿反复出现发热、肿痛，1周前右小腿疼痛加剧，影响行走而入院。

体检：右小腿中段外侧肿胀，压痛（＋），肤温高，皮色无变红。

【影像图片】CT图像：精品文档精品文档影像表现：右腓骨中段髓腔密度增高，骨外形不规则增粗，首先考虑慢性炎症。

结果：手术所见：右侧腓骨中段增粗，以前外侧明显，中段偏上方前侧皮质有1小洞，有肉芽组织，骨髓腔闭塞，其中有3个小洞，有肉芽组织。

行“病灶清除术”。

病理诊断：（右腓骨）镜下见骨髓组织内较多纤维组织增生及浆细胞、淋巴细胞浸润，符合慢性炎症改变。

出院诊断：慢性硬化性骨髓炎。

案例四肝脓肿(Liver abscess) CT病例2图片影像诊断分析【病史临床】男性，46岁。

发热，咳嗽，右胸痛半月入院。

肝区疼痛不适。

B超示：肝大，肝内混合性占位。

【影像图片】肝脏CT增强门静脉期【CT表现】：右膈肌明显肿胀、增厚，边缘毛糙，肝顶及肝右叶后段见大片块状混杂密度灶，其边缘与正常肝实质分界模糊不清，病灶周边肝缘亦明显增厚、毛糙。

增强扫描病灶逐渐变小且边缘显示清晰，病灶周边及内分隔不均匀强化，早期呈相对低密度，后则逐渐强化并与肝实质等密度。

病灶内见多个大小不一囊腔样低密度液化坏死区呈多囊连环相套状，始终无强化。

延时扫描周边强化,肝门区淋巴结无肿大,右肺底及肝顶部之膈肌周围见大量新月形液体密度影,膈纵隔隐窝填塞。

肺底见支气管征及少量实变影.【最后结果】：患者行“经皮肝穿肝脓肿引流术”，抽出脓液40ml。

【总评】：肝脓肿不同阶段有不同的CT表现，同一病例病灶不同部位因病变阶段不同，CT表现各异，加之近年来抗生素的广泛应用，使本病的临床表现趋于不典型，易与其他病变相混。

CT表现大致可归纳为三类：①圆形或类圆形低密度区伴环状强化，脓肿壁外围可有低密度环形“双靶征”或“双环征”，反映了脓肿形成期，外围低密度环为脓肿周围充血水肿带，此型为肝脓肿之典型表现。

②多房或蜂窝状低密度区，增强扫描时病灶内房隔及细小脓肿壁均可有强化，可呈“簇状征”或“花瓣征”，反映了细菌性肝脓肿形成初期，或多个脓肿融合，或化脓性炎症破坏后的增生反应。

③边界不清、密度不均的低密度肿块，可有不同程度的强化，延时扫描时部分病灶呈等密度，反映了化脓性炎症期，或脓肿不完全液化残存肝组织的炎性反应。

肝脓肿增强扫描动脉期病灶轻度强化或无明显强化，而病灶周围片状或楔形一过性强化，反映了脓肿周围肝组织炎症充血，局部灌注增多，此征为肝脓肿在动脉期的重要征象。

门脉期表现簇状征、蜂窝征或花瓣状征有相似的病理基础，见于肝脓肿形成初期，病变肝组织充血水肿伴不完全坏死，低密度区的边缘及房隔明显强化。

边缘强化征系脓肿壁肉芽组织有丰富的新生血管所致。

病灶缩小征反映了化脓性炎症期或脓肿不完全液化残存肝组织的炎症反应，表现为增强后病灶较平扫缩小，甚或不能明显显示。

延时期强化表现系肝脓肿炎性肉芽组织内造影剂缓慢向外渗透而廓清较慢所致。

案例五卵巢癌CT病例图片影像诊断分析【临床病史】：患者，女性，49岁。

发现盆腔包块半年伴腹水。

【影像图片】盆腔CT图像【影像表现】：子宫直肠陷窝示结节状软组织异常强化影，子宫后倾，两侧附件区示不规则囊实性肿块，大量腹水征象。

【影像诊断】：考虑附件起源的恶性肿瘤，卵巢癌可能性大。

【最后诊断】：妇科检查：阴道后穹窿见一圆形肿物，色暗红，表面有1x1cm大小菜花状赘生物。

盆腔可扪及一巨大包块，边界不清，活动差，实性，子宫附件扪诊不满意。

阴道活检病理：（阴道后穹窿）肿物，为小圆细胞恶性肿瘤，考虑生殖细胞来源，但免疫组化染色结果不理想。

本片经中山医科大学病理科教授会诊，考虑Brenner瘤或无性细胞瘤。

免疫组化：CK局灶(+)，ER(-)，PR(-)，Vimentin(-)，AFP(-)，NSE(-)，HCG-P(-)，CA125(-)。

最后诊断：卵巢癌（Ⅱ期）【讨论】：1、首先盆腔内见3个肿块，其中2个肿块边界尚清，位于双侧卵巢较为肯定，为囊实性，以实性成分为多，明显强化；其中一个极不规则呈分叶状，位于宫颈区，向后侵犯直肠前壁，肿块前上似见正常形态的宫体，并见条状强化灶沿双侧附件与双侧卵巢肿块相连。

大网膜可见条状附小结节状强化灶。

因此考虑：卵巢癌----侵犯宫体、阴道、双侧输卵管及韧带，侵及直肠前壁，伴大网膜薄饼状及小结节状转移及转移性腹水。

2、补充：子宫内膜癌应以宫体为主，似见宫体不大，而且宫颈增大为主，并侵及阴道及直肠。

传一张子宫内膜转移途径图片，它几乎具备了所有的转移途径。