社区高血压防控工作方案

社区高血压防控工作方案

高血压是社区常见的慢性病之一，也是导致脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾脏疾病和大动脉及周围动脉病变的主要因素之一，已成为影响我国居民健康的重大疾病。因此，做好高血压的防控对于提高居民的生活质量具有十分重要的意义，同时又是国家基本公共卫生服务项目重要任务之一。防控高血压是一项具有广泛性、持续性、基础性和关键性的系统工程和惠民工程，关系到千家万户利益和社会和谐的大事。

一、目标：

1、积极开展社区健康教育，提高社区居民对高血压的知晓率和行为改变率，增强高血压患者自我管理的意识和效果，降低高危人群中危险因素的水平。

2、积极开展人群高血压筛查，提高高血压筛查和早诊早治的比例。

3、提高社区医务人员高血压防治理论和技能，加强社区高血压患者和高危人群的随访管理，控制患者血压，提高高血压的规范管理率和控制率，降低高血压患者并发症的发生率和死亡率。

二、高血压患者的筛出

1、人群血压普查，以社区居委会为单位，开展辖区人群血压普查，检出辖区高血压患者。

2、社区内单位组织职工健康检查时检出高血压患者。

三、社区高血压防控的主要内容及措施

1、提高社区卫生服务中心和社区卫生服务站的高血压防治能力

（1）建立、理顺和协调好中心、服务站、医院三者的双向转诊关系，积极创造便捷的双向转诊条件，减少转诊环节，畅通双向转诊绿色通道。

（2）邀请协作医院相关专家定期或不定期到社区卫生服务中心和站进行技术“帮扶”或坐诊，或深入社区为居民提供高血压诊疗服务。

（3）与卫生行政主管部门保持良好关系，共同建立高血压管理人才培养机制，优先为社区卫生服务中心提供参加进修和培训的机会。

2、高血压的药物防控和非药物防控。

高血压的药物防控主要是依据高血压患者的实际情况（继发性高血压或是原发性高血压），综合其健康状况和经济状况，给出最佳的药物治疗方案，将血压控制在理想水平，减少或延缓并发症的发生，有效的提高高血压患者的生活质量。

高血压的非药物防控主要通过改善高血压患者及其高危人群的不合理生活方式，降低危险因素水平，达到预防和控制高血压的目的。高血压的非药物干预包括体育锻炼、戒烟、平衡心理等内容。具体措施为：

（1）增加日常活动量，指导患者规律运动（每周3－5天、每天不少于30分钟），帮助患者选择适宜的运动方式和运动强度。

（2）控制体重，监测体重变化，规律运动，减少食量，少吃肥肉，含油脂高的食品和零食。制定个体化饮食和运动方案，尤其注意控制食盐的摄入量。

（3）戒烟，帮助戒烟者制订戒烟计划，并提供必要的专业支持，提供心理支持，创造戒烟环境，防治复吸。

（4）平衡心理，根据患者性格特征，提出适当的建设和措施，使患者少生气，多交流，保持心态平和。

四、社区高血压防控的主要工作措施。

1、每三个月邀请上级合作医院高血压专科医生对社区卫生服务中心和社区卫生服务站工作人员进行培训。

2、每三个月在社区中举办一次高血压健康知识讲座，由社区医生或邀请更高级别的专业医生讲授高血压防治知识，播放高血压健康教育录象，重点高血压的危险因素，规范用药和血压监测的重要性等。

3、设立社区高血压健康宣传栏（每月1期），发放宣传材料。适量锻炼、控制体重、平衡膳食、心理平衡及戒烟知识。

4、开展高血压病人管理及药物治疗。对每名高血压患者及时建立《高血压患者管理卡》，建立患者健康档案；定期对高血压患者进行随访管理，认真填写《高血压患者随访卡》并随时记录和更新病人的病情变化，根据患者实际情况发放健康教育处方。指导高血压患者进行自我管理。

5、对于高危人群（有高血压家族史、有不良生活方式和行为）的居民，社区卫生服务中心及下属的社区卫生服务站做好登记在册，做

好早期发现、早期预防、早期治疗。

五、经费预算

1、购买相关仪器：血压测量仪（10台）、电脑（1台）、电视机（1台）、VCD（1台）等。

2、印制相关表、册：如高危人群等级表，高血压病人登记表，高血压患者管理卡，高血压患者随访卡等。

3、印制宣传资料、健康教育处方、制作宣传栏、展板等。

4、邀请上级合作医院专家经行帮扶和进入社区进行讲解的费用。

5、社区卫生服务中心和社区卫生服务站工作人员培训费用。

6、工作人员的补助，交通车辆费用。

7、其他。

六、社区高血压防控的效果及评价

1、高危人群及高血压病人的筛查

（1）有社区高血压病人摸底调查方案。

（2）有社区高血压病人登记表。

（3）有社区高危人群的登记表。

2、健康档案建立与管理

（1）社区高血压病人健康档案建档率大于90%。

（2）《高血压患者管理卡》、《高血压患者随访卡》做到人、卡相符，项目填写完整、齐全。要求管理的残疾病人每月随访一次，并建立完整记录。

（3）建档管理对象开出健康教育处方达到95%。

（4）举办高血压健康知识讲座至少每月一次，要求有讲义及相关记录。

（5）设立社区高血压宣传栏每月一期，要求有宣传资料、照片或相关记录。

（6）参与高血压病人建档管理的人数每年有一定数量的递增。

社区卫生服务中心

2011年5月1日