股骨内固定取出术知情同意书
四肢骨折内固定取出手术知情同意书
手术潜在风险和对策:
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根 据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特 殊的问题可与我的医生讨论。过去、现在的病史及禁忌症均应告知医生，否则可能影响治疗方案 及效果。
可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我授权医师对取出之骨折内固定物进行处置，包括医疗废物处理等。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
患者签名签名时间年月_日—时_分
如果患者为未成年人或者无法签署手术同意书，请其法定监护人或授权的亲属在此签名[亲属一致
4）围手术期心、肺、脑血管意外出现：
a）脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；
b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；
c）肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；
5）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，痿管及窦道形成；各种原因伤口不能一期 闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或 疤痕疙瘩。
精选文档
四肢骨折内固定取出手术同意书
患者姓名I性别I年龄 岁I病历号
疾病介绍和治疗建议一
医生已告知我患有，需
要在麻醉下进行手术。
骨折患者常行内固定手术以恢复肢体功能，手术方式有金属接骨板螺钉、髓内钉、钢针钢丝 等。内植物长期存留体内有可能出现异物反应、周围软组织受到磨损、应力遮挡甚至松动、折
医院知情同意书-股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书
17)其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；
18)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如：
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。
特殊风险或主要危险因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
6)术中止血带及尿管并发症出现。
7)骨折固定的意外情况，需行二次或多次手术：
医院股骨干骨折手术知情同意书
a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；
b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；
c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；
5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
10)术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎；
11)骨折碎裂较重，影响血供，并发股骨头坏死坏死等缺血性骨坏死
12)术后伤口感染，骨髓炎；
13)若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛，麻木，感染，继发骨折等，人工骨可能存在愈合困难，吸收，排异反应，感染，需进一步治疗可能。。
6)术中止血带或尿管并发症
7)骨折固定的意外情况，需行二次或多次手术：
8)骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双下肢不等长；
9)内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟、畸形愈合或骨折不愈合，需二次手术；
股骨干骨折手术治疗目的是尽可能复位骨折，恢复股骨的长度和力线，修复相关损伤，为骨折愈合与术后功能锻炼提供条件，最大限度保留下肢功能。患者预后还与骨折分型、骨质、患者年龄、性别、一般情况、体质、术后康复情况、是否出现并发症及合并症情况等因素有直接或决定性关系。
手术潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
股骨颈骨折内固定知情同意书
医院股骨颈骨折内固定术知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号诊断需要在麻醉下进行手术内固定治疗股骨颈骨折适用于青壮年或者基底部移位不明显骨折或者因身体状况不适合进行髋关节置换或者不愿接受髋关节置换的患者，虽然非手术治疗有时也能达到治愈，但经统计学调查，长期卧床产生并发症的风险显著高于手术治疗带来的风险；对于大多数无手术禁忌证的患者来说，手术治疗能够达到骨折处的早期固定，并有利于改善生活质量、缩短患者康复时间。
但远期仍有骨折不愈合、继发股骨头坏死等并发症的可能性。
目前常用的内固定材料可分为多针、螺钉、钩钉、滑动螺钉加侧方钢板等,各有其优缺点及适应证，具体的手术治疗方式根据不同病人的情况可能有所不同，结合病人的具体骨折及移位情况，较为适合的内固定方式首先考虑。
可能出现的风险（一些不常见的情况在此不一定列出）：1、任何手术、麻醉都存在风险，严重者可出现休克，甚至危及生命。
2、任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、每个患者的病情均不同，而且是动态变化的，在整个诊疗过程中均有可能随时出现新的病情变化及新的情况，并由此需要调整诊疗方案（包括手术方案）。
4、围手术期心、肺、脑血管意外出现（高龄患者发生率较高）：（1）脑出血或脑梗死，神志不清，昏迷甚至死亡；（2）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；（3）肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡。
5、术中、术后出血。
6、术中术后出现导尿管并发症；其他副损伤。
7、骨折不愈合、延迟愈合、畸形愈合，可能需再次手术矫治；骨折情况特殊，术后需附加外固定。
8、术后伤口感染，迁延不愈，骨髓炎。
9、不恰当的功能锻炼或过早持重，可能导致固定物松动、脱落或断裂，创伤部位再骨折；10、骨折愈合后可能需要手术取出内固定物。
11、伤肢功能恢复不满意，髋关节创伤性关节炎；股骨头缺血坏死发生率较高，可能需二期行关节置换。
内固定取出术协议书
高密市中医院科室：骨二科骨科手术（操作）知情同意书住院号：72238患者因病住高密市中医院骨二科床术前诊断：建议（拟）实施内固定物取出术手术由于目前医学科学技术水平的局限，尚难以杜绝接受实施治疗的病人在手术实施中和术后可能发生下列意外和并发症，现向患者或家属说明：1、手术切口造成周围血管、神经、其他组织器官等损伤或手术过程中因暴露必要牵拉引起周围血管、神经损伤，致使严重后果可能；术中术后出血较多致或中重度贫血或失血性休克，需要输血等进一步治疗可能；签字：2、术（伤）口感染，延迟愈合或不愈合，甚至导致骨髓炎、关节炎、菌血症、败血症、休克等，经久不愈；因有断钉（隐匿性），强行取出可能弊大于利，内固定物不能完全取出可能；签字：3、因不遵医嘱行不正确的锻炼方式或活动导致术后再骨折，需要进一步处理可能；术后功能恢复情况不完全取决于手术，肢体活动功能受限，需要配合理疗、康复锻炼等综合措施；签字：4、个体差异及手术耐力是影响疗效的重要因素。
手术中、手术后可能出现与手术操作没有直接关系的心、脑、肝、肾等脏器并发症，如①心脑血管意外（脑栓塞、脑出血、心率失常、心梗）②肢体深静脉血栓③肺栓塞④应激性溃疡⑤筋膜间室综合征⑥反应性精神障碍⑦呼吸系统、泌尿系统感染⑧多功能脏器衰竭等。
也可能发生猝死、输液反应、药物过敏反应等并发症。
签字：5、其他情况：手术并发症一旦发生，不仅增加病人痛苦，延长住院时间，而且增加治疗费用，这些费用需要患者家属承担，更重要的是可能造成患者残疾甚至死亡，因上述情况造成的后果医院不承担责任。
患者及家属对上述情况已经理解，经慎重考虑，自愿接受手术治疗，完全接受因上述情况造成的一切后果。
特签字为证。
我们竭力为您提供优质医疗服务，希望我们一道共同努力，并祝早日康复！谈话医师：谈话时间：2012年月日。
肱骨内固定取出术
内固定取出术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
病骨折术后骨性愈合，需要在左臂丛神经阻滞麻醉下进行内固定物取出术。
骨折患者常行内固定手术以恢复肢体功能。内植物长期存留体内有可能出现异物反应、周围软组织受到磨损、应力遮挡甚至松动、折断等并发症。患者骨折愈合后可以考虑行内固定取出术。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期20年月日
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；
2)根据术中情况变更术式或内固定方式；
3)术中损伤神经、血管及邻近器官，皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命；
4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：
a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；
内固定取出术的目的是降低内植物长期存留体内导致的异物反应、对周围组织磨损、应力遮挡等并发症的发生率。
手术潜在风险和对策：
医生告知我手术可能发生的风险，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；
c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；
5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
骨科手术知情同意书模板
第十章骨骼系统
第一节创伤骨科
１、肱骨近端骨折手术(包括内固定和肩关节置换）知情同意书
2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书
3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书
４、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书
ﻬ5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书
ﻬ６、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书
ﻬ7、股骨干骨折手术知情同意书
8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书
9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书
10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书
ﻬ1１、内固定取出术知情同意书
第二节骨关节科
1、骨科有创检查和治疗知情同意书
ﻬ２、关节镜手术知情同意书
ﻬ3、人工髋关节置换术知情同意书
ﻬ４、人工髋关节翻修术知情同意书
ﻬ５、人工全膝关节置换术知情同意书
术
６、人工全膝关节翻修术知情同意书
第三节骨肿瘤科
1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书
2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书。
多发骨折术后内固定取出术手术同意书
多发骨折术后内固定取出术手术同意书科别病历号姓名_性别__年龄_病区___床号__术前疾病诊断_1、右胫腓骨骨折术后2、右跟骨骨折术后3、右足楔骨骨折术后拟行手术方式__多发骨折术后内固定取出术拟行手术日期年月日__时患者或患者委托人：当您或您的亲属因病或外伤需在我院实行手术治疗时，依我国有关法律、法规、医疗行政管理制度，手术医师应在术前向患者及委托人详细说明病情状况、实施手术的方式、手术治疗依据、手术进程中、手术之后可能出现的并发症和意外情况，下列为告知内容：一、手术中可能发生的并发症、意外及危险1.突发大量出血，无法有效控制。
2.操作中误伤组织、器官。
3.病灶无法切除或全部切除。
4.术中因解剖位置及关系变异更改手术方式。
5.术中突发意外，出现心、肺、肾或其他重要器官功能衰竭，危及患者生命。
6.各专业手术中特殊告之事项：（1）_麻醉意外；（2）__出血性休克；_________________________（3）_血管神经的意外损伤；（4）脂肪栓塞、肺栓塞；___________________（5）内固定取出困难或无法取出；（6）钢板下骨质疏松术中可能致再骨折7.手术中可能使用自费药品。
8.手术中可能使用自费医疗物品、耗材。
9.手术医师依手术中实际情况，向患者家属提出患者术后需住重症监护病房监护治疗的建议。
二、手术后可能发生的并发症、意外及危险1.术后伤口、腹腔（胸腔、盆腔、颅内）感染，愈合时间过长或不愈合，再次手术。
2.术后伤口、腹腔（胸腔、盆腔、颅内）出血、需再次手术探查止血。
3.由于手术创伤引发的脏器功能不全、功能衰竭、甚至危及生命。
4.危重病人术后需转入重症监护病房监护治疗。
5.各专业手术后特殊告之事项：（1）皮肤皮缘坏死、伤口感染引发骨髓炎、败血症或全身感染等；（2）下肢静脉血栓形成、脂肪栓塞或肺栓塞；（3）活动不当可能致再次骨折；（4）其他不可预测的意外及并发症，甚至可能危及生命经医师_____告之，患者及家属已对上述手术同意书中各项内容有了全面了解，同意由贵院_骨科施行该项手术，望医师及相关人员恪尽职守，遵守规范，尽诊疗之责任，执行好此次手术。
骨科手术知情同意书(模板)
骨科手术知情同意书(模板)骨科手术知情同意书患者信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 身份证号码：- 联系鉴于1. 患者在骨科医生的指导下，已明确了诊断结果。
2. 骨科手术是为了治疗或改善患者当前的身体状况。
3. 骨科手术具有一定的风险，包括但不限于手术失败、手术并发症、感染、出血、神经损伤等。
我已阅读并理解以下内容：1. 手术方法和程序：我已被告知关于手术的具体步骤、可能使用的设备和工具，以及可能需要在手术过程中进行的其他治疗。
2. 麻醉方法和风险：我已被告知将采用何种麻醉方法以及麻醉可能带来的风险，包括但不限于过敏反应、呼吸困难、低血压等。
3. 手术风险和并发症：我已被告知手术可能面临的风险和并发症，包括但不限于感染、出血、血栓形成、伤口不愈合等。
4. 术后康复计划和注意事项：我已被告知手术后的康复计划，包括注意事项、饮食要求、活动限制等。
5. 其他治疗选择：我已被告知其他可行的治疗选择，包括非手术和替代手术方案，并已充分了解并理解这些选择的风险和效果。
6. 隐私和保密：我已被告知医生会遵守相关法律和伦理要求，保护我的个人隐私和医疗信息的安全。
7. 签署同意书的主动性：我已被告知签署此同意书是自愿的，没有任何强迫或诱导。
手术同意我理解并同意骨科手术，并将共同与医生和医疗团队合作，遵守术后康复计划和注意事项。
我同意在手术前签署该同意书。
我已经明确地向医生提问并解答了我所有的疑虑和问题。
我明白，我的医生会根据手术需要和病情发展，可能做出某些调整，我将尽量配合。
患者签名：______________________________日期：______________________________医生签名：______________________________日期：______________________________说明：- 请在表格中填写患者的个人信息，并在患者签名和日期的空白处手写签名和日期。
医院知情同意书-内固定取出术知情同意书
7)内固定取出的意外情况，需行二次或多次手术：
a)拆除内固定过程中造成新的骨折；
b)内固定物无法取出或全部取出而永久存留体内。
8)术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；
9)术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折或其他部位骨折；
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：
a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；
b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；
c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；
5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。内Biblioteka 定取出术知情同意书****医院
内固定取出术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。
骨折患者常行内固定手术以恢复肢体功能，手术方式有金属接骨板螺钉、髓内钉等。内植物长期存留体内有可能出现异物反应、周围软组织受到磨损、应力遮挡甚至松动、折断等并发症。患者骨折愈合后可以考虑行内固定取出术。
股骨颈骨折手术知情同意书
17）内固定物松动，断裂，移位，排异反应，必要时手术取出；
18）因各种原因取出的内固定，如：感染，内固定松动、断裂、移位，骨折愈合等；
19）术后骨折复位丢失致，对位、对线不佳，下肢畸形可能，需进一步手术可能；
20）小儿可能损伤骨骺，从而导致骨生长发育障碍而出现畸形，如内外翻、不等长等，严重者影响功能而需再次手术矫形；
21）开放性骨折因为软组织损伤严重，以上风险倍增，特别是感染、血管神经损伤、皮肤软组织缺损及骨折不愈合等，预后较差，可能需多次手术酌情适时更换固定方式或修复重建等，严重者甚至截肢；
22）肿瘤或病理性骨折可能，需进一步治疗可能；
23）不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂；
新宁崀山医院
股骨颈骨折手术知情同意书
患者姓名江勤俭
性别男
年龄86岁
科室外
床位50
病历号15030804
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有左侧股骨颈骨折需要在腰麻麻醉下进行左股骨颈骨折切开或闭合复位内固定术手术。
股骨颈骨折比较常见，占骨折总数的约3.58%，常见于50~70岁年龄的患者，随着社会经济的发展，人均预期寿命增加，其发生率也呈增高趋势。
24）其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出血，导致病情加重；
25）骨折愈合后拆除内固定，术后1.5~2年左右，不能耐受手术者可不拆除，但可能出现内固定松动、断裂、移位。
26）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如：
2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
右股骨粗隆骨折术后内固定取出术同意书
6)内固定物骨痂包裹不能完全取出，或者内固定断裂；
7)区内固定过程中可能造成新的骨折，一旦发生骨折，按照骨折处理；
8)不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致再骨折；
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
广西骨伤医院
右股骨转子间骨折术后内固定取出术知情同意书
患者姓名叶青
性别男
年龄66
病历号24915
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有右股骨转子间骨折术后，需要在硬膜外麻醉麻醉下进行右股骨转子间骨折术后内固定取出术手术。
现患者术后2年，复查x线片示：骨折已愈合，骨折线消失，拟定行手术取出内固定，早期功能锻炼，最大限度地恢复踝关节功能。
9)术后关节功能障碍，右髋关节强直，踝关节僵直加重，顽固性疼痛，麻木，内、外翻畸形，创伤性关节炎，需多次手术治疗，如：关节探查、松解、融合、置换等。
10)其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；
4.我理解如果我患有脑梗、高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术前、术中、术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
骨科手术同意书模板
第一节创伤骨科
1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书
2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书
3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书
4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书
5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书
6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书
7、股骨干骨折手术知情同意书
8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书
9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书
10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书
11、内固定取出术知情同意书
第二节骨关节科
1、骨科有创检查和治疗知情同意书
2、关节镜手术知情同意书
3、人工髋关节置换术知情同意书
4、人工髋关节翻修术知情同意书
5、人工全膝关节置换术知情同意书
术
6、人工全膝关节翻修术知情同意书。
取出内固定装置手术知情同意书
大竹时代医院手术知情同意书患者姓名：徐瑞繁性别：男年龄：16岁科别：外科——12床因患：1、右胫骨下端骨折术后骨性愈合2、脑膜炎后遗症3、间歇性癫痫发作需要施行切开取内固定装置手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；3)术后可能发生肺部感染、ARDS等，重者可致死亡；4)如术前患心脏病或隐性心脏病，糖尿病、高血压等，可能在术中，术后突发；5)术中损伤神经、血管及邻近组织、器官等；6)术中内固定物取出困难或不能取出、残留；7)术中术后诱发原有疾病恶化；8)术后再骨折；9)患者本身有脑膜炎后遗症，癫痫，术中术后患者不配合医生治疗，引起一切后果自负；10)切后并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；11)脂肪栓塞：严重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；12)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；13)心脏病发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；14)尿路感染及肾衰；15)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；16)水电解质平衡紊乱；17)术前其他不可预料的并发症；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
患者知情选择●告知患者可选择在上级医院行治疗，但患者愿意在我院治疗，一切后果自负；●我同意大竹时代医院医生的处理方法；●我理解我的操作需要多位医生共同进行。
取内固定手术同意书
取内固定手术同意书(总4页)本页仅作为文档页封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March①取内固定手术同意书一、术中、术后可能发生的情况1、由于显露手术部位、剥离粘连造成副损伤：大血管损伤出血、失血性休克；神经损伤出现功能障碍。
2、切口感染、骨感染，窦道形成。
3、术中钢板、螺钉内固定物无法取出或部分取出。
4、术中再次骨折。
5、感染致中毒性休克，多脏器功能衰竭。
6、由于张力过大，肌肉、神经缺血环死。
7、多因素造成深静脉血栓形成栓子脱落，肺梗塞。
8、低蛋白、张力过大刀口裂开延期愈合。
9、术后切口处麻木感觉异常，出血、血肿。
二、术中、术后可能出现的意外1、脑中风（脑出血、脑梗塞）。
2、猝死。
三、拒绝手术治疗出现的后果：内固定物脱出，折断，钉道骨质吸收螺钉松动，再次骨折。
②肱骨内固定手术同意书一.术中、术后可能发生的情况1.由于显露手术部位、剥离粘连造成副损伤：大血管损伤出血、失血性休克；神经损伤出现功能障碍。
2.切口感染、骨感染，骨髓炎，窦道形成。
3.术后内固定物断裂，松动、弯曲、脱出；骨折难以解剖对位，对位、对线不佳。
4.骨不连，畸形愈合，左肩关节功能障碍。
5.感染致中毒性休克，多脏器功能衰竭。
6.由于张力过大，肌肉、神经缺血环死，肿胀致张力性水泡形成。
7.多因素造成深静脉血栓形成栓子脱落，肺梗塞。
8.低蛋白、张力过大刀口裂开延期愈合。
9.切口及左上肢麻木感觉异常，创伤性关节炎，关节疼痛。
10、术中失血致低血容量休克。
11、未经医生同意不得自行去除外固定。
脂肪栓塞引起一系列并发症。
二.术中、术后可能出现的意外3、脑中风（脑出血、脑梗塞）。
4、猝死。
三.拒绝手术治疗出现的后果：左肩关节畸形，功能障碍，疼痛。
说明：由于疾病的治疗需要,必须手术或探查明确诊断：急诊抢救，为挽救生命，在手术过程中出现难以避免的副损伤，手术并发症或术中、术后发生意外死亡，家属应予以理解，并承担所发生的有关费用。
内固定取出术知情同意书模板
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
10)不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致创伤部位再骨折或其他部位骨折；
11)其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；
12)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特
别注意的其他事项。如：
。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
内固定取出术知情同意书
xx医院
内固定取出术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。
骨折患者常行内固定手术以恢复肢体功能，手术方式有金属接骨板螺钉、髓内钉等。内植物长期存留体内有可能出现异物反应、周围软组织受到磨损 、应力遮挡甚至松动、折断等并发症。患者骨折愈合后可以考虑行内固定取出术。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：
a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；
内固定取出术知情同意书
内固定取出术知情同意书 This manuscript was revised on November 28, 2020内固定取出术知情同意书根据目前对病情的了解和检查资料，综合分析认为病人患，经医师研究，需要在麻醉下进行内固定取出术治疗。
医生已告知我该手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作根据不同病人的情况有所不同。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3. 我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；2)根据术中情况变更术式或内固定方式；3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命；4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
6)术中止血带及尿管并发症出现。
7)内固定取出的意外情况，需行二次或多次手术：a)拆除内固定过程中造成新的骨折；b)内固定物无法取出或全部取出而永久存留体内。
8)术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；9)术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折或其他部位骨折；10)不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致创伤部位再骨折或其他部位骨折；11)其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；12)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项。
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7)内固定取出的意外情况，需行二次或多次手术：
a)拆除内固定过程中造成新的骨折；
b)内固定物无法取出或全部取出而永久存留体内。
8)术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；
9)术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折或其他部位骨折；
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4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
兴国县良村卫生院
桡骨内固定取出术知情同意书
患者姓名：吴秀兰
性别：女
年龄：46
病历号：20111668
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。
骨折患者常行内固定手术以恢复肢体功能，手术方式有金属接骨板螺钉、髓内钉等。内植物长期存留体内有可能出现异物反应、周围软组织受到磨损、应力遮挡甚至松动、折断等并发症。患者骨折愈合后可以考虑行内固定取出术。
10)不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致创伤部位再骨折或其他部位骨折；
Байду номын сангаас11)其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；
12)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项。如：____________________________________________________
内固定取出术的目的是降低内植物长期存留体内导致的异物反应、对周围组织磨损、应力遮挡等并发症的发生率。
手术潜在风险和对策：
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：
a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；
b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；
c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；
5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；
2)根据术中情况变更术式或内固定方式；
3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命；