消化科护理病历
消化内科病历书写范文
消化内科病历书写范文患者基本情况，王某，女，45岁，农民，因腹痛、腹泻伴恶心、呕吐1周入院。
主诉，患者自述1周前开始出现腹痛、腹泻，伴有恶心、呕吐，腹泻次数约为3-4次/天，每次2-3次，大便为稀水样，无脓血，伴有轻度腹胀，食欲减退，体重减轻2kg。
既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史，否认输血史。
个人史，饮食可，不吸烟，不饮酒，无过敏史。
家族史，父母无消化道疾病史，否认家族遗传病史。
体格检查，T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，查体合作。
全身皮肤无黄染，巩膜无黄染，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝、脾未及，肝区无压痛，腹软，无压痛，无反跳痛。
肠鸣音欠佳，叩击音清音，叩诊无移动性浊音，肛门指诊未见异常。
实验室检查，血常规，WBC 8.0×10^9/L，N 70%，Hb 120g/L，PLT 180×10^9/L；血生化，ALT 20U/L，AST 22U/L，TBIL 12μmol/L，DBIL 3μmol/L，ALB 42g/L，GGT 18U/L，血糖5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血钙2.3mmol/L，血镁0.9mmol/L；凝血功能，APTT 30s，PT 12s，INR 1.0；粪便常规，隐血（-），白细胞（+），红细胞（-），寄生虫卵（-）。
影像学检查，腹部B超示，肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，肠腔内见液气平面。
诊断，1.急性胃肠炎；2.消化道出血待排。
处理措施，1.禁食，静脉输液，纠正脱水，改善营养；2.抗感染，止泻，抑酸，保护胃粘膜；3.密切观察病情变化，定期复查血常规、血生化、凝血功能；4.必要时行胃肠镜检查，明确病因。
注意事项，1.密切观察病情变化，及时调整治疗方案；2.指导患者合理饮食，避免辛辣刺激性食物，多食用易消化、清淡食物；3.加强患者的心理护理，保持乐观心态，积极配合治疗。
消化不良门诊病历书写范文
消化不良门诊病历书写范文英文回答：Digestive problems are a common issue that many people experience. It can be caused by various factors such as poor diet, stress, or underlying medical conditions. When a patient comes to the digestive clinic with complaints of indigestion, bloating, or stomach pain, it is important for the medical staff to accurately document their symptoms and medical history in the medical record.In the case of a patient presenting with digestive problems, the medical record should include a detailed description of the symptoms experienced by the patient. For example, the patient may complain of a burning sensation in the stomach, accompanied by frequent burping and a feeling of fullness after meals. These specific details can help the healthcare provider to better understand the nature of the problem and make an accurate diagnosis.The medical record should also include information about the patient's medical history and any relevant past treatments. For instance, if the patient has a history of gastritis or acid reflux, this information should be documented. Additionally, any medications that the patient is currently taking, such as antacids or proton pump inhibitors, should be noted in the medical record.Furthermore, it is important to document any lifestyle factors that may be contributing to the patient's digestive problems. This could include dietary habits, such as consuming spicy or fatty foods, or lifestyle choices such as smoking or excessive alcohol consumption. These factors can play a significant role in the development of digestive issues and should be taken into consideration during the evaluation and treatment of the patient.In addition to documenting the patient's symptoms, medical history, and lifestyle factors, the medical record should also include the results of any diagnostic teststhat have been conducted. This could include laboratory tests such as blood work or stool analysis, as well asimaging studies such as an abdominal ultrasound or endoscopy. These test results can provide valuable information to aid in the diagnosis and treatment of the patient.Overall, the documentation of a patient's digestive problems in the medical record is crucial for providing quality healthcare. It allows for accurate communication between healthcare providers, ensures continuity of care, and helps to guide treatment decisions. By thoroughly documenting the patient's symptoms, medical history, lifestyle factors, and diagnostic test results, healthcare providers can provide effective and personalized care to patients with digestive issues.中文回答：消化不良是许多人常见的问题。
消化系统正常病历书写模板范文
消化系统正常病历书写模板范文英文回答：Digestive System Normal Medical Record Template.Patient Name: [Insert Name]Date of Visit: [Insert Date]Chief Complaint: [Insert Chief Complaint]Present Illness: [Insert Present Illness]Medical History:I have a history of [Insert Medical History]. For example, I have previously been diagnosed with [Insert Previous Diagnosis]. This condition was managed with[Insert Treatment]. I have also had [Insert Other Medical History]. For instance, I have experienced [Insert Symptoms]which were treated with [Insert Treatment].Family History:In terms of my family history, there are no significant digestive system disorders. However, my [Insert Family Member] has a history of [Insert Family Member's Condition]. For instance, my [Insert Family Member] was diagnosed with [Insert Diagnosis] and is currently being treated with [Insert Treatment].Social History:I am a [Insert Occupation] and my job involves [Insert Job Description]. I have a healthy lifestyle and engage in regular physical exercise. I try to maintain a balanceddiet and avoid excessive consumption of alcohol and tobacco.Review of Systems:1. Gastrointestinal: I have not experienced any abdominal pain, nausea, vomiting, or changes in bowelmovements. My appetite is normal and I have no difficulty swallowing.2. Cardiovascular: I have no history of heart disease or high blood pressure. I do not experience chest pain or shortness of breath.3. Respiratory: I have no history of respiratory diseases such as asthma or chronic obstructive pulmonary disease. I do not experience coughing or difficulty breathing.4. Neurological: I have no history of neurological disorders such as seizures or migraines. I do not experience headaches or dizziness.5. Musculoskeletal: I have no history of joint pain or arthritis. I do not experience any muscle weakness or stiffness.Physical Examination:On examination, my vital signs are within normal limits. My abdomen is soft and non-tender upon palpation. There are no abnormal findings upon auscultation of the bowel sounds. The rest of the physical examination is unremarkable.Assessment and Plan:Based on the history and physical examination, I am pleased to inform the patient that their digestive system appears to be functioning normally. No furtherinvestigations or treatment are required at this time. Iwill provide the patient with general advice on maintaining a healthy digestive system, such as consuming a balanced diet, staying hydrated, and engaging in regular exercise.中文回答：消化系统正常病历书写模板。
肠胃科医院病例报告单
肠胃科医院病例报告单患者基本信息：姓名：王某性别：男年龄：45岁就诊日期：2021年5月20日主诉：患者主诉上腹部胀痛、恶心、消化不良已有3个月。
现病史：患者于3个月前出现上腹部胀痛、消化不良以及食欲减退。
症状初期轻微，但近一周来症状明显加重，伴有恶心、呕吐，食欲丧失。
没有明显的腹泻或便秘症状，也没有体重明显减轻。
患者并未就诊过其他医院或接受过相关治疗。
既往史：患者有高血压病史5年，平时有按时服用降压药物，血压控制良好。
无其他特殊既往史，包括慢性疾病、手术史等。
家族史：患者无相关家族史。
体格检查：患者体格检查没有明显异常。
腹部触诊软，无明显压痛或肿块。
其他系统检查未见异常。
辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规：白细胞计数正常，无明显异常。
- 肝功能：ALT、AST、总胆红素等指标正常。
- 肾功能：尿素氮、肌酐等指标正常。
- 血糖：血糖水平正常。
- 电解质：电解质平衡正常。
- 血脂：总胆固醇、甘油三酯等指标正常。
- 乙肝病毒标志物：HBsAg阴性，抗-HBs阳性，抗-HBc阴性。
- 肠道感染相关指标：大肠培养、寄生虫检测等结果均阴性。
2. 影像学检查：- 腹部超声：肝、胆囊、胰腺、肾脏等腹部器官结构正常，无明显异常。
初步诊断：根据患者症状和体格检查结果，初步考虑患者可能是慢性胃炎引起的消化不良症状。
治疗建议：1. 推荐患者改善饮食习惯，避免辛辣、油腻食物，适量进食，定时定量，多吃易于消化的食物。
2. 建议患者定期进食小量而频繁的餐食，避免暴饮暴食。
3. 建议患者避免饮酒、抽烟等不利于胃肠道健康的行为。
4. 如症状持续存在或加重，建议患者再次就诊进行进一步检查，以明确诊断并获得更具针对性的治疗方案。
随访计划：患者被告知需要定期复诊，并随时关注自身症状的变化。
如有需要，患者可随时联系本医院的门诊部，以获得进一步咨询和帮助。
医生签名：。
病历-内科上消化道出血首次病程记录模板
动性浊音，无肠鸣音亢进，肛检：直肠黏膜光滑，未触及包块，指套少许黑色粪迹。
双下肢无浮肿。
"，患者黑便需考虑与以下鉴别诊断：1.消化性溃疡伴出血：有节律性上腹痛伴有嗳气反酸，胃镜可见
今日嘱其进食温凉流质，并加用去甲肾上腺素口服止血，再输注少浆血2u补充血容量、纠正贫血。
110-120/40-50mmHg，HR120次/分左右。
唇较前红润，两肺呼吸音稍粗，未及明显干湿啰音。
心率98次/分，未及明显杂音。
腹平软，全腹无
下未触及，未及包块，无移动性浊音，无肠鸣音亢进。
入院后予输血、止血、补液治疗，胃镜检查，
陈旧性手术疤痕，右上腹见3cm陈旧性手术疤痕，下腹见5cm陈旧性手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛，。
消化不良门诊病历书写范文
消化不良门诊病历书写范文英文回答：I remember one particular case of a patient who came to the clinic with complaints of indigestion. The patient, a middle-aged man, described symptoms of bloating, stomach pain, and frequent burping after meals. Upon further questioning, he revealed that he often ate late at night and consumed spicy foods regularly. I suspected that his symptoms were likely due to a combination of poor dietary habits and possibly underlying gastrointestinal issues.After conducting a physical examination and ordering some tests, including a blood test and a stool sample analysis, my suspicions were confirmed. The patient had elevated levels of stomach acid and signs of inflammationin his digestive tract. I explained to him that his symptoms were likely caused by gastritis, a condition characterized by inflammation of the stomach lining.I recommended some lifestyle changes to help alleviate his symptoms, such as avoiding spicy and acidic foods, eating smaller meals more frequently, and avoiding eating late at night. I also prescribed him some medications to help reduce stomach acid and relieve his symptoms.Over the course of a few weeks, the patient reported significant improvement in his symptoms. He no longer experienced bloating or stomach pain, and his burping had decreased significantly. He was grateful for the advice and treatment I provided, and he was motivated to continue making healthier choices to prevent future episodes of indigestion.中文回答：有一次，有一位中年男士来到门诊，抱怨消化不良的症状。
急性胃肠炎病历
医院住院病案内科: 床住院号: 姓名: 性别: 女病案号:年龄:５２岁婚况: 已婚职业:农民出生地: ＸX民族:汉国籍: 中国家庭住址或单位: 邮编:4０2２60入院时间:/8/30 1Am病史采集时间:/8/301Ａm病史陈述者:患者可靠程度:可靠发病季节:处暑后问诊:主诉:腹痛,解黄色稀水样大便3０+分钟。
现病史:患者于入院前30＋分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛,解黄色稀水样大便,伴恶心、呕吐,粪便内有少量未消化食物,便后疼痛有所缓解,疼痛无阵发性加剧,无肩背部疼痛、无转移,无粘液脓血,无畏寒发热、鼻塞、头痛、肢体酸痛、反酸、嗳气,无里急后重、肛门灼热、口渴、烦躁、神昏谵语。
患者未作任何治疗,上述症状无缓解。
患者为得到诊治,故来我院,门诊以“急性胃肠炎”收入我科。
自患病以来,精神食欲差,未进食,睡眠差,小便正常,解黄色稀水样大便６次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次,量约１20ｇ/次。
既往史:既往体健,否认肝炎、结核等传染病史,无外伤、手术史,无输血史,无职业病史。
头颅五官、呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、神经精神系统回顾无重大病史提供。
过敏史:否认药物、食物、金属等过敏。
其她情况:生于本地,小学文化,农民,未到过疫区,未接触过疫水,不吸烟、饮酒。
无其它不良嗜好、23岁结婚,育一女一子,爱人及儿女均体健,月经史14岁岁,家族中无传染病及遗传病史。
体格检查T３6、5ｏｃP86次/分R26次/分BP 12８/８０mｍHg发育正常,营养中等,步入病房,自动体位,急性病容,痛苦貌,神志清楚,查体合作,对答切题。
舌淡红,苔厚腻,脉滑。
全身皮肤温度、湿度正常,弹性可,全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑、全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形,无包块,无压痛,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆居中,直径约０.3ｃm,对光反射灵敏、双耳听力正常,外耳道无溢液,乳突无压痛。
中医消化科住院病历范文
中医消化科住院病历范文患者信息：姓名：性别：年龄：诊断：住院号：主诉：患者主诉胃痛、消化不良、食欲不振已一周。
现病史：患者于一周前出现胃痛不适感，同时出现消化不良表现，包括反酸、嗳气、恶心等症状。
食欲逐渐下降，胃痛加重，不能正常进食。
未发热，未排黑便，无呕吐，没有其他明显不适。
既往史：无妊娠史。
此前无相关疾病史，无手术史。
个人史：日常饮食规律，无过度疲劳，无口苦、口干、腹胀等不适，无明显精神压力。
家族史：无消化系统疾病家族史。
体检结果：一般情况可，T 36.5℃，P 70次/分，R 18次/分，BP120/80mmHg，神志清楚。
腹部软，无压痛，无反跳痛，肝脾未触及。
辅助检查：血常规：WBC 8.0×109/L，Hb 120 g/L，PLT 180×109/L肝功能：ALT 15 U/L，AST 20 U/L，TBIL 15 µmol/L，DBIL 5 µmol/L便常规：未见异常胃镜检查：胃体粘膜微红、中度水肿诊断：中医消化科住院病历初步诊断为：胃炎、消化不良治疗计划：1. 中药治疗：根据患者症状和辅助检查结果，给予中药调理，包括中药口服和中药外敷。
2. 饮食调理：提供清淡易消化食物，避免辛辣刺激性食物。
3. 休息调理：建议患者适当休息，避免剧烈运动和过度劳累。
随访计划：1. 定期检查患者一周后的症状变化和辅助检查结果。
2. 根据患者病情调整治疗方案。
备注：以上治疗方案仅供参考，请在医生指导下进行治疗。
消化不良的病程记录描述
体格检查
实验室检查
未发现患者有其他异常体征，排除其他疾 病的可能性。
血常规、大便常规等检查均正常，排除感 染等其他疾病。
治疗建议与后续管理方案
药物治疗
建议使用抑酸药、促胃肠动力药等进行治疗 ，以缓解症状和促进胃肠功能恢复。
饮食调整
避免刺激性食物和饮料，定时定量饮食，多 吃易消化的食物。
生活方式调整
病例既往史
无胃肠道疾病史 无消化系统手术史
无过敏史
02
诊断过程
初步诊断
01
02
03
04
症状观察
医生会首先观察患者的症状， 包括但不限于恶心、呕吐、腹
部不适、食欲不振等。
病史询问
医生会询问患者的病史，以了 解是否有消化系统疾病或其他
系统疾病。
体征检查
医生会进行体征检查，包括测 量体温、血压、心率等。
记录患者的病情变化 和治疗反应，及时调 整治疗方案。
记录治疗过程中的不 良反应和副作用，以 及采取的应对措施。
治疗结果
记录治疗后的症状改善情况， 如疼痛缓解、食欲改善等。
记录实验室检查结果的变化， 如血常规、肝功能等。
记录治疗结束后患者的自我感 觉和日常生活质量的变化。
04
病程记录
症状出现及变化记录
心、呕吐等症状。
消化不良可能是由于饮食不当、 精神压力、药物副作用等多种原
因引起的。
诊断结论为消化不良，需采取相 应措施进行治疗和管理。
诊断依据及分析
患者症状
病史采集
患者主诉胃部不适、嗳气、恶心、呕吐等 症状，符合消化不良的常见表现。
患者有饮食不当、精神压力大、药物副作 用等病史，这些因素均有可能导致消化不 良。
消化内镜护理记录模板
消化内镜护理记录模板病患信息•病患姓名：•性别：•年龄：•就诊日期：•就诊科室：检查类型•消化内镜检查：•检查目的：护理前准备1.检查解释和同意：–解释检查的原因、目的和过程，获得患者的同意。
–解答患者可能有的疑虑和问题。
2.病历准备：–查询患者的病历资料，了解病情和相关检查结果。
–对患者的病史进行梳理，包括既往病史、过敏史等。
3.准备患者：–患者脱衣、穿好病号服。
–提供舒适的环境和床位，保持室内温度适宜。
–解释食物禁忌和预防措施，如需要空腹检查，通知患者提前禁食。
4.护理设备准备：–确保消化内镜设备的准备和检查的齐全性。
–检查内镜、灯源、监护仪等设备的工作状态，确保无故障。
5.护士自身准备：–洗手、戴好帽子、口罩和手套，准备消毒液和清洁工具。
–准备好护理记录单和相关的文档。
护理过程1.接诊和安抚患者：–根据患者的病情和需求，采用适当的方式和语言与患者交流。
–给予患者情感支持和安抚，减轻患者的紧张和焦虑。
2.患者体征检查：–测量患者的体温、脉搏、呼吸和血压等体征。
–记录体征数据，并观察是否有异常。
3.患者准备：–协助患者更换姿势，确保患者处于舒适和安全的位置。
–准备放置鼻导管或喉罩，保护患者的呼吸道。
4.内镜检查操作：–协助医生进行内镜检查的操作，如引导内镜进入患者体腔。
–尽量减少患者的不适和疼痛，确保检查的顺利进行。
5.观察与记录：–观察患者的症状和体征变化，如恶心、呕吐、出血等情况。
–记录内镜检查的过程和医生的所见所得。
6.术中协助：–提供必要的护理和协助，如准备和传递检查所需的器械和药品。
–在医生指导下，帮助内镜进一步检查和治疗。
7.护理安全：–确保内镜操作安全，注意防止误吸和误咽。
–协助医生在必要时采取紧急救治措施，如气管插管。
8.患者观察和护理：–在检查结束后，观察患者的恢复情况，记录患者的病情变化。
–根据患者的不同情况，给予相应的护理措施，如给予镇痛药物。
9.内镜护理记录：–记录患者的姓名、性别、年龄等基本信息。
急性胃肠炎病历
医 院住 院 病 案内 科 ： 床 住院号：姓 名： 性 别： 女 病案号：年 龄：52岁 婚 况： 已婚职 业：农民 出生地： XX民 族：汉 国 籍： 中国家庭住址或单位： 邮 编：402260入院时间：/8/30 1Am 病史采集时间：/8/30 1Am病史陈述者：患者 可靠程度：可靠 发病季节：处暑后 问 诊：主 诉：腹痛，解黄色稀水样大便30＋分钟。
现病史：患者于入院前30＋分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧，无肩背部疼痛、无转移,无粘液脓血，无畏寒发热、鼻塞、头痛、肢体酸痛、反酸、嗳气，无里急后重、肛门灼热、口渴、烦躁、神昏谵语。
患者未作任何治疗，上述症状无缓解。
患者为得到诊治，故来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科。
自患病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，解黄色稀水样大便6次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约120g/次。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，无职业病史。
头颅五官、呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、神经精神系统回顾无重大病史提供。
过敏史：否认药物、食物、金属等过敏。
其他情况：生于本地，小学文化，农民，未到过疫区，未接触过疫水，不吸烟、饮酒。
无其它不良嗜好。
23岁结婚，育一女一子，爱人及儿女均体健，月经史14岁50302864--岁，家族中无传染病及遗传病史。
体格检查T36.5o c P86次/分R26次/分BP 128/80mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，急性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。
舌淡红，苔厚腻，脉滑。
全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm，对光反射灵敏。
消化内科护理病历
消化内科护理病历病情简介病人，××，64岁，因“反复便血两月余”于2014年3月23日入院。
体查：128/77mmHg。
电子结肠镜检查：诊断：1 溃疡性直肠炎 2 横结肠糜烂待病理；病理回复：粘膜慢性炎，灶性糜烂。
腹部+泌尿系（彩色B超）：诊断：肝左外叶囊肿声像，胆息肉声像，胰腺超声检查未见异常，脾脏超声检查未见异常，双肾超声检查未见异常，双侧输尿管未见扩张，膀胱超声检查未见异常，前列腺增大声像；DR胸部：诊断：双肺纹理增多、模糊。
结合临床。
主动脉硬化。
心脏彩超：诊断：升主动脉、主动脉瓣老年性退行性变声像；粪便OB:黄褐色，软便带血白细胞1+，红细胞++，虫卵阴性，潜血OB+++。
护理评估1、健康史及相关因素：病人64岁，曾行肠镜提示溃疡性直肠炎。
2、身体状况：病人体温、脉搏、呼吸正常，血压偏高，意识清，腹平，全腹无明显包块，中下腹轻度压痛，无反跳痛，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。
四肢肌力、肌张力正常。
双下肢无明显浮肿。
3、辅助检查：电子结肠镜检查：诊断：1 溃疡性直肠炎 2 横结肠糜烂待病理；病理回复：粘膜慢性炎，灶性糜烂。
潜血OB+++。
4、心理状态：病人精神尚可，神志清，稍微焦虑。
健康教育：1、疾病知识指导。
由于病因不明，病情反复，迁延不愈，常给病人带来痛苦，尤其是排便次数增加，给病人的精神和生活带来很多困挠，易产生自卑、忧虑，甚至恐惧心理，应鼓励病人树立信心，以平和心态对待疾病，自觉地配合治疗。
2、用药指导。
嘱病人坚持治疗，不要随便更换药物或停药，教会病人识别药物的不良反应，出现异常情况如疲劳、头痛、发热、手脚发麻、排尿不畅等症状要及时就诊。
3、指导病人合理选择饮食，避免粗纤维多渣及辛辣生冷刺激性饮食，少食或不食牛奶或乳制品，减少肠道刺激。
饮食要规律，少食多餐，不可暴饮暴食，尤其是晚餐不宜过饱。
4、加强病人及病人家属的遵医行为，控制饮食。
5、强调定期复诊，定期复查结肠镜的重要性。
(消化内科)上消化道出血临床护理路径表单
□基本情况□压疮□跌倒
□二级护理□三级护理
□二级护理□三级护理
□二级护理□三级护理
□管道□疼痛
2.基础护理：
2.基础护理：
2.基础护理：
3.身份识别：
□晨间午间、晚间护理
□晨间午间、晚间护理
□晨间,午间,晚间护理
□戴腕带□床头卡
3.
皮试：
3.饮食：
3.饮食：
4.入院宣教：
□阴性□阳性
□普通饮食□治疗饮食
（消化内科）上消化道出血临床护理路径表单
患者：
姓名：
性别：
年龄：
床号：
住院号：
住院第 1 天 年 月日
住院第2~4天 年月日
住院第5~9天 年月日
住院第10天(出院日) 年月日
1. □建立住院病历
1.级别护理：
1.级别护理：
1.级别护理：
2.完成入院评估：
□特级护理□一级护理
□特级护理□一级护理
□特级护理□一级护理
□普通饮食□治疗饮食
□人员□环境□安全
4.饮食：
□试验饮食□禁食□饮食□治疗饮食
4.专科观察与护理：
4.出院指导：
5.级别护理：
□试验饮食□禁食□禁饮
4.1□生命体征监测
□用药指导
□特级护理□一级护理
5.辅助检查：
4.2观察：
□康复训练及注意事项宣教
□二级护理□三级护理
6.2观察：
4.5□胃肠减压,观察引流量及
□血标本□痰标本
□呕血□黑便□发热
性状
□大小便标本□其他：
□失血性周围循环衰竭
4.6□心电监护
9.辅助检查：
□氮质血症
下消化道出血病历
下消化道出血病历摘要：一、下消化道出血概述1.下消化道出血的定义2.常见病因二、病历摘要1.患者基本信息2.症状描述3.检查结果4.诊断与治疗三、下消化道出血的诊断与鉴别诊断1.诊断方法2.鉴别诊断四、下消化道出血的治疗方法1.内科治疗2.外科治疗五、预防与护理1.预防措施2.护理建议正文：一、下消化道出血概述下消化道出血是指发生在肠道从空肠到直肠这一段区域的出血。
常见病因包括痔疮、肛裂、肠道炎症、肿瘤等。
下消化道出血的症状主要包括便血、黑便、贫血等。
二、病历摘要本病例患者为一名45岁的男性，主诉为便血、黑便伴乏力、头晕。
患者有长期便秘史，近期症状加重。
体检结果显示贫血貌，血压偏低。
辅助检查结果显示大便潜血阳性，血红蛋白降低。
根据病历资料，诊断为下消化道出血。
针对患者的病情，采用了内科保守治疗，包括应用抗生素、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）等药物，改善便秘症状，同时补充血容量，纠正贫血。
经过治疗，患者的症状得到明显改善，大便潜血转阴，血红蛋白逐渐回升。
三、下消化道出血的诊断与鉴别诊断诊断下消化道出血需要结合患者的病史、临床表现和辅助检查结果。
在诊断过程中，需要与其他引起便血的疾病进行鉴别，如痔疮、肛裂、肠道炎症等。
四、下消化道出血的治疗方法针对下消化道出血，治疗方法主要包括内科治疗和外科治疗。
内科治疗包括应用抗生素、ACEI等药物，改善便秘症状，补充血容量，纠正贫血等。
外科治疗主要针对出血病因无法控制的病例，如肠道肿瘤、严重的痔疮等。
五、预防与护理预防下消化道出血的关键是积极治疗相关疾病，如痔疮、肛裂等。
在治疗过程中，要注意饮食调理，保持大便通畅，避免剧烈运动。
对于已确诊的患者，要密切观察病情变化，及时调整治疗方案。
消化科护理病历
1病例介绍患者，女，53岁，因发热、咳嗽、咳痰2周，门诊以肺感染收住内二科，入院前应用克林霉素十天，入院时查T36.2℃、P60次／分、R20次／分、BP120/80mmHg。
予抗感染、止咳化痰、营养心肌、能量合剂等对症支持治疗。
2月16日患者出现腹痛腹泻（每日十余次），发热（T38.9℃）等症状。
经会诊转消化内科治疗。
大便涂片镜检出真菌孢子（+），大便培养示克柔念珠菌，对氟康唑敏感。
考虑肠二重感染，肺二重感染，立即调整治疗方案：停用抗生素，予抗霉菌药物、肠微生态制剂、静脉营养药物等对症支持治疗。
患者于2月25日腹泻次数开始逐渐减少，于2月28日体温恢复正常，咳嗽症状消失。
于3月7日大便次数、性状恢复正常。
至3月11日患者T36.8℃、P62次／分、R20次／分、BP110/75mmHg，大便每日1次，为黄色成形软便。
停用氟康唑，应用整肠生。
办理出院手续。
2护理2.1仔细询问过敏史本例患者对头孢类、青霉素类及其他类（如安乃静、白蛋白等）都曾发生过过敏反应。
经仔细询问得知，过敏史如下：1982年在做青霉素皮试期间，1985年在做链霉素皮试期间分别出现过敏症状（胸闷、闭气等）；1991年静滴白蛋白5分钟后全身出现皮疹、丘疹，继之颜面、喉头水肿；1997年静滴头孢噻肟钠（皮试阴性）5分钟后出现胸闷、闭气；2000年静滴头孢曲松钠（皮试阴性），1个小时后出现胸闷、闭气，口唇，颜面紫钳；2001年在护士配药室洗手期间（本患者为医院工作人员）发生晕倒，每次都积极抢救，转危为安。
2.2密切观察病情变化除密切观察生命体征外，要特别重视观察用药期间的反应。
任何不良反应都应引起高度重视。
不宜快速输液，输液途中，每更换一组药液都应严密观察。
服用口服药之前，一定要仔细阅读说明书，服药期间应密切观察药物不良反应。
2.3护理措施鉴于患者特殊体质，入住我科期间，通知所有护士采取了以下措施：2.3.1规范操作严格执行三查七对，检查药品、注射器、输液管的质量、效期，任何操作前（如配药、打针、换药等）都必须正规洗手。
消化科护理会诊记录单模板范文
消化科护理会诊记录单模板范文英文回答：Digestive Department Nursing Consultation Record Template.Patient Information:Name: [Patient Name]Gender: [Patient Gender]Age: [Patient Age]Medical Record Number: [Patient MRN]Date of Consultation: [Consultation Date]Chief Complaint: [Patient Chief Complaint]Medical History:[Patient Medical History 1][Patient Medical History 2][Patient Medical History 3]Current Medications:[Patient Current Medication 1][Patient Current Medication 2][Patient Current Medication 3]Physical Examination:General appearance: [Observations]Vital signs: [Blood pressure, heart rate, respiratory rate]Abdominal examination: [Findings] Investigations:[Investigation 1]: [Results][Investigation 2]: [Results][Investigation 3]: [Results]Diagnosis:[Diagnosis 1][Diagnosis 2][Diagnosis 3]Treatment Plan:[Treatment Plan 1][Treatment Plan 2] [Treatment Plan 3] Nursing Care:[Nursing Care 1] [Nursing Care 2] [Nursing Care 3] Follow-up Plan:[Follow-up Plan 1] [Follow-up Plan 2] [Follow-up Plan 3] Patient Education:[Patient Education 1][Patient Education 2][Patient Education 3]英文回答：Digestive Department Nursing Consultation Record Template.病人信息：姓名，[病人姓名]性别，[病人性别]年龄，[病人年龄]病历号，[病人病历号]会诊日期，[会诊日期]主诉，[病人主诉]病史：[病人病史1][病人病史2][病人病史3]当前用药：[病人当前用药1][病人当前用药2][病人当前用药3]体格检查：总体外观，[观察结果]生命体征，[血压、心率、呼吸率]腹部检查，[检查结果]检查结果：[检查1]，[结果][检查2]，[结果][检查3]，[结果]诊断：[诊断1][诊断2][诊断3][治疗计划1] [治疗计划2] [治疗计划3] 护理措施：[护理措施1] [护理措施2] [护理措施3] 随访计划：[随访计划1] [随访计划2]病人教育：[病人教育1] [病人教育2] [病人教育3]。
完整病历模板
完整病历模板.姓名：XXX性别：女年龄：50岁籍贯：江西吉安民族：汉族婚姻：已婚职业：农民住址：吉安市青原区河东乡入院日期：2011年5月4日，11:50记录日期：2011年5月4日，14:00病史陈述者：患者本人及家属主诉：解黑便伴呕吐咖啡色液体3天。
现病史：患者因劳累后出现解黑色软便，无粘液脓血，每日1次，每次约50-150g左右，前天患者出现呕吐咖啡色胃内容物2次，每次量在100g左右，遂于昨日在我院门诊就诊，查大便OB++，血常规：HGB66g/L,RBC2.6×1012/L，拟诊“上消化道出血”收入我科，今日上午又解黑便1次，感头昏、乏力明显，遂来我科住院治疗。
近期内患者精神、食欲、睡眠偏差，小便正常，体重下降几斤。
既往史：否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史；否认“乙肝、结核”等传染病史；预防接种史不详；否认外伤史；无手术史；无输血史，无药物、食物过敏史。
系统回顾:呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。
循环系统无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤XXX。
泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。
造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。
内分泌系统及代谢无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。
神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
肌肉骨骼系统无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。
个人史：出生于原籍，无血吸虫疫水接触史；未到过传染病疫区；无烟酒等不良嗜好，生活环境一般，无毒物及放射性物质接触史，无性病及冶游史。
婚育史：月经史1448，经量中等，无痛经，无月经及白带异常史，50岁绝经，已婚，夫妻关系和谐，爱人及子女身体健康。
家族史：无家族遗传性疾病史。
体格检查：无特殊发现。
XXX，女，50岁，消化科43床，住院号Dxxxxxxx，体温36.2℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压100/70mmHg。
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护理病历
科室：消化科病房：21 床号：1 病历号：4516454
一、一般资料
姓名：高林强性别：男年龄：21 职业：职员
民族：汉籍贯：浙江婚否：未婚宗教信仰：无
工作单位：维展电器有限公司永久住址：昌平县沙河工业区公司宿舍
可靠程度：可靠病史陈述者：患者本人电话：
入院时间：2008.12.27 病史采集日期:2008.12.27
主管医生：黄晓彦主管护士：王豫实习护士：刘芳芳
医疗诊断：十二指肠溃疡
二、健康史
（一）入院原因：间断昏厥，黑便两天
现病史：患者2天前无明显诱因出现腹部不适，恶心、呕吐胃内容物一次，无咖啡样物式鲜血。
无明显腹痛、腹胀，无反酸、烧心，随后出现晕厥，摔倒后，面部外伤伴大便失禁，共排出黑色成形便约200克。
无抽搐、口吐白沫，2-3分钟后意识恢复，但仍觉头晕、出汗乏力，无胸痛、呼吸困难，无头痛、无遗留肢体活动障碍或感
觉异常。
此后再次呕吐胃内容物2次，排黑色稀便1次，约100毫升，立即至我院急诊就诊，查便潜血陽性，诊为“消化道出血”，予禁食、抑酸、补液治疗，1天前行急诊胃镜提示“十二指肠球溃疡A2期”，予镜下注射治疗。
现患者偶有头晕，乏力，未再呕吐，排黑便，为进一步诊治入院。
起病以来，患者睡眠精神可，大便如上所述，小便如常，体重无明显变化。
(二)
(二)既往史：5年前诊为“乙肝、脂肪肝”未进一步诊治。
3年前，发现血压升高，最高140/90mmHg.未治疗。
否认糖尿病、心脏病、高脂血症史；否认结核史；否认手术史或输血史；否认是无药物过敏史。
三、体格检查
T 37℃ P 90次/分 R 16次/分 BP 140/80mmHg
一般状态：发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜略苍白、无水肿、肝掌、
蜘蛛痣
浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及
头部：头颅无畸形，右侧颜面部外伤已治愈
眼：眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜略苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，双侧视野无缺损
耳：耳廓无畸形，乳突无压痛，外耳道无异常分泌物
鼻：鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛
嘴：口唇红润无紫绀，咽无红肿，双扁桃体不大，伸舌居中无震颤
颈部：颈软无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺未触及肿大
胸部：胸廓无畸形，双侧呼吸运动均匀一致。
双肺叩清音，双肺呼吸音清，未及干、湿啰音。
心前区无异常隆起，触诊心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内1.0cm，未及抬举感及震颤。
叩诊心界不大，心音有力，律齐，A2《P2，听诊区未闻及病理性浊音，无心包摩擦音
腹部：腹平，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹软右上腹轻压痛，无肌紧张反跳痛，未扪及包快，Murphy征隂性，肠鸣音3次/分
脊柱四肢：无畸形、双下肢水肿，无关节红肿、活动障碍，无静脉曲张，溃疡或斑痕
肛门、直肠、外生殖器未查
四、系统回顾
1 五官器：无经常红眼、眼痛；无长期鼻塞、脓涕；无听力障碍，无慢性咽痛史。
2 呼吸系统：无咳嗽、咳痰;无咯血、胸痛；无胸闷、气喘；无憋气；
无发热、盗汗；否认
结核病史
3 循环系统：无心悸、气短；无紫绀；无心前区痛；无下肢水肿；
高血压见现病史；否认
心脏病史
4 消化系统：详见现病史
5 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及尿路不畅；无血尿、浓尿、
乳糜尿；无夜尿增多
6 血液系统：本次病程中出现皮肤苍白、乏力；详见现病史；无皮
下淤血、瘀斑、紫癜或
出血点；无鼻、齿龈出血等出血倾向
7内分泌及代谢：无发育畸形、巨人或矮小；无性功能改变，第二性改变或性格改变；无
营养障碍；无多饮多食；无皮肤色素沉着或毛发分布异常
8运动骨髓系统：无关节红、肿、热、痛或活动障碍；无关节畸形、脊柱畸形或运动障碍
9神经系统：此次病程中出现晕厥、头痛，详见现病史；无头痛、眩晕或共济失调；无肢
体痉挛或抽搐；无肌肉萎缩或瘫痪
10免疫系统：无发热、皮疹；无关节痛、畏光；无口干、眼干；无肌无力；无粘膜多发溃
疡
11 个人史：原籍生长，现居北京，否认疫水接触史；否认放射线或
毒物接触史；否认特殊用药史；否认烟酒不良嗜好。
12 婚育史:未婚未育
13 家族史：否认家族遗传性疾病病史或类似疾病史。
14 心理社会评估：
（1）、精神状况：精神好，语言流利，能正常沟通，定向力、记忆力、视听嗅味正常
（2）、应激能力：患者平时遇事多能独自处理，比较乐观，一旦遇
到困难多与家人一起解决
（3）、人格类型：独立、乐观、外向、热情
五、辅助检查
2008.12.25 血常规WBC:4.2×109/L N 64.3% HgB 137g/l PLT 278×109/L
2008.12.25 便常规：黑色软便 OB陽性
2008.12.25 生化：ALT＞4U/L BUN 12.2 mmol/L GLU 11.0 mmol/L
K 4.83 mmol/L NA 149.9 mmol/L
2008.12.25 ECG示窦性心率，HR97次/分，电轴右偏
2008.12.25 腹部B超；脂肪肝餐后胆囊未见明显异常
2008.12.26 胃镜示十二指肠球溃疡A2期，注射治疗，慢性浅表性
胃炎
六、治疗及护理
七、护理计划
八护理记录
2008.12.27 1：30pm
病人未诉不适，腹部查体无异常。
1:00pm 通知黄晓彦大夫看病人，遵医嘱给予抑酸、补液、保护胃黏膜治疗。
2008.12.30 10am
患者无不适，无黑便。
查体：神清，BP 135/84 mmHg.腹软无压痛，宋志强主治医师指示病情稳定，可开始进流食，并逐步减少输液量。
2009.1.2 1pm
病人未诉不适，腹部查体无异常。
9am遵陈虞大夫医嘱今日出院。
10am为病人做出院指导。
12N送病人出院。
九、出院指导
1、生活规律，劳逸结合，保持充足休息睡眠，避免过度劳累和精神紧张；
2、进餐要定时，防止饥饱过度，宜吃软食、清淡、高营养、易消化食物，如蛋糕、豆腐、猪肝等；避免辛辣生冷、过咸食物及浓茶、咖啡等刺激性食物，戒除烟酒等不良习惯；进食宜细嚼慢咽；
3、忌用或慎用对胃黏膜有刺激性的药物，如阿司匹林、消炎痛、强的松等，如果必须服用宜饭后服用，饭前服用保护胃黏膜药，如惠加强、吉胃乐等；
4、季节变化时，如秋冬季、冬春季，及时增减衣服，避免受凉，积极治疗上呼吸道感染；
5、遵医嘱按时服药及门诊复查，如出现头晕、黑便等情况随时就诊。
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