急诊留观记录

北京市朝阳区

急诊留院观察病案

双桥医院

姓名：性别：年龄：岁职业：民族：婚姻：

身份证号码：联系电话：

单位或住址：留观开始时间：年月日时留观原因：记录时间：年月日时主诉：

现病史：

既往史：

药物过敏史：

体格检查

T℃ P 次/分R次/分BP / mmHg

面容与表情：意识：瞳孔：体位：

阳性体征和必要的阴性体征：

辅助检查结果：

初步诊断：

治疗计划：

医师签字：

转归：1好转离院 2自动离院 3住院 4转院 5死亡 6其它：

转归时间：年月日时医师签字：科别：□急内□急外第 1 页病案号：北京市朝阳区

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双桥医院

病人姓名：第 2 页病案号：