流行病学第八版詹思延第二十五章 结核病

第二节 流行特征
（一）全球流行概况
1. 2015年，全球有新发结核病人1040万，结核病发病率约为142/10万。 2. 自2000年以来，结核病发病绝对数呈现缓慢下降趋势（平均每年下降 1.5%），累计下降18%。 3. 与20世纪90年代相比，结核病死亡率下降了50%。
第二节 流行特征
（一）全球流行概况
4.2%
8.4%
13.8%
11.4%
12.0%
253.0 11.6 4.6%
297.7 26.6 8.9%
350.9 50.0 14.2%
130.0 40.0 30.7%
94.0 39.0 25.0%
第二节 流行特征
（一）全球流行概况
耐药结核病
1. 全球在2015新发生48万MDR-TB患者，或58万MDR/RR-TB患者。 2. 87%分布在30个MDR/RR-TB高负担国家，其中15个为欧洲国家。
（二）预防措施 针对易感人群的措施
1. 加强宣传教育，提高民众自我保护意识 2. 预防接种
(1) 卡介苗的接种对象为新生儿和婴儿，应尽早（一般为出生后24小时内）对新生儿 进行接种，最迟在1岁以内。 (2) 迄今为止，卡介苗是被最广泛应用同时又是最具争议性的疫苗。大样本非随机化
研究提示卡介苗仅能够保护婴幼儿免于结核病的严重类型（如粟粒性肺结核和结核性
五十多万人死于结核病。2015年，在全球30个结核病高负担国家中，中国位居年结
核病新发患者数的第三位。大部分健康人在感染了结核杆菌后呈潜隐感染，少数感 染者发病，发生活动性肺结核等。机体在免疫低下时（如HIV感染、糖尿病和营养不 良等）容易发生结核病病变。结核病治疗采用数种药物复合化疗，疗程至少6～8个 月。许多结核病高负担国家已经实施了现代结核病控制策略。经过将近30年的努力， 全球结核病发病率上升趋势已经出现逆转，当前结核病控制面临的重要挑战之一是 耐药结核病流行。
（2）发现的方法——痰涂片镜检；痰培养；X线检查
2.治疗 （1）结核病督导化疗的形成和发展 （2）短程督导化疗的实施方法 （3）药物预防性治疗
第三节 预防策略与措施
（二）预防措施
针对传播途径的措施
1. 加强结核病防治知识宣传教育
2. 加强室内通风
3. 紫外线照射 4. 紧贴口鼻的滤菌口罩
第三节 预防策略与措施
2. 耐多药结核病（multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）是指结核病 人感染的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼、利福平耐药。 3. 广泛耐药结核病（extensively drug-resistant TB，XDR-TB）指病人感染的 结核分枝杆菌除了对异烟肼和利福平耐药（即MDR-TB）外，还对任何氟喹诺酮 类药物以及三种二线注射药物（硫酸卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中的至少 一种具耐药性。
1. 继续高质量的DOTS扩展和加强
2. 应对TB/HIV, MDR-TB和其他挑战 3. 贡献于卫生体系的改革 4. 吸纳所有的卫生服务提供者参与结核病控制 5. 发挥社区和病人作用 6. 促进科学研究承诺
第三节 预防策略与措施
（一）结核病控制策略
终止结核病策略(The END TB Strategy)（三大支柱）-2014年提出
痰标本镜检下结核菌形态
第一节 概述
（二）结核病的诊治与管理
1. 肺结核病的诊断
（1）痰涂片 （2）胸片
（3）症状和体征
2.结核病化疗的原则
（1）早期 （2）联合 （3）适量 （4）规律 （5）全程用药
结核病的诊断示例
第一节 概述
（三）耐药结核病
1. 耐药结核病概念 是指结核病人感染的结核分枝杆菌对抗结核药物产生耐药性。
最高；女性患病率变化趋势与男性相似。
第二节 流行特征
（二）中国流行概况
第二节 流行特征
（三）流行过程
1. 传染源 痰涂片阳性的肺结核病人 2. 传播途径 空气传播
3. 易感人群 普遍易感
第二节 流行特征
（四）影响流行过程的因素
1. 自然因素 季节、环境、居室通风 2. 社会因素 生活水平、居住条件、人口流动、卫生服务等
流行病学
第二十五章 结核病（Tuberculosis）
徐 飚 复旦大学
王伟炳
复旦大学
目录
01 第一节：概述 第二节：流行特征 第三节：预防策略与措施
02
03
重点难点
※ 结核病的流行概况 ※ 结核病的控制策略和措施
第一节 概述
第一节 概述
（一）感染和发病——结核杆菌
1. 属分枝杆菌 2. 直或微弯曲的细长杆菌，具抗酸性 3. 需氧菌，生长缓慢，容易发生变异 4. 侵入门户主要是呼吸道，血行或淋巴播散 5. 多导致潜隐感染 (latent infection)
第二节 流行特征
2015年30个MDR/RR-TB高负担国家和全球估计的MDR/RR-TB负担-2
国家 尼日利亚 巴基斯坦 巴布亚新几内亚 秘鲁 菲律宾 摩尔多瓦 俄罗斯 索马里 南非 新病人中MDR/RR-TB（%） 4.3 4.2 3.4 5.9 2.6 32 22 8.7 3.5 有既往治疗史病人中MDR/RR-TB（%） 25 16 26 21 29 69 53 47 7.1 2015年估计的MDR/RR-TB例数（千） 29 26 1.9 3.2 17 3.9 60 3.1 20
巴西
柬埔寨 中非共和国 中国 刚果 朝鲜 民主刚果 埃塞俄比亚 印度 印度尼西亚 肯尼亚 莱索托王国 利比里亚
208,000
15,600 4,900 1,380,000 4,620 25,200 77,300 99,400 1,310,000 258,000 46,100 2,140 4,500
84
患病 结核病人数（万） HIV阳性者中的结核病人数（万） 753.7 31.5 876.8 73.8 1022.2 141.0 1400.0 160.0 1300.0 110.0
全球结核病与HIV并发情况
类别 1990 1995 2000 2009 2014
HIV合并结核病占总结核病人数百分比
死亡 结核病死亡人数（万） HIV阳性者中结核病人死亡数（万） HIV合并结核病死亡占总结核病人数百 分比
1. 整合以患者为中心的关怀和预防措施 2. 大胆的政策和支持系统 3. 加强的研究和创新 策略的目标： 与2015年相比，2035年结核病死亡率下降95%、发病率下降90%，并且不再由 于结核病而造成家庭灾难性支出。
第三节 预防策略与措施
（二）预防措施 针对传染源的措施
1.病例发现 （1）发现的途径——建立因症就诊渠道
第一节 概述
（三）耐药结核病
4. 耐药结核病的分类 原发性耐药和获得性耐药两类。
5. 耐药结核病监测中，常使用下列方法判断 （1）发生于新病例的耐药——原发性耐药 （2）发生于有既往治疗史病例的耐药——获得性耐药
6. 耐药结核病发生的机制和原因
（1）自发突变 （2）治疗管理过程
（3）病人自身因素
第二节 流行特征
59 19 918 18 141 250 191 2840 1020 107 17 14
7.7
9.0 4.9 37.6 4.7 15.0 67.0 28.9 517.0 126.0 16.2 6.0 4.0
第二节 流行特征 2015年30个高负担国家和全球估计的结核病负担-2
国家 莫桑比克 缅甸 人口数（千） 28,000 53,900 发病数（千） 154 197 死亡数（千） 55.0 31.8
国家 安哥拉 阿塞拜疆 孟加拉 白俄罗斯 中国 朝鲜 民主刚果 埃塞俄比亚 印度 印度尼西亚 哈萨克斯坦 肯尼亚 吉尔吉斯坦 莫桑比克 缅甸 新病人中MDR/RR-TB（%） 2.8 13 1.6 37 6.6 2.2 3.2 2.7 2.5 2.8 25 1.3 32 3.7 5.1 有既往治疗史病人中MDR/RR-TB （%） 2015年估计的MDR/RR-TB例数（千） 21 29 29 69 30 16 14 14 16 16 43 9.4 56 20 27 4.1 2.5 9.7 3.5 70 6.0 10 6.2 130 32 8.8 2.0 5.0 7.3 14
纳米比亚
尼日利亚 巴基斯坦 巴布亚新几内亚 菲律宾 俄罗斯 索马里 南非 泰国 坦桑尼亚 越南 赞比亚 津巴布韦
2,460
182,000 189,000 7,620 101,000 143,000 6,450 54,500 68,000 53,500 93,400 16,200 15,600
12
586 510 33 324 115 20 454 117 164 128 63 38
第三节 预防策略与措施
第三节 预防策略与措施
（一）结核病控制策略
DOTS的基本要素（5个方面）
1. 政治承诺 2. 以痰涂片检查为发现肺结核病人的主要手段 3. 推行医护人员面视下的短程督导化疗 4. 定期不间断地提供抗结核药物 5. 监测系统
第三节 预防策略与措施
（一）结核病控制策略 遏制结核病策略（6部分）-2006年提出
脑膜炎），但不能预防结核菌感染，也不能预防成人继发性结核。 (3) 我国由于结核感染率高，BCG可以降低儿童中严重类型肺结核的发生率，因此， BCG接种仍是我国结核病控制措施之一。
小结
结核病是当前全球重要的公共卫生问题。1993年，世界卫生组织宣布全球处于 结核病紧急状态。尽管有效的结核病化疗问世已有半个世纪，但目前每年仍有一百
4.在发达国家中，大部分感染人口是老年人，但发展中国家的感染人 口以青壮年为多。 5.在2015年报告的结核病患者中，15岁下儿童占6.3%。
6.结核病发病的男女性别比约为1.7 : 1。
7.在HIV高感染地区，育龄妇女结核病病例构成比高于HIV低感染区， 且病例的平均年龄低于HIV低感染区。
第二节 流行特征
3. MDR/RR-TB病例负担最重的3个国家依次为印度、中国和俄罗斯。
4. 新发结核病人中，MDR/RR-TB平均约占3.9%，在有既往抗结核治疗史的病人中， 这一比例达14%。
5. 到2015年，全球有105个国家和地区报告至少发现了一例XDR-TB病例。
第二节 流行特征
2015年30个MDR/RR-TB高负担国家和全球估计的MDR/RR-TB负担-1
第二节 流行特征
（二）中国流行概况
4.农村的结核病患病率两倍于城市。
5.西部最高，中部地区高低交错过渡，东部最低。 6.乡村的患病率高于城镇，与2000年相比，2010年城镇人
口活动性肺结核患病率略有下降，乡村患病率有所升高。
7.各年龄组患病率均为男性高于女性，男女性别比约为2 : 1。 8.男性在40岁以后患病率持续上升，以75～79岁年龄组为
（一）全球流行概况
8. 结核病病例负担最大的国家则在亚洲的印度、印度尼西亚和中国。 9. 全球30个结核病高负担国家多为低、中收入国家，2015年，大约 87%的结核病新发病例发生在这30个国家。
第二节 流行特征 2015年30个高负担国家和全球估计的结核病负担-1
国家 安哥拉 孟加拉 人口数（千） 25,000 161,000 发病数（千） 93 362 死亡数（千） 18.2 73.2
塔吉克斯坦
泰国 乌克兰 乌兹别克斯坦 越南
14
2.2 25 24 4.1
77
24 58 63 25
1.9
4.5 22 10 7.3
津巴布韦
高负担国家小计 全球
3.2
4.3 3.9
14
22 21
源自文库1.8
520 580
第二节 流行特征
（二）中国流行概况
1. 2015年我国新发结核病人92万，估计 发病率67/10万。 2. 因结核病死亡人数（HIV阳性者除外） 约为3.5万，死亡率（HIV阳性者除外） 为2.6/10万。 3. 结核病死亡位居传染病死亡第二位。
1.7
237.0 45.6 3.8 14.4 16.5 4.1 98.0 13.8 55.0 17.1 17.0 8.0
第二节 流行特征
（一）全球流行概况 结核病合并HIV感染
1. 2015年960万新发病人中，大约有16% 为HIV感染者 2. HIV合并结核病的病人中将近有三分之一 会死于结核病