班级学生心理状态周报表

2014—2015学年上学期第 周班级学生心理状态报告表

填表说明：

1.“学生姓名、性别、联系方式”栏为班级中心理有困扰学生的基本信息；

2.“问题”和“具体表现”栏心理委员可参照以下指标帮助填写，作出判断，不在以下范围内的情况，“问题”一栏填写“例外”；

问题

具体表现参考

人际关系 受人歧视，被人误会，与人发生纠纷，当众丢面子，多疑，经常独自一人上下课，寝室关系不和等 学习 考试失败，没有得到预期奖励，想学好但是感觉学习很累、很难等 对专业不满，无人生目标，觉得生活没意思，空闲时间浪费者等 恋爱与性 单恋、失恋、同性恋、性困惑等

惩罚与丧失

家庭出现重大变故，丧失亲人，突然自己或亲友病重等

人格偏差

脾气怪异，偏执，依赖性过强，极端自我为中心，回避集体活动等

系部 班级

心理委员 辅导员

（班主任）

学生姓名 性 别 联系方式

问题

具体表现

当事人的心理

支持源及联系

方式

处理情况（辅导员填写） 解决结果

解决途径

系（部） 查看情况

系（部）分管学生工作领导签字：

神经衰弱持久的精神紧张，思维减退，记忆困难，入睡困难，多梦，易醒，醒后不解乏，学习和工作效率明显降低等。（但要排除其他躯体与脑器质性疾病）

焦虑一向情绪不良，反复呈现不祥预感，似乎大难将临，祸在眉睫，但又不明何原因

抑郁不愿说话，持久的情绪低落（心境恶劣、压抑、沮丧忧伤或苦闷、想哭、常把原因归咎于他人或周围环境、感到做人没意思，活得没价值），嗜睡或早醒等

强迫反复出现某些毫无实际意义，不合情理的观念，情绪意向或行为，虽力图克制但又无力摆脱，例如强迫性洗手或强迫性关门或强迫思想等

恐惧对某些特殊处境、物体或与人交往时产生不合情理的强烈的紧张、不安、恐惧。如怕到密闭或拥挤的难以轻易脱身的场所，怕与人交往，对被人注意尤为敏感，常拒绝出席各种聚会等

3.“当事人的心理支持源”指为该问题学生提供重要帮助和情感支持的家庭、朋友、同学或老师等；

4.“处理情况”栏由辅导员或班主任填写，填写方法如下：

解决结果解决途径

已解决填写已采取的措施，达到的效果

未解决填写已采取的措施，未解决的原因，需要获得的帮助

解决中填写已采取的措施，预期效果

5.“系部查看情况”一栏为本系（部）资料汇总后填写，若系部分管学生工作领导查看完毕，则签署“已查阅”并签字。